王清任研究：清代中医心身医学与瘀血学说

五、中医心身医学与王清任瘀血学说

中医心身医学是挖掘继承中医学心身整体概念，吸收国外现代心身医学的技术手段，对心身疾病进行心身两方面诊断、治疗、预防的一门中医学临床学科。随着世界经济的发展，社会的进步和科学的日新月异，人类疾病谱和死亡谱已发生了根本的变化，由过去的传染病和营养不良为主，已转化为由心理社会生活行为等因素引起的心身疾病为主。因此医学模式也由生物医学模式转为生物—心理—社会医学模式，研究心身疾病之心身医学也有了长足的进步，中医学治疗心身疾病有其得天独厚之优势，受到了国际心身医学界之重视。有人曾指出“世界心身医学要向中医学寻找智慧”。中医心身医学在这种形势下脱颖而出，并取得了丰硕之成果。中医心身医学目前研究对象主要是心身疾病的中医诊断、治疗、预防。心身疾病目前分为15个系统，有100多种疾病。中医心身医学的理论基础，源于《内经》的“形神合一”论，“天人合一”论，“脏腑相关论”和“阴阳五行学说”。如《内经》云：“主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞不通形乃大伤。”“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”精辟地阐述了心理变化对生理的影响，是中医之心理病理学。《内经》又云：“人之有生也，有阴有阳，有短有长，有柔有刚。”因此中医的心理、生理学又具有阴阳刚柔相对统一的观点。

关于病因的认识，《内经》的正（内因），邪（外因）学说与现代心身医学认识一致，内因包括了先天禀赋、气质、体质。外因有七情、六淫和饮食劳逸等。包括心理、社会、生物、生活方式行为等诸多应激因素。调查内因可以找出心理素质和生理素质之薄弱环节，即正气不足之表现。调查外因可以找出心理、社会、生物、行为等诸多致病因素，即邪气实之表现。中医心身疾病的病机研究，认为发病后首先伤肝，波及心、脾、肺脏及肾。初期多肝脾同病、肝心同病、肝肺同病，后期多肝肾阴虚或肝脾肾阳虚，末期阴竭、阳亡，阴阳离决而终。病性为刚柔不能相济而致疏泄失职，气滞则血瘀，痰阻湿困，或气逆化火，火热灼阴，升降失司，日久由实转虚，脾虚肝郁或肾虚肝旺，极少纯虚证。

心身疾病，经过及时合理的治疗多有较好的疗效，但容易因情志因素复发，少数患者因治疗不当，可由实转虚，最后阴亡或阳亡而终。另少数患者可因剧烈的情志刺激，气血暴逆或气血暴脱精失神亡。

关于中医心身疾病的诊断研究，应继承传统之四诊，辨证和辨病相结合，再吸收现代心身医学的心理诊断和躯体诊断两方面内容，躯体诊断与一般西医诊断相同。心理诊断包括：①心理面接（面谈）；②心理问卷；③心理生理的检查，心理—神经—内分泌—免疫学检查，心理负荷实验检查等，这样的研究可以促进中医现代化的进程。

中医心身疾病的治疗，历来强调“先治其心，而后医其身”。中医心身治疗方法归纳起来有9种：即中医心理治疗，中医行为矫正治疗，中医心理药物治疗，辨证治疗，食物疗法，针灸治疗，推拿疗法，道家松静疗法和药枕浴足疗法。

心身疾病首先伤肝，根据人的气质的阳刚和阴柔的属性不同，导致肝之疏泄不及和太过。素体阳刚，七情过极，则出现疏泄太过的阳亢阴虚之肝旺证候，为刚证。素体阴柔，七情过极，出现疏泄不及，肝郁气滞，血瘀湿困之肝郁证候，为柔证。临床发现心身疾病的病机主要为肝疏泄太过与不及引起的机体刚柔不能相济，表现为气血阴阳失调。病机演化为“情志刺激，首先伤肝，刚者及心，柔及脾肺，终必及肾”。治疗应柔以制刚，刚以制柔，采用刚柔辨证论治疗法，具体为肝疏泄太过而致刚证者，用柔肝法，抑制其疏泄；肝疏泄不及而致柔证者，用刚法以疏肝，增强其疏泄，即《内经》所云：“用辛补之，用酸泻之。”

