中枢神经系统药物主要作用及营销研究

第三节　主要作用于中枢神经系统的药物

目前作用于中枢神经系统的药物种类很多，如中枢兴奋药、镇痛药、解热及镇痛抗炎药、抗焦虑药、抗抑郁药、催眠药、抗震颤麻痹药和抗精神失常药等。这类药物用药时间长，副作用出现频率高，有可能出现不可逆的后遗症；有的药物过量服用，还能引起致死性中毒。对此必须高度重视。

一、中枢兴奋药

中枢兴奋药（Central stimulants）是指具有兴奋中枢神经系统功能、提高脑功能活动的药物。主要是对延髓生命中枢，如呼吸中枢和血管运动中枢有兴奋作用，亦称苏醒药（Analeptics）。用于因疾病、药物等原因引起的中枢抑制，特别是对呼吸抑制和呼吸衰竭。

本类药物的选择性是相对的，随着剂量的升高，作用范围的扩大，引起中枢神经系统广泛和强烈的兴奋而产生惊厥。故应严格控制剂量及给药间隔，防止用量过大加重病情。若出现烦躁不安、反射亢进及肌肉抽搐，应立即减量，停药或改用其他药物。

根据药物中枢兴奋作用的相对选择性，可将药物分成四类：①大脑皮层兴奋药，如咖啡因、咖啡因苯甲酸钠、苯丙胺硫酸盐、哌醋甲酯、匹莫林等；②呼吸中枢兴奋药，如尼可刹米、回苏灵、戊四氮、美解眠等；③脊髓兴奋药，如士的宁、一叶荻碱等；④能促进脑细胞代谢、改善脑功能的智能促进药物，如脑复康等。

二、镇痛药

疼痛是多种疾病的常见症状，是伤害性刺激通过痛觉传入纤维传至中枢，经大脑皮层综合分析产生的一种感觉。剧痛不仅使患者感到痛苦，而且还引起生理功能紊乱，甚至休克。所以适当使用镇痛药缓解剧痛并预防休克是必要的。但疼痛的性质与部位常是诊断疾病的重要依据，因此，在疾病未明确诊断之前应慎用镇痛药，以免掩盖病情，贻误诊断。

镇痛药（analgesics）是一类主要作用于中枢神经系统，在意识清醒和其他感觉存在的情况下选择性消除或缓解疼痛的药物。镇痛药若反复使用极易产生依赖性，故又称为麻醉性镇痛药，属“麻醉药品”管理范畴，应按照国家颁布的《麻醉药品管理条例细则规定》严格管理和使用。目前临床应用的镇痛药共分三类：①阿片生物碱类镇痛药，如吗啡、可待因等；②人工合成镇痛药，如哌替啶、阿法罗定、芬太尼、美砂酮、曲马朵、布桂嗪、喷他佐辛、丁丙诺啡等；③其他镇痛药，如强痛定、延胡索乙素及罗通定等。

三、解热、镇痛抗炎药

解热镇痛抗炎药（antipyretic－analgesic and antiinflammatory drugs）是一类具有解热、镇痛，且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。因这类药物在化学结构及作用机制上与甾体抗炎肾上腺皮质激素不同，故亦称为非甾体类抗炎药〔nonsteroidal antiin－flammatorydrugs，NSAIDs〕、通过抑制体内前列腺素合成酶（环氧酶）活性，减少前列腺素（prostaglandin，PG）生物合成而呈现药理作用。

（一）解热作用

本类药能降低各种原因引起的发热者的体温，对体温正常者几乎无作用，这有别于氯丙嗪对体温的影响。

各种外热原（如致病微生物及其产物、内毒素、致炎物、抗原抗体复合物等）刺激中性粒细胞产生并释放内热原，作用于下丘脑体温调节中枢，刺激该处前列腺素合成酶（环氧酶），增加前列腺素（主要为PGE₂）合成和释放，使体温调定点上调至37℃以上，这时产热增加，散热减少，从而引起发热。实验证明，解热镇痛抗炎药对直接向动物脑室内注射微量PG引起的发热无效，故认为其解热作用是通过抑制中枢PG合成而产生的。解热镇痛药在治疗量通过抑制体温调节中枢PG合成酶活性，减少PG的合成，阻断内热原对体温调节中枢的作用，使体温调定点恢复到正常水平，通过散热增加而降低发热者体温。本类药对PG合成酶活性抑制程度的大小与其药理作用强度相一致。

