中国社区心理疾病防治：心理健康促进的重要性

（一）概述

心理健康促进通过创造有利于人们心理和生理状态最佳发展的社会和环境条件，为整个人群建立和增加心理健康的保护性因子，最大限度地提高人们社会心理的适应度，改善人们的生活质量。同时，心理健康促进也是一个赋权、参与及合作的过程，使人们增强对心理健康及其决定因素的控制感。心理健康促进以全人群为工作对象，围绕生命周期不同阶段心理健康的主题，通过社会、社区、个人三个层次的活动，提高和发展人们完成特定任务的构建能力，提高人们积极的自尊感、控制感、幸福感和社会归属感，提高人们对困境的应对能力和适应能力。

从宏观的社会层面上而言，心理健康促进的主要内容是政策倡导。政策是协调和心理健康相关的所有服务和活动的基本要素，没有政策的支持，心理健康促进不可能有效和持续。在中国精神卫生政策发展的三个阶段即2000～2004年的规划阶段、2005～2007年的全社会意识阶段和2008年以后的施行性政策阶段中，心理健康促进均是其主要内容。2002年4月10日由卫生部、民政部、公安部和中国残疾人联合会印发的《中国精神卫生工作规划（2002～2010）》，从公共卫生的角度提出了10年之内重点解决公众精神疾病防治知识知晓率低和精神疾病治疗率低的问题，并确定了儿童青少年、妇女、老年和受灾人群为心理健康促进干预四个的重点人群。2006年10月11日在党的第十六届中央委员会第六次全体会议上，《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》明确提出，要“注重促进人的心理和谐，加强人文关怀和心理疏导，引导人们正确对待自己、他人和社会，正确对待困难、挫折和荣誉。加强心理健康教育和保健，健全心理咨询网络，塑造自尊自信、理性平和、积极向上的社会心态”。心理和谐成为社会和谐的重要基础，维护心理健康也成为构建和谐社会不可或缺的工作组成。2009年7月7日，由卫生部、财政部和国家人口和计划生育委员会下发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，心理障碍患者的治疗管理服务成为中国政府促进基本公共卫生服务逐步均等化的主要工作目标之一。

从中间的社区层面上而言，心理健康促进的策略和活动的制定、发展和实施都要以人们每日生活的社区环境为背景。社区包括家庭、学校、工作场所和各种社区组织、设施以及当地的社会文化环境。例如，整个社区行动起来，通过激励人们内在的心理抗逆力、增强人们应对困难的共同意识以及激发人们渴求健康的动机来改变产生大量心理行为问题的破坏性环境因素，共同面对突出的社区问题，如社区暴力、儿童虐待、青少年品行不良、辍学、青少年怀孕、药物滥用等。企业通过优化管理模式，制定有利员工身心健康的工作规范，来提高员工的团队意识、企业归属感和工作效率，最终促进企业的发展。

从微观的个人层次上而言，心理健康促进要通过各种活动或实践来培养、促进和加强个体的心理弹性和内在力量。个人的心理弹性包括各种社会能力（与他人沟通交流的技能、关心和照顾他人的能力、幽默感、应对事务的心理灵活性等），问题解决技能（计划事件、寻求帮助、关键和创造性思维的能力），以及具有良好的人格品质如自主性（自我身份认同、自我效能、自我意识、任务掌控感、对不利处境的适应调节能力），乐观性等。

心理健康是健康的一部分，因此与健康密切相关。健康促进是健康的社会模式，是社会各方采用各种综合方法来引起社会环境改变以提高人群的健康水平。健康促进已从重点关注个体和疾病预防，转向使全人群更健康的行动和更广泛的社会环境因素，因此健康促进不仅关注个体，而且关注群体、社会和人们生活的背景。心理健康促进的工作框架以整体健康观为背景，因此Ottawa宣言（World Health Organization，WHO，1986）中健康促进的基本要点都适用于心理健康促进，建立促进心理健康的公共政策、创造心理健康支持性环境、加强社区行动、发展个人技能和调整心理健康服务的方向。

