《医林改错》理论渊源探析

一、《医林改错》理论渊源探析

历史的发展是呈螺旋式前进的，是循序渐进的。虽然有时也有突变，但归根结底它又是遵守着量变到质变的规律进行的。祖国医学的发展历史也不例外，从有完整文字记载来推断，大抵是从《黄帝内经》这个根开始的。那么，王清任及其专著《医林改错》与以《黄帝内经》为代表的中医学术是否存在着这种血缘关系呢？按常理讲，是不应该存在什么异议的。但由于王氏在其著作《医林改错》中多次对《黄帝内经》及其之后的有些著作中的一些问题提出不同的看法，甚至被一些后人认为是“出言不逊”的过激言词，故许多人对王清任之《医林改错》的理论渊源问题产生了疑问，其实按辩证唯物主义的观点是要实事求是，要透过其表面现象看实质问题。对任何事物的评价，不仅仅是听其说了什么，而主要是观察其行为，不仅要看其表层东西，关键是看其里层东西，不要为其外表现象所迷惑。纵观王清任及其代表作《医林改错》，不难发现，它既与以《黄帝内经》为代表的中医理论体系有着千丝万缕的联系，又继承和创新了这一体系的学术思想。为了说明这一问题，我们不妨以《黄帝内经》为主，结合其他有关医家的思想与《医林改错》中的主要观点进行一下比较，以便弄清两者实质性的血缘关系。

（一）遵古训，大医精诚

《黄帝内经》十分注重医生的道德修养，认为“医乃精光之道，大圣之业”（《灵兰秘典论》），不是随便什么人都可为医的，作为一个合格的医生“上知天文，中知人事”（《气交变大论》）。“览观杂学，及于此类，通合道理”（《示从容论》）；要勇于实践，勤于实践，乐于实践，实践中出真知。“善言人者，必有厌于已”（《举痛论》）；要善于思索，“目明心开而志气慧，然独悟”（《八正神明论》）；要师古而不泥于古，“法于往古，验于来今”（《官能篇》）；要有精湛的医术，“见微得过，用之不殆”（《阴阳应象大论》）；要务实谦虚，决不能“谬言为道，更名自功”（《徵四失论》）。有人作了大略的统计，仅《黄帝内经·素问》的81篇文章中涉及医生道德修养的就达40多篇100多处，并且其中有两篇文章是专门论述医生道德修养的，即《疏五过论》及《徵四失论》，分别指出医生在行医过程中不该发生的五种过错和四种失误。在这两篇专论中还明确提出了把“四德”作为医生的道德信条，即一要了解自然界的变化规律和人与自然界的关系；二要掌握脏腑的生理、病理变化和各种疾病的治疗方法；三要弄清楚病人的社会、生活、精神、体质状况和它们与发病的关系；四要体察病人的色脉变化和掌握病情的预后、转归情况。能做到这四条，不要说是在当时，即使在当今也是相当不容易的。

王清任遵《黄帝内经》治学之道，对疾病必“亲治其证，屡验方法，万无一失，方可传于后人”（《医林改错》，后同）；“凡遇是证，必细研究，审气血之荣枯，辨经络之通滞”。论小儿抽风非中风一证，“查出二十种气虚之形症，平素细心，不问可知”；对于半身不遂之证“审出来，病前的四十种气虚之形症，非细心何能止此”；王氏十分反对空谈乏术之人，感慨“空有活人之心，而无活人之手”，又有何用处？“倘病不知源，方不对症，是以活人之心遗作杀人之事，可不畏欤！”；他还痛斥那些欺世盗名者，“利己不过虚名，损人却属实祸。窃财犹为之盗，偷名岂不为贼”；王氏著述的目的，“非欲后人知我，亦不避后人罪我”。“其中当尚有不实不尽之处，后人倘遇机会，亲见脏腑，精查增补，抑又幸矣”。对事业之责任心，孜孜不倦追求之精神，跃然纸上；其虚怀若谷，坦荡之胸怀，洋溢其间。