（二）镇痛作用

本类药镇痛强度不及镇痛药（如吗啡等），对各种严重创伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效但对慢性钝痛，如头痛、牙痛、肌肉或关节痛、神经痛、痛经等均有良好镇痛效果，一般认为本类药久用无耐受性和依赖性，故临床广泛应用。

组织损伤或炎症时，局部产生和释放某些致痛、致炎物质，如缓激肽、组胺、5－羟色胺、PG等，这些介质作用于痛觉感受器引起疼痛，同时刺激PG的产生和释放；PG本身有致痛作用，还能显著提高痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性，对炎性疼痛起到放大效应，产生持续性钝痛。本类药可抑制炎症局部组织前列腺素的合成，对慢性钝痛产生良好镇痛作用，故认为其镇痛作用部位主要在外周。新近研究提示，中枢镇痛作用的机制也不能排除。

（三）抗炎、抗风湿作用

本类药除苯胺类外都具有抗炎、抗风湿作用，能显著减轻炎症的红、肿、热、痛等症状。目前认为，PG是参与炎症反应的重要活性物质，它不仅能扩张血管，增加血管通透性，引起局部充血、水肿和疼痛，还能协同增强其他致痛致炎物质（如缓激肽、5－羟色胺等）的作用。解热镇痛抗炎药能抑制PG合成，而发挥抗炎、抗风湿作用，能有效地缓解炎症引起的临床症状。但无病因治疗作用，也不能完全阻止病程发展及并发症的发生。

常用解热镇痛抗炎药按化学结构不同可分为四类：水杨酸类，如阿司匹林（又称乙酰水杨酸）、水杨酸钠等；苯胺类，如对乙酰氨基酚、非那西丁等；吡唑酮类，如保泰松、羟基保泰松和非普拉宗等；其他抗炎有机酸类，如吲哚美辛、舒林酸、双氯芬酸、布洛芬、吡罗昔康、酮咯酸、尼美舒利等。

四、抗癫痫药

抗癫痫药有苯妥英钠和苯巴比妥等，用于癫痫大发作的治疗。苯妥英钠对大发作的效果好，对精神运动性发作和局限性发作次之，对小发作无效，甚至加重。此外，苯妥英钠还用于抗外周神经痛和抗心律失常。本药的不良反应多，如局部刺激、神经系统反应、造血系统反应，多与血药浓度相关。

五、镇静药、催眠药

能缓和激动，消除躁动，恢复安静情绪的药物称镇静药。能促进和维持近似生理睡眠的药物为催眠药。但同一药物，在小剂量时起镇静作用.在较大剂量时则起催眠作用。因此，镇静药与催眠药之间并无本质区别，统称为镇静催眠药。镇静催眠药长期使用均能逐渐产生耐受性，并极易产生精神依赖性。镇静催眠药通常按其化学结构分为三类，即巴比妥类、苯二氮？类和其他类。

（一）巴比妥类

巴比妥类药物（barbiturates）为巴比妥酸的衍生物，而巴比妥酸本身无催眠作用。本类药物的基本作用相同，剂量由小到大中枢抑制作用相继表现为：镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用。其作用的强度和出现作用的快慢以及作用持续时间的长短与药物的脂溶性的大小有关。本类药物的作用原理是抑制脑干网状结构上行激活系统，具有高度的选择性，对丘脑新皮层通路无抑制作用，故无镇痛作用。由于本类药物易产生耐受性、依赖性，过量可出现中毒反应以及干扰其他药物的代谢，偶有过敏反应等缺点，目前已不作为镇静催眠药的首选药。

本类药物根据其脂溶性大小、起效快慢和持续时间的长短可分为四类：长效类，如巴比妥、苯巴比妥等；中效类，如戊巴比妥、异戊巴比妥等；短效类，如司可巴比妥；超短效类，如硫喷妥。