1．基本原则

包括以下6个方面：①以人们的每日生活为工作背景，纳入全人群，而不是聚焦于特殊精神障碍的风险人群；②重点关注提高心理健康和生活质量的保护性因素；③注意决定人群和个体心理健康的社会、生理和社会经济环境；④采用综合的方法、整合的策略，从个体水平转向社会环境水平；⑤促进社会政治环境中的各个部门共同行动，而不是只停留在卫生部门内开展工作；⑥以公共参与、投入和赋权为基础。

2．工作途径

增进心理健康是一项具有连续性、多面性、相关性和预防性的活动。心理健康促进所采取的一系列综合的、高效的动员是与社会、政治和群众方面的策略是不可分割的整体。

（1）领导层观念的转变：主动争取和有效促进领导和决策层转变观念，从政策上对心理健康需求和有利于心理健康的活动给予支持，并制定各项促进心理健康的政策。

（2）社区资源的开发：要促进社区对个人与家庭在预防疾病、促进健康、提高生活质量的责任感。通过提高社区自助能力，实现社区资源的开发，促进各项心理健康活动的开展。

（3）创造有益于身心健康的外部环境：要想促进人们的身心健康，必须以广泛的联盟和支持系统为基础，与相关部门协作，共同努力逐步创造良好的生活环境、工作环境与舆论环境。

（4）实现医学模式的转变：要积极推动医疗部门观念与职能的转变，使医疗部门的作用向着提供心理、社会与躯体三种健康服务的方向发展，使医学心理学工作者、社会工作者积极与医务工作者相结合，实现全方位的医疗保健。

（5）广泛开展心理健康教育：在全民中深入地开展心理卫生的健康教育。利用一切可以利用的手段，教育和引导人民群众破除迷信，摒弃陋习，养成良好的卫生习惯，提倡文明、健康、科学的生活方式，培养健康的心理素质，提高全民族的健康水平。

（二）心理健康促进与心理障碍预防(www.xing528.com)

1．预防的概念演变

（1）Caplan的公共卫生预防模型：早在20世纪60年代，在公共卫生领域Caplan（1964）将预防区分为初级预防、次级预防和第三级预防，这个分类模型也被称为公共卫生预防模型（public health prevention model）。

初级预防（primary prevention）又被称为病因预防，它是通过控制病源、切断传播途径、保护易感人群等方式对普通人群进行疾病预防。由于目前为止，大多数心理障碍的病因复杂且未明确，因此，在心理障碍的预防领域，主要是通过减少危险性因子、增加保护性因子来降低心理障碍的发生率。次级预防（secondary prevention）是针对患病高危人群进行早发现、早诊断、早治疗来减少疾病的病程和严重性，从而降低疾病的蔓延与恶化。第三级预防（tertiary prevention）的目标人群是正处于疾病康复阶段的个体，它通过各种社会心理康复活动来减少危险性因子和增加保护性因子，最大限度地减少心理障碍对患者社会心理功能造成的损害。

（2）Gordon的综合性预防模型：Gordon（1983）的综合性预防模型（comprehensive prevention model）是根据目标人群和预防方案的成本效益，将预防划分为普遍性预防、选择性预防和指征性预防。

普遍性预防（universal prevention）面向全体人口开放，目标人群最广，成本最低，但其主要缺陷是在整个人口中疾病的实际发生率极低，易导致成效难以评估。但是Gordon认为，只要普遍性预防需要的经济和社会成本远远低于少数几个病例所耗费的治疗成本，普遍性预防就有价值，并且他通过实证研究验证了这个假设，他发现对整体人群的预防效益（疾病发生率的降低）远远大于后期对患者的干预成本和无预防的治疗成本，这也是提出普遍预防的实证基础和理论依据。选择性预防（selective prevention）针对那些生物学、心理学和社会学有确切证据的，发生精神障碍的几率明显高于一般人群的高危个体和人群。由于选择性干预的目标是尚未显示疾病症状的高危人群，容易与普遍性预防的目标人群相混淆，需要精确的评估方法来区分两者的目标人群。指征性预防（indicated prevention）针对已经具有某些心理障碍的先兆症状或具有某些易发生精神障碍的生物学标记，但目前尚未达到心理障碍诊断标准的人群。