由以上可以看出，王清任的医学道德修养与《黄帝内经》的要求完全相符；《医林改错》对医德之要求，与《黄帝内经》如出一辙，这不是偶然之巧合，偶然寓于必然之中，王清任肯定精研过《黄帝内径》，并受其影响和熏陶是很深的。《黄帝内经》很值得其去效法。这在本文后几部分对他学术思想的讨论中便可清楚地看到这一点，虽然他对《黄帝内经》中有抵触，提出了一些不同的看法，但也是建立在熟读并临床中应用了这本书的理论精华，并感到《黄帝内经》之一部分理论指导不了他的实践，有可能误入歧途，误人子弟，便萌动了修改《黄帝内经》一些提法之想法，这实际上是一种“百花齐放，百家争鸣”之精神，大凡一门学科需要发展，必须有“否定”或“部分否定”其理论错误的精神。这样才是实事求是之精神，这样理论才能更上一个台阶，才能百尺竿头，更上一层楼，才能更正确地指导人们的临床实践，为人类身体的健康做出更大的贡献。否则若无“否定”或“部分否定”的精神，科学如死水，一棵枯木，要发臭发干的，自己都无生机，怎么能谈上发展呢？所以科学发展需要很多大胆“否定”或“半否定”。如哥白尼、伽利略这样的斗士，其实是科学发展的功臣，科学发展之精英，科学发展之脊梁。试想一下无这些人士，科学能发展吗？

（二）明脏腑，辨证辨病

脏腑是人体之根本，对于这一点，王清任体会很深，故其大声疾呼：“业医诊病，当先明脏腑”，“著书不明脏腑，岂不是痴人说梦；治病不明脏腑，何异于盲子夜行”！他不顾封建礼教之约束，大胆实践，“不避污秽，每日清晨，赴其义冢，就群儿之露脏者亲细观之”。并多次赴刑场对受刑之人细观其脏腑，还向知情之人“拜叩而问之”，如此“访验四十二年，方得的确，绘成全图”。他自称《医林改错》一书，“非治病全书，乃记脏腑之书也”。为其书作序的人也称赞他的书“功莫大于图绘脏腑诸形”（《医林改错》叙）。从这一切来看，足见其对脏腑之重视程度，绝非他人可比可及。前边已讲过《黄帝内经》他肯定精研过。《黄帝内经》“八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之”的古训（《经水篇》），为其进行尸体解剖、观察脏腑形状、位置提供了理论依据，并给了他精神支持。

作为一个中医医生，处于那样的年代，科学技术又不发达，并且受着封建礼教之约束，王清任之贡献是巨大的，后世评论说王清任的学说是中医由阴阳思辨向实体解剖转变的里程碑。这一点，也是恰如其分的，丝毫不夸张的。从王清廷的《医林改错》中我们不难看到，王氏在前人辨证论治的基础上创立了辨证和辨病相结合之法，更加丰富了祖国医学诊断疾病和治疗疾病的手段，对中医传统理论有所突破和发展。可以这样讲，后世中西结合的有些理论，在很大程度上是受到王清任学术思想启发的；也可以这样讲，王清任属于中西汇通派，是一位中西汇通之先祖，这是一点也不为过的。

王氏以方统证，“立通窍活血汤治头面、四肢、周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤治胸中血府血瘀之证；立膈下逐瘀汤治肚腑血瘀之证”。“五十种血瘀之症，以三方治之”，“立方医疾，大抵皆以约治博”（《医林改错》叙），他还善于依证立法，在异病同治中显露风采。如治呃逆，“无论伤寒、瘟疫、杂症，一见呃逆，速用此方（血府逐瘀汤），无论轻重，一付即效”。在诊断指标量化问题上，王氏也有独到见解。他认为，元气主人之一身，在人身体左右各有五成（一半）。“若亏五成剩五成，每半身只剩两成半”，就有可能导致半身不遂——偏瘫。因为“元气一亏，经络自然亏虚，有空虚之隙，难免其气向一片归并”。王清任这些学术观点在《黄帝内经》中有过提出吗？回答是肯定的，说到脏腑，《黄帝内经》认为“五脏者身之强也”。（《脉要精微论》），“五脏安定，血脉和利，精神乃居”（《平人绝谷篇》）。百病“皆生于五脏”（《调经论》），“脏有要害，不可不查”（《刺禁论》）。治疗疾病“必先安五脏，疏其气血，令其条达，而致“和平”（《至真要大论》）；“刺伤人五脏必死”（《四时刺逆从论》）。说到辨证与辨病，《黄帝内经》认为一要辨证准确，“实则泻之，虚则补之”；二要辨证与辨病相结合，“无问其病，以平为期”（《三部九候论》）。说到疾病治法，《黄帝内经》认为，“医之治病也，一病而治各不同”，“圣人杂合以治，各得其所宜”（《异法方宜论》）。因此，常规方法之外，书中关于“同病异治”、“异病同治”、“正治”、“反治”等多种论述，比比皆是，如“气之息者，宜以针开除去之；夫气盛血聚者，宜石而泻之，此所谓同病异治也”（《病能论》）。“逆者正治，从者反治”（《至真要大论》），“同者名之，异者少之，用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”（《六元正纪大论》）。“热因寒用，寒因热用，塞因塞用，通因通用”（《至真要大论》）等。另外，《黄帝内经》也有许多量化指标，在《胃度篇》、《胃肠篇》、《平人绝谷篇》等多篇文章中详细记述了骨、胃、肠的具体长度、容量，对“脏之坚脆、腑之大小、欲之多少、脉之长短、血之清浊、气之多少……皆有大数”（《经水篇》）。

