在构建社会主义和谐社会的进程中，新农村建设逐渐成为最重要的工程之一。在麦积区，农村相对于城市，面临着经济滞后、公共资源分配不平等的窘境；农民相对于市民，更是在就业、社会保障、社会保险、教育医疗文化生活等方面属于弱势群体。因此，建设新农村是一项十分艰巨的任务，其中，发展并完善医疗保障制度是最重要的措施之一。新型农村合作医疗对于社会主义新农村建设、构建和谐社会有着不同寻常的意义，也对提高广大农民的幸福指数起着莫大的作用。自2006年开始实施新型农村合作医疗制度以来，麦积区的卫生体制进一步完善，农民的医疗保障问题得到很大程度的解决。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资为主的医疗互助共济制度。新型农村合作医疗是以区为单位统筹，由政府组织，并有财政补助和支持，有完善的资金管理制度和监督制度，具有较强的社会化程度和抗风险能力。
麦积区新型农村合作医疗制度自2006年开始实施以来，极大地缓解了农民群众看病难、就医难的问题，农民的医疗保障问题得到很大程度的解决。农村医疗卫生体制进一步完善。总体看，新农合医疗制度实施以来，农民欢迎，运行平稳，进展顺利，成效明显，新农合制度的优越性得到充分发挥。笔者就麦积区三年来的新型农村合作医疗制度实施情况作了深入的调研，现将调查情况报告如下。
一、新型农村合作医疗制度实施情况基本情况
1.参合情况：2009年麦积区共有十七个乡镇和一个涉农办事处379个行政村实施新农合制度，村、组覆盖率为100%。2009年全区共有农业人口98170户451375人，参合88034户422587人，参合率为93.62%，其中特殊人群9965户33115人由政府垫缴参合费66.23万元，参合率为100%，年参合率呈逐年上升趋势。
2.医疗机构情况：全区内共有新农合定点医疗机构445个，其中市级医院3个，区级医院13个，乡镇级卫生院23个，村级卫生所406个，能基本满足全区参合患者的就医需求。
3.基金到位情况：2009年度，按照麦积区参合农民每人缴纳20元和中央、省、市、区分别为40元、30元、4元、6元的补助标准，共到位基金4238.76万元，划入个人基金专户845.17万元，上划市财政专户风险金338.07万元，划入大病统筹专户3055.52万元，利息收入67875.09元，2008年大病统筹专户结余1241.05万元，全年大病统筹专户实际可用基金4303.36万元。
4.补偿情况：2009年共有49.36万例参合农民得到4733万元合作医疗基金补偿。其中：有46.6万例参合农民得到462.9万元家庭账户基金补偿，有2.76万例参合农民住院发生总医药费7766.45万元，补偿4271.249万元，例均补偿1549.86元，平均补偿比例为55%，受益率6.52%（其中：（1）乡镇级医院住院患者10654例，占38.66%，例均补偿606.04元，补偿比例77.67%；（2）区级医院住院患者7867例，占28.55%，例均补偿1824.22元，补偿比例66.15%；（3）区内市级医院住院患者6574例，占23.85%，例均补偿2076.27元，补偿比例48.95%；（4）转往区外市级以上医院住院患者2464例，占8.79%，例均补偿3350.34元，补偿比例41.76%。补偿万元以上的有227人。
5.基金使用情况：（1）门诊资金使用情况：2009年划入个人金专户845.17万元，历年结余492.749万元，合计个人金专户共有资金1337.92万元，使用情况：支付门诊医药费462.9万元，个人金专户账面结余875.02万元，当年门诊资金使用率为54.78%。（2）统筹（住院）资金使用情况：2009年划入统筹金专户3055.52万元，历年结余1241.052万元，合计统筹金专户共有资金4296.57万元，使用情况：补偿住院费用4271.25万元，统筹金专户账面结余25.32万元，统筹金专户资金总使用率为99.41%。当年统筹金专户资金总使用率为139.79%，2009年资金的总使用率为84.94%，符合新农合资金使用要求，做到了平稳安全运行。
二、新型农村合作医疗制度实施中存在的问题和原因
新型农村合作医疗试点三年以来已经取得了显著的成效，但制度运行仍存在一些问题。以下从筹资、管理、运行和效果等方面，对新型农村合作医疗制度存在的问题进行探讨。
1.政策宣传还有不到位的地方。新型农村合作医疗是一项全新工作，整个运行动态管理贯彻始终。通过四年运行，参合率逐年上升，虽有部分外出打工人员，家中无老人者不愿参合，但空挂户、举家外出户日益增多，农村实有人口与上报人口有一定出入。据调查，仅麦积镇空挂人数就有1184人，各乡镇为了参合率，往往是先垫付，增大乡级财政压力。巩固提高参合率不仅仅是靠挖掘潜力，更重要的是提高人民群众对新农合制度的认识和优惠政策的合理体现，政策宣传的到位与否起着至关重要的作用。