（二）苯二氮类

苯二氮类（benzodiazepine）为多位1，4一苯并二氮的衍生物。临床上有20余种。这类药物除了具有镇静催眠和抗惊厥作用外，还有抗焦虑和中枢性肌肉松弛作用。苯二氮类是通过增强了r－氨基丁酸（GABA）的作用，使GABA对神经的功能增强来发挥镇静催眠作用。本类药物比巴比妥类和其他类镇静催眠药的选择性高，小剂量即可出现抗焦虑、解除神经紧张及震颤、恐惧症状，催眠效果好，副作用小，治疗指数大，呼吸抑制较少，药物之间的相互作用也较少发生，故使用相对较安全。本类药物还具有很强的抗癫痫和抗惊厥作用，并有肌肉松弛作用，可降低肌张力。长期使用虽然也可产生耐受性、依赖性，但发生率低，临床上仍选择起效快、半衰期短的药物作为镇静催眠的首选药。常用药品主要有地西泮、氟西泮、阿普唑仑、硝西泮、氯硝西泮和艾司唑仑和三唑仑等。

（三）其他类(www.xing528.com)

除了苯二氮类和巴比妥类镇静催眠药以外，水合氯醛及副醛、甲丙氨酯（眠尔通）、格鲁米特等也有镇静催眠作用。水合氯醛是使用年代久远的传统药物，因其作用强，迅速而持久，无延续效应至今仍在临床上使用。

六、抗惊厥药

惊厥是由多种原因引起的中枢神经系统过度兴奋的一种症状，表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩。常见于小儿高热、破伤风、癫痫大发作、子痫和中枢兴奋药中毒等。常用抗惊厥药除前面介绍的苯二氮类、巴比妥类和水合氯醛等外，注射硫酸镁也可以产生抗惊厥作用。

在此主要介绍硫酸镁。口服硫酸镁有泻下作用，注射硫酸镁可引起中枢抑制，产生镇静、抗惊厥作用。还可引起肌肉松弛、血管扩张和血压下降。这与增加细胞外液的Mg²⁺有关。Mg²⁺可抑制Ach的释放，降低Ach对运动终板的作用和降低骨骼肌的兴奋性，从而阻断神经肌肉的传递过程。这一作用可被Ca²⁺拮抗。可用于子痫、破伤风等引起的惊厥和高血压危象的治疗。过量可引起呼吸抑制、腱反射消失、心脏抑制、血压骤降而死亡。

七、抗精神病药

抗精神病药又称精神安定药、强安定药，主要用来治疗精神分裂症，对其他的一些精神病和激越状态也有效。大多数的抗精神病药除了有抗精神病作用外，还具有其他的作用。例如它们能双重阻断中枢部位延脑催吐化学感受器和外周部位胃内感受器的多巴胺受体而有强大的止吐作用。具有较短侧链的吩噻嗪类除具有强的镇静作用外，还有相当强的H₁受体阻断作用，可用于缓解瘙痒症状，如异丙嗪主要用于手术前镇静药和抗过敏药，属于丁酰苯类的氟哌利多，常与芬太尼配伍成“安定镇痛剂”用作麻醉辅助药。抗精神病药的不良反应多。比较常见而严重的是锥体外系反应，可用减低剂量或同服中枢抗胆碱药如苯海索来控制。苯二氮类抗精神病药如氯氮平类药物是一类疗效高、锥体外系不良反应少的抗精神病药，为人们开发疗效高而副作用少的抗精神病药提供了新的线索。此类药物根据其化学结构可分为：吩噻嗪类，如氯丙嗪、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、硫利达嗪等；硫杂蒽类，如氯普噻吨、氯哌噻吨；丁酰苯类，如氟哌啶醇、氟哌利多、三氟哌多等；其他类抗精神病药，如五氟利多、舒必利、氯氮平、利培酮等。

八、抗焦虑药

焦虑状态是一种精神、神经疾病的常见症状。焦虑症则是一种以急性焦虑反复发作的神经官能症，并伴有自主神经功能紊乱。主要表现为忧虑、烦躁不安、恐惧、心悸、出汗、震颤、失眠、易怒、消化不良等。不论是焦虑状态还是焦虑症，临床上常用抗焦虑药治疗。常用药物为苯二氮类和三环类抗抑郁药阿米替林、多塞平。此外，尚有新型选择性5－HT受体部分激动剂丁螺环酮，本药在解除焦虑症状时不产生显著的嗜睡、遗忘等不良反应。

九、抗躁狂药

抗躁狂药是能抑制去甲肾上腺素能神经和/或多巴胺能神经功能，消除躁狂症状的药物。部分抗精神病药（氯丙嗪、氟哌啶醇等）及抗癫痫药（卡马西平等）对躁狂症也有效，但典型抗躁狂药为锂制剂，常用药品主要有碳酸锂。