以上比较中不难发现，《医林改错》中推崇的重视脏腑及辨证及辨病相结合的观点，与《黄帝内经》之论述是有血缘关系的，只是提法不同和程序上差异罢了。《黄帝内经》之作在前，重宏观、重理论，面面俱到，为画龙点睛之作；《医林改错》在后，重微观，重实践操作，在继承的基础上多有重要发挥。其有些观点多源于《黄帝内经》。(www.xing528.com)

（三）重视气血，治病求根本

气血是生命之本源，是构成人体和维护人体生命活动最基本的物质。“人之所有者，血与气耳。”“气血不和，百病乃变化而生”（《调经论》）；“气血正平，长有天命”（《至真要大论》）。说到气，《黄帝内经》认为：“天地合气，命之曰人”（《宝命全形论》），气“顺之则阳气固”（《生气通天论》），“逆之则灾害生”（《四气调神大论》）。“以邪为真”，就会“夺人正气”；“以从为逆”，就要“绝人长命”（《离合真邪论》）。说到血，《黄帝内经》认为“血者，神气也”（《营卫生会篇》），“血气者，人之神，不可不谨养”（《八正神明论》）。“通其经脉，调其血气”（《九针十二原篇》），是治疗疾病的根本法则；“血脉和利，精神乃居”（《平人绝谷篇》）。书中还多处提到“放血疗法”，“凡治病，必先去其血，乃去其所苦，伺之所欲，然后泻有余，补不足”（《血气形态》）。

《医林改错》作序人评价其“补前人之未及，而在气虚、血瘀之症为多”（《医林改错》序）。仔细研究其立论之基础仍然建立在《黄帝内经》之上。王氏认为：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤……所伤者无非气血。”“气有虚实，血有亏瘀”。“亏损元气，是其本源。”“血尽气散，故死之速。”“气通血活，何患病之不除？”他的这些精彩论述，正是对《黄帝内经》“定其气血，各守其乡；血实者宜决之，气虚者宜掣引之”（《阴阳应象大论》）原则上的发挥。有人对《医林改错》中用25首化瘀方治疗50种血瘀症的情况进行了综合统计分析，认为它包含了行气化瘀、补气活血、温阳化瘀、养阴化瘀、解毒活血、通窍活血、蠲痹通瘀等8种治疗方法（《医林改错》发挥），足可见王氏对气虚、血瘀理论研究之广之深，运用之得法，与《黄帝内经》相比，显然是发挥了《黄帝内经》，更切合了临床实践。

