人因失误成主要事故原因，需加强安全意识

人的因素对安全行为的影响作用并非在今日才被发现，早在20世纪初，已有相关资料涉及人的心理和行为方面对安全影响的讨论。例如1919年格林伍德和伍兹提出的“事故倾向性格论”，提出“从事同样的工作某些人比其他人更容易发生事故，如果通过人的性格特点将这部分人区分开不予雇佣，就可以减少事故的发生”。再如1936年海因里希提出的“事故之因理论”，提出“绝大多数事故都是由人的不安全行为引起的，即使有些事故是由物的不安全状态引起的，其不安全状态也是由工人的错误所致”。这些都是早期的安全理论。但当时的工业规模较小，结构层次简单，操作系统的发展也远没有发达到让人重视其中人的影响，人因失误的研究也非常少。直至1979年美国三哩岛核电站事件的发生，调查得出的原因是人为错误所致，并指出在操作人员的操作培训上有重大失误，使人们的视角转向了在全面、整体的人、机、环境系统当中，分析人的失误和可靠性机理对系统安全的重要意义，并使人们更加重视人因失误对工业安全的影响。

据霍那吉尔（E.Hollnagel）1998年统计，从20世纪60年代到20世纪90年代，所有工业事故中包含的人因事故从20%扩大到80%以上。德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩曾提出在航空界关于飞行安全的海恩法则也是指向人在事故发生的重要性。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。也就是说，人因失误已经成为引发事故的最主要原因之一。

一般，人们把复杂人-机-环境系统分为人、机、环境三个组成部分。系统中的“人”，是只作为工作主体的人，如操作人员或决策人员；“机”是指人所控制的一切对象的总称，包括设备、零件、操作机台等生产过程人所接触到的硬件设施；“环境”是指人、机共处的特定工作条件，例如温度、噪声、振动等。(www.xing528.com)

因此我们也可以把复杂的人-机-环境系统的系统故障根据各种部件或其发生的原因分为硬件的故障、软件的缺陷、人因失误三类。

硬件的故障包括机器设备、装置等的磨损、老化及维护不当等因机器设备自身原因引起的故障。软件的缺陷包括复杂系统中的控制系统运行的软件的设计漏洞和不足，例如计算机系统的网络安全漏洞。但无论是硬件还是软件，并不是天然生成原本就有的自然物，而是人们在探究事物和掌握自然界运动规律的基础上，因某种应用目的而制作出来的。因而在分析事件（故障、失误以及不安全事件）时，实际上是很难把这三者截然分开的，进一步说，前两者问题的产生，从根本上说来也往往是由第三个因素——人因失误所造成的。据有关部门针对大中型企业近3年来发生的事故所作的一项统计数据显示，人为因素中，安全意识薄弱的因素占到90%多，而安全技术水平所占比例不到10%。所以，治理人因失误，需从人的意识入手。