根据《素问·阴阳应象大论》：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”王清任提出“治病要诀在明白气血”，治疗的目的在于使“气通血活”的观点。

（一）对心身疾病刚症的治疗

实证：心身疾病刚证中的实证由于肝气上逆，化火进而生痰成瘀，王清任方剂中有解毒活血汤，癫狂梦醒汤，舌下瘀血汤，膈下逐瘀汤，加味止痛没药散，通经活血汤。

解毒活血汤：桃、红、归、地等活血化瘀；柴胡，连翘清热解毒；枳壳下气宽胸，对皮肤科如痤疮、黄褐斑、银屑病有心身表现者有良效。

癫狂梦醒汤：桃仁、赤芍同大队之降气药苏子、大腹皮、青皮、柴胡及降气利湿药配伍，降气活血，化瘀平逆，对癫狂有良效。

膈下逐瘀汤：方中以大量活血药桃仁、红花、川芎、赤芍、灵脂、丹皮、当归，配合少量的行气药枳壳、香附、乌药，化瘀理气止痛，对慢性肝炎、慢性胰腺炎有心身表现有良效。(www.xing528.com)

加味止痛没药散：方中以没药、血竭、活血、大黄、朴硝通下泄热，配石决明平肝明目，用于肝火上逆、面赤目赤的眼科病，如眼底出血有心身表现者有良效。

虚证：刚证中虚证是实证日久热邪伤阴，导致阴虚内热而血瘀，王清任创制了治疗阴虚内热血瘀之会厌逐瘀汤，方中桃仁、红花活血化瘀，元参、生地、当归养阴生津清热。柴胡、枳壳、桔梗理气。用于阴虚血瘀咽窍不利的饮水即呛症。本方可用于心身疾病中的食道神经过敏证、慢性咽炎（梅核气）、慢性喉炎等。

（二）关于心身疾病柔证的治疗

实证：心身疾病中的柔证中的实证由于肝气疏泄不及而郁结导致肝郁气滞、血瘀痰阻，湿困寒凝的证候，王清任创制的方剂有：血府逐瘀汤、通窍活血汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤。

血府逐瘀汤：方中四逆散疏肝理气，桃仁四物汤活血化瘀，治疗20多种血瘀证。现用于冠心病心律失常、心脏神经官能证有心身表现者，效果良好。

通窍活血汤：方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；麝香、老葱、生姜升窍通阳，黄酒为引利血脉以行药势，以通窍见长，对于耳聋、耳鸣，过敏性鼻炎有心身表现者有效。

少腹逐瘀汤：方中蒲黄、灵脂、当归、川芎活血化瘀，元胡、没药、赤芍活血止痛。炮姜、小茴香、官桂，辛温散寒。总之全方活血化瘀，温经止痛，对于痛经、经闭、子宫肌瘤不孕有心身表现者有良好效果。

身痛逐瘀汤：方中羌活、秦艽、牛膝、地龙祛风胜湿、散寒，桃、红、归、芎、灵脂、没药、香附活血逐瘀，用于类风湿、风湿有心身疾病者，有良好疗效。

虚证：柔证中的虚证由于肝气疏泄不及，日久气虚、阳虚，而导致血瘀之证，王清任创制的方剂补阳还五汤、助阳止痒汤、足卫和荣汤、黄芪桃红汤、黄芪赤风汤、止泻调中汤、急救回阳汤，均可选用。

补阳还五汤：方中重用黄芪四两益气为主，桃红、红花、赤芍、川芎、当归活血，地龙通络，对于脑血管疾病有心身表现者有很佳之疗效。

急救回阳汤：方中重用姜附温中回阳，参术益气培中，桃仁、红花活血化瘀。对于低血压有心身表现者有很好疗效。

综上所述：王清任在一百多年以前已经对情志病进行了深入研究，虽然当时无心身疾病的病名，但他治疗的病人多为心身疾病，从事中医心身疾病研究者，对王清任《医林改错》不能不读，对其瘀血学说及其化瘀方剂应该进行研究。