治病求本是《黄帝内经》一贯强调的，如“治病必求于本”（《阴阳应象大论》）；“标本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害。言标与本，易而勿损，察本与标，气可令调”，“知标与本，用之不殆”，“不知是者，不足以言诊，是以乱经”（《至真要大论》）。“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行”（《标本病传论》）。并且在书中还多次对如何治病求本进行了多次论述。指出“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标；病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本”（《病本篇》），只要明确病之标本，“污虽久，犹可雪也。结虽久、犹可解也。闭虽久，犹可决也。或言久疾不可取也，非其说也”（《九针十二原篇》），可以这样说，《黄帝内经》也为以后的军事学打下基础，不少军事家也直接或间接接受其观点，或不动或有发挥。王清任虽不是军事家，但用药如用兵，他也会如此。其在《医林改错》中也写道：“倘标本不清，虚实溷淆，岂不遗祸后人！”“知其要者，一言而终耳。”他说的“要”，即是治病求本之本，在这里，他不仅把《黄帝内经》的原话一字不漏地引入其著作中，你能说他无精读《黄帝内经》吗？而且还把它简化成“知一”二字作为自己在北京菜市场药铺之字号悬挂在门额上。他认为治病求本就是研究清楚病之本源，“辨明瘟毒轻重，血之通滞，气之虚实，立救逆痘于反掌之间”；治病求本，就是透过疾病的各种表现，抓住疾病的实质问题，这样方能纲举目张，事半功倍。半身不遂之证表面上看来是由于跌扑而发病，“殊不知非因跌扑得半身不遂，实因气亏得半身不遂，以致跌扑”。治病求本，就是辨别疾病所得之因，究竟是“因弱致病”还是“因病致弱”，找出疾病所因，去掉之因，就可以治愈疾病。这样看来，王清任的这些观点与《黄帝内经》的理论是完全一致的，只是表述方法和语言叙述不同，是流异而源同。

（四）巧组方，用药考究

俗话讲：“用药如用兵”，药要和医有机结合，才为完整的中医学。《黄帝内经》提倡用药要抓住要害，要分清主次矛盾，抓住主要矛盾的主要方面，“调其虚实，和其逆顺”（《痿论》）。中药要精练简明，“一剂知，二剂已”（《腹中论》）；用药要中病即止，勿过量，“大毒治病，十去其六；常毒治病；十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九”，“无使之过，伤其正也”（《五常正大论》）；用药要合理配伍，“病有盛衰，治有缓急，方有大小”，“群一臣二，奇之治也；君二臣四，偶之治也，君二臣三，奇之治也；君二臣六，偶之治也。故曰：近者奇之，远者偶之。汗者不以奇，下者不以偶。补上治上制以缓，补下治下制以急。急则气味厚，缓则气味薄”（《至真要大论》）。这些观点构成了中医在整体观念指导下遣方用药，辨证施治之大纲，形成了中医不同于西医学独有的特色。

王清任由于对《黄帝内经》深研到家，对其思想观点领会颇深，几乎原封不动地把它们移植到《医林改错》中来了，如在治疗半身不遂一证时，他抓住了气虚这个要害，这个本，独选用黄芪来补气虚，并且用量也大，因为气血相互为用，补气即可行血，气推血行。他有时用量达120g，非胆大心细者，绝不敢用。《医林改错》中举例各种气虚证多达60余种，用黄芪之处方就达11首之多，足见王氏对黄芪之应用之偏爱，运用心得至深，也充分印证了他力创气虚学说之用意。另有人统计表明，在《医林改错》中所用的80多种药物中，活血化瘀之品就占三分之一还强，同样体现了王氏突出瘀血致病说之意图，气血通和，百病不生。活血化瘀之品就像扫帚一样，把体内“垃圾”（自由基）扫除去。王氏认为“药味要紧，分量也要紧”。因此他用药是很讲究的，证不同，用方不同，异病异治，药之量也不同，该大即大，该小即小，完全由病症决定，不是随心所欲的，配伍的方法也不同。如王清任常用桃仁，少时仅用3g，多时达25g，且炮制也不同，有炒用粉用之分，以体现活血与破血之不同，配伍黄酒、姜、葱，以开窍通络；或柴胡、元胡以疏肝理气，充分表现了王清任统筹大局，兼顾四面八方，主攻方向明确，善后安排妥帖的大家风范。王氏注意祛邪不忘扶正，正不扶，邪祛无力，用药也中病即止，勿矫枉过正，在运用膈下逐瘀汤治疗积聚一证时，他说：“病去药止，不可多服，倘病人气弱，不任克消，原方加党参三、五钱皆可，不必拘泥。”他还能实事求是地评价药物之作用，多次提到：“此方可效，全愈难”，“虽不能愈，常服可保病不加重”。这种科学严谨的态度是十分难能可贵的，再次表现了王清任脚踏实地、务实、真诚之高尚医德。王氏还特别重药物之质量产地，用麝香，他说：“此方麝香最要紧，以买好的方妥，若买当门子更佳。”用黄芪，他说：“方内黄芪不论何处所产，药力总是一样，皆可用。”用硇砂，他说：“方内硇砂有红白二种，余所用是红色者，未知白色硇砂功效若何？硇砂红色者，出库车北山洞中，夏令从洞中出火，人不能近前，冬令回民，赤身近洞取之。本草言西域盐卤熬成者，误也。”由此可见，其用药之坦诚，把自己之用药经验毫不保留地传给后人。