2.筹资成本比较大，筹资机制还不够稳定和健全。目前，在推进新型农村合作医疗试点方面，国家的政策一直强调要坚持出资自愿的原则，尊重农民的参合意愿。而基层在执行这一政策的过程中，都普遍规定了最低限度的参合率，而且越是到基层所规定的参合率指标越高。在执行政策中出现偏差和扭曲，一是为了避免农民的逆向选择行为；二是参合率的提高能够得到更多的上级财政的补贴；三是参合率是政绩的体现。但在目前的社会经济条件下，各乡镇以“完全自愿”的原则实现政府所规定的参合指标很困难。这是因为：一是农民对于新型农村合作医疗的认知需要一个过程。二是在农村人口异质化的背景下，不同地区、不同类型农民对合作医疗的需求不同。例如，有的农民因为自身保障能力高或有其他形式的保障（商业保险）而不愿参加；有的农民因为当年收入少而没有能力参加；有的农民因为长年外出打工而难以享受该制度的好处。
3.新型农村合作医疗的运行机制有待进一步完善。目前，新型农村合作医疗给予农民的补偿方式包括住院补偿、门诊补偿和体检三项。70%以上的基金支出都用在了住院补偿方面，但是，在新型农村合作医疗试点初期，由于担心超支，一般严格控制报销。同时，上级财政补助资金往往难以根据规定足额及时到位，导致基金在每年下半年甚至年底财政资金到位以后，又过了当年的资金统计年度，出现了大量资金沉淀问题。且家庭账户没有发挥应有的作用，存在着家庭账户空账运行的隐患。(www.xing528.com)
4.医疗费用不合理增长的问题仍然比较严重。有的医疗机构的个别大夫给病人乱检查，乱收费，开大处方，开高价药，过度医疗，致使医疗费用居高不下，还有的医疗机构随意放宽住院指标，将门诊病人转化为住院病人，增大了基金风险，对此若不加以重视，基金风险将会进一步加剧，就会极大的损害参合农民的利益。
5.对定点医疗机构的监管有待加强。一是基层医疗机构卫生基础设施差，硬件设备不齐全，大部分定点医疗机构特别是乡镇卫生院技术力量薄弱，缺乏有一技之长的主治医生，医疗设备在近两年积极争取项目中得到了一定的添置和补充，还是缺少有一定技术的操作人员，设备闲置浪费，不能完全适应和满足当地农民群众就近就医需求。二是区内没有区级综合性医院，形成参合农民一有病就进市级医院的现状。尽管市二院、市四院等医院在新农合工作中做出了不少努力，但例均费用2009年分别为4718.88元和3471.2元，远远高于区中医院2191元的例均费用。三是特殊的地理环境，造成北路乡镇部分参合人员就近在区外第一人民医院就医，增加了医疗费用。四是近年来，民营定点医疗机构增长较快，有效监管还需进一步加强。
三、对新型农村合作医疗工作的几点建议
区、乡两级政府特别是新农合业务主管部门应正视目前的现状，围绕现阶段存在的一些困难和具体问题，有针对性地开展各项工作。应从农民群众的需要出发，以新农合健康运行发展为目的，进一步加强领导，强化措施，落实制度，注重监管，搞好服务，促使麦积区新农合事业又好又快发展。
1.加大政策宣传力度，弥补基础薄弱环节。区、乡两级政府，应继续加强领导，提高认识，运用各种形式，做深入细致的新农村合作医疗宣传教育工作，加深农民对政策制度的认识。与此同时，乡镇新合办应做好基础薄弱工作的后续完善，认真核对医疗证信息中参合人员的增减变化，严把信息录入关口，使其上报信息准确无误，将门诊服务劵及时发放到每个参合农户手中，为群众创造快捷、便利的参合条件。
2.注重医疗机构监管，规范经营服务行为。区人民政府及相关职能部门，应加强定点医疗机构制度建设，规范服务程序，逐步形成和不断完善定点医疗机构监督机制，费用控制预警机制、定点医疗机构准入退出机制，建立对相关负责人的责任追究制。坚决制止滥做检查、开大处方和延长住院时间等增加患者负担的不合理做法，严禁医务人员利用职务之便，以农合患者之名搭车开药。
3.提高乡村医疗水平，延缓费用过快增长。区人民政府应适时加大投入，认真推行医疗机构标准化、规范化管理，狠抓设备、人员、技术、服务和管理配套建设，特别是乡镇卫生院基础设施建设和队伍建设。医疗和药学类毕业生聘任时应向基层卫生院倾斜，要研究制定鼓励医护人员安心在乡村卫生机构工作的政策措施，建立城市医院支援农村医疗机构的长效机制，开展医疗服务和技术培训。逐步改善乡镇卫生院卫生设施差，技术力量薄弱，不具备收治住院病人的状况，真正实现农民群众“小病不出村、一般病不出乡、大病不出区”的目标。
4.改善经办机构办公条件，提高服务监管工作能力。区人民政府应从财力、物力、人力上重视对经办机构的扶持，改变各级经办机构办公条件简陋，经费短缺，人员偏少、效率不高的被动局面。各级经办机构应切实履行组织、协调、管理和指导等职责，注重探索创新，因地制宜，不断研究解决新农合实施中的新情况、新问题，搞好门诊劵统筹调研，公开办事程序、主动接受社会各界的监督，加强信息化建设，努力完善网上审核、报销和监管工作。
第十九期女干部培训班
王彩兰 麦积区人大
刘淑娟 麦积区农业局
裴靖飞 天水市国土资源局麦积分局
指导老师：唐云龙 法学教研室主任、副教授
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