十、抗抑郁症药

抗抑郁药是能增强5-羟色胺能神经和/或去甲肾上腺素能神经功能，使情绪提高、精神振奋的药物。抗抑郁药根据化学结构可分为三环类抗抑郁药、四环类抗抑郁药和其他类抗抑郁药，根据作用环节又可分为非选择性和选择性5－HT递质再摄取抑制药。

（一）三环类抗抑郁药

主要有丙米嗪（米帕明）。具有较强的抗抑郁作用，但兴奋作用不明显，镇静作用弱。适用于各种类型的抑郁症治疗。对内源性抑郁症、反应性抑郁症及更年期抑郁症均有效，但出现疗效慢（多在1周后才出现效果）。对精神分裂症伴发的抑郁状态则几乎无效或疗效差。尚可用于小儿遗尿症。

表9－1　三环类抗抑郁药作用比较

注：－无效：±弱；++次强；+++强

（二）四环类抗抑郁药

主要有马普替林、米安色林。为近年来合成的广谱抗抑郁药，主要抑制去甲肾上腺素的再摄取。作用与丙米嗪相似，适用于各种抑郁症，尤其适用于老年抑郁症患者。起效快，不良反应少且还具有抗焦虑作用。

（三）其他类抗抑郁药包括：

1.氟西汀

为选择性5－HT再摄取抑制药。其作用特点为：①口服吸收良好，t_1/2长，一般每日给药一次即可；②抗抑郁作用起效慢，作用强度与丙米嗪相当；③对去甲肾上腺素再摄取影响少，抗胆碱作用弱，安全范围大，不良反应少。常用于各型抑郁症的治疗，尤其适用于老年抑郁症患者。此外，还可用于强迫症、恐惧症以及抑郁症伴焦虑者。

2.诺米芬新

能显著抑制去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取，对5－HT再摄取抑制作用微弱，心血管及抗胆碱作用亦不强。适用于治疗各型抑郁症，包括内源性躁狂抑郁症、焦虑抑郁症等。疗效比丙米嗪好，老年患者易于接受，此外，能缓解抑郁症患者的严重运动迟缓症。

3.曲唑酮

抗抑郁作用与三环类相似，为选择性5－HT再摄取抑制药。心血管不良反应较丙米嗪小，无抗胆碱作用，故不良反应少。适用于老年或伴有心血管疾病的抑郁症患者。

十一、影响脑血管、脑代谢及促智药

急性脑血管病包括出血性和缺血性脑血管病，后者又分为暂时性缺血发作（TIA）和脑梗塞。动脉硬化等血管病变多为脑血管病发病的基本条件，而血流动力学障碍和血液成分变化往往是诱发因素。当急性脑血管病发作时，保持脑血流量和保护脑组织是治疗的主要目的。常用的药品主要有：溶栓剂以促进血管再通，如降纤酶、巴曲酶等；钙离子拮抗剂以保护脑组织和扩张血管，如尼莫地平、氟桂利嗪等；直接作用于血管平滑肌的血管扩张剂，如萘呋胺、尼麦角林等；改善微循环、降低血粘度的药物，如己酮可可碱等；脑代谢药以保护脑组织和促进修复再生，如胞磷胆碱、神经节苷脂等。

随着社会老龄化，老年期痴呆病人日趋增多，其中阿尔茨海默病（AD）和血管性痴呆（VD）为最主要的类型。AD是一种神经退行性疾病，病因尚不清楚，特征性病理改变包括以β－淀粉样蛋白沉积为核心的老年斑，以过度磷酸化tau蛋白为主要成分的神经原纤维缠结，以胆碱能神经元退变为主的神经元丢失和脑萎缩。临床表现为进行性认知功能减退。血管性痴呆是在脑血管病的基础上发生的认知功能障碍，对于晚期和重度痴呆，基本无药可治。对于早期或轻中度痴呆，可应用以下种类的药物进行治疗：胆碱酯酶抑制剂以提高乙酰胆碱水平，包括多奈哌齐、卡巴拉汀等；脑代谢类药物，包括吡拉西坦、茴拉西坦等；改善微循环药物，如双氢麦角碱、银杏叶提取物等。对于老年期痴呆的治疗原则为早期治疗，联合用药。