（五）勤求古训，博采众长

王清任是一位非常喜欢读书的医家，除了研习《黄帝内经》外，他读书的范围涉及古医籍之方方面面，读书的数目乃一般医家所不及，这绝不是凭空臆造的。《医林改错》中就有明确的答案。在这本书中涉及的书目就有《黄帝内经》、《难经》、《伤寒论》、《瘟疫论》、《本草纲目》、《证治准绳》、《医宗金鉴》、《济阳纲目》、《普济方》、《和剂局方》等。从其运用观点来看，涉及的书目更多，几乎包含了从古代到他生活之年代大部分有代表性的医学著作，如王叔和的《脉经》、陈无择的《三因极一病证方论》，袁淳甫的《难经本旨》、虞天民的《医学正传》、赵献可的《医学入门》、朱丹溪的《丹溪心法》、李东垣的《脾胃论》、王安道的《四气所伤论》、张景岳的《景岳全书》、巢元方的《诸病源候论》等20种以上，还不包括围绕《黄帝内经》、《难经》、《伤寒论》等研究性著作和范围广泛的本草学著作。值得一提的是，读医之外，王氏还涉猎了包括《史记》、《河图洛书》和大量儒家、道家之著作，把社会科学、自然科学中与中医有关的思想融到自己的知识宝库中。

王清任是一位非常会读书的医家，他能从书中找出对自己学说有帮助的观点，并加以发挥，同时提出自己的不同见解，是个典型的“拿来主义”者。可以这么讲，他的观点之所以新，之所以获得众人称赞共鸣，完全是站在“巨人肩膀”之上的，是建立在众多医家研究成果基础之上的，也是其勤奋吃苦换来的结果，这可以从本书有关章节的分析中得以证实，这里不再重复。在读书过程中，王清任不是盲目地肯定，也不是无缘无故地去全盘否定，而是根据自己的临床体会及细心的实地观察，提出自己的观点。他在《医林改错》中直言不讳地告诉人们，有不少书是他推崇的。他说：“凡治病，查证有王肯堂《证治准绳》，查方有周定王朱肃《普济方》，查药有李时珍《本草纲目》，三书可谓医学之源泉。可读可记有国朝之《医宗金鉴》，理足方效有吴又可《温疫论》。”医理“张仲景论《伤寒》，吴又可论《温疫》，皆独出心裁。”“张景岳有高人之见”；论妇科，以“《济阴纲目》为最”等。古医籍中有不少治法和用药、处方是他称道的，他以为在众多医家中“攻伐补泻之方，效者不少”。头痛“有积热，必舌干口燥用承气可愈；有气虚，必似痛不痛，用参芪可愈”，“胸痛在前，用木金散可愈；后背也痛，用瓜蒌薤白白酒汤可愈；在伤寒，用瓜蒌、陷胸柴胡等可愈”。他还为古人“古方运用时效时不效找到了原因”，“其方效者，必是亲验其证，其不效者，多半病由议论，方从揣度”。当然，他也从个人的认识着眼，对不少书中的观点持不肯定或否定态度，作为学术争鸣，应该说，这无疑也是正确的。读书的基本方法之一就是要善于发现问题和解决问题，哪怕是自己不成熟的、不正确的管窥之见，说出来对别人也是有益之启迪，因此我认为不应该把王清任对包括《黄帝内经》在内的一些中医古籍的批评乃至抨击看成是多大的事情，应当看作百花齐放，百家争鸣，这样，我们也可从其与《黄帝内经》及一些中医古籍相悖之观点中吸取精华，剔除其糟粕，使中医更好更快地发展，从而为人类谋更大的福利。