（3）美国国家医学研究所的心理健康干预谱系：1994年，美国国家医学研究所提出了心理健康干预谱系（mental health intervention spectrum），认为心理障碍预防包括普遍性选择性、选择性预防和指征性预防，疾病治疗包括病例诊断和对确诊疾病的标准治疗，病后维持包括长期的复发预防和病后康复。

2000年，英联邦卫生与老年护理部在谱系的疾病治疗中增加了早期治疗，并将指征性预防、病例诊断和早期治疗视做早期干预（Commonwealth department of health and aged care，2000）。2006年，澳大利亚政务会在谱系的病后维持中增加了自我管理，并将标准治疗、复发预防和病后康复视做恢复阶段（Council of Australian government）。2009年，美国国家研究所和国家科学院医学院在预防模型的基础上对预防范围进行了修订，接受了普遍性预防和选择性预防概念，指出指征性预防不仅要包括显示出疾病早期症状的非疾病患者，还应包括出现早期症状但无法确诊的高危患病人群，并强调心理健康促进是心理健康谱系的一个重要成分，应成为心理疾病预防和治疗的基础，并将其作为整个干预光谱的基础，如图1－2所示。

图1－2　心理健康干预谱系

2．心理健康促进是心理障碍预防的关系

从广义的角度来看，心理障碍的预防是心理健康促进的一部分内容，都属于公共卫生的重要成分，心理健康促进是心理障碍预防的基础。心理障碍预防需要心理健康促进与相结合，才能由被动地“避免人们患上疾病”转变为主动地帮助人们“实现潜能”，并能消除对各种群体及其家庭产生的污名化影响，促使人群积极地参与到干预方案中，达到预防心理问题或疾病的目的，提升人群的身心健康和幸福感。

从狭义的角度来看，心理障碍预防是由患病危险驱动而进行的早期干预，目的是要防止心理问题或障碍发生，而心理健康促进是由健康幸福驱动而采取的积极行动，致力于心理健康的提升与发展，具体而言，存在以下3方面的不同。

（1）内涵不同：传统意义上的预防（除普遍性预防外）主要是针对有患病危险、出现疾病前兆和疾病患者的个体层次上的预防，最终的目标是防止心理障碍的发生；而心理健康促进，主要面向所有人群且为群体层次和社区层次上的预防，为整个人群建立和增加保护性因子，通过改变环境、创造条件以最大限度地提高人们的幸福水平，促进和维持人们的高幸福感水平。

（2）工作方式不同：预防干预具有针对性、时效性和具体性，通过制定具体可行的干预方案以将危险因子的消极作用最小化，最终达到防止心理疾病的目的，这也是制定预防干预方案的理论基础；然而，心理健康促进针对的往往是某个社区的整个人群，非时效的、无时间限制的、持续的、长期的，对于不同的群体在不同的情境不同的生命阶段需要分别采用不同的具有针对性的促进策略，促进方案要根据不同的对象和情境设置不同的层次水平，采取各种可能的方法和利用各种可能的资源来促进人们的幸福感，因而它需要联合各行各业的资源共同完成。

（3）效果不同：预防方案针对某种特定的心理障碍找出并消除危险因子，具有很强的针对性，成效显而易见，容易得到评估，且节省成本，所以预防方案受到大多数人的欢迎；而心理健康促进方案在显著的效果显现之前有个漫长的酝酿期，且与心理障碍的成功预防缺乏密切的联系，其成效不及时也不明显，更难以评估，因此难以受到人群的青睐。