中国风湿病图谱-系统性红斑狼疮神经系统受累病例

【病例7-10】以急性播散性脑脊髓炎为首发表现的SLE

患者，女，25岁，因“四肢无力20余天”于2015年7月22日来诊。

主要病史：患者于入院3周前（2015年6月30日）夜间无明显诱因出现嘴唇闭合不全，渐左侧肢体乏力，左上肢抬举困难，左下肢行走困难，于当地医院就诊。6月30日，行头部CT扫描提示右额叶可疑稍低密度影，对症治疗（具体不详）后，症状进行性加重。7月1日出现双侧肢体功能完全丧失，并抬头困难，反应迟钝，并发热、头痛、恶心呕吐，舌强不能言语，大小便失禁，偶有四肢抽搐，查体示四肢腱反射消失，左侧巴宾斯基征（+），遂于7月5日转到武汉某三甲医院神经内科。诊断为急性播散性脑脊髓炎，给予甲泼尼龙、头孢哌酮钠他唑巴坦钠，依诺肝素钠注射治疗，上述症状稍缓解，但仍双侧肢体无力，伸舌困难，言语困难症状稍缓解，并于7月15日出现左前胸部带状疱疹，给予更昔洛韦针治疗，入院时疱疹处已结痂。既往体健，无特殊病史。

入院查体：查体欠合作，颈项软，意识清楚，眼睛闭合仅持续1秒，应答切题，言语模糊，伸舌困难，鼻唇沟尚对称，口腔黏膜可见弥漫的白斑，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力Ⅱ～Ⅲ级；左侧肢体腱反射消失，右侧肢体腱反射减弱，小便引流，大便不自主。左侧巴宾斯基征（+），右侧巴宾斯基征（±）。

辅助检查：血常规示外周血白细胞2.2×109/L，无贫血及血小板计数减少。尿常规：尿蛋白（+）；肾功能（2015年7月9日）：尿素氮15.32 mmol/L，肌酐 177.8 µmol/L；艾滋病毒抗体（-），梅毒特异性抗体（-），血沉115 mm/h，ANA 1∶3 200，抗SSA抗体（+），抗Sm抗体（+），红斑狼疮细胞（+）。

MRI扫描+增强+MRS（2015年7月13日）显示：双侧半卵圆中心、右侧基底节区及颞叶见大片常T1高Flair信号；右侧侧脑室受压，中线左偏约5.8 mm，增强扫描上述异常信号区未见明显强化，右侧额顶部柔脑膜强化稍明显。

颈椎、胸椎平扫+增强（2015年7月13日）显示：颈椎以C5未中心曲度稍反弓，C3/4～5/6椎间盘轻度退行性改变；胸椎、颈髓、胸髓未见明显异常。

2015年7月23日，入院后复查头部MRI（图7-36）显示：双侧额顶叶脑白质区片状长T1、长T2及T2 FLAIR高信号影，邻近脑沟变浅，图7-36分别为轴位T1WI、T2WI、T2-FLAIR。

图7-36　头部MRI影像（一）

诊治经过：入院诊断为SLE，急性播散性脑脊髓炎。通过影像学诊断，因颅内压一直很高，腰椎穿刺及颅内活检均风险很大，患者及家属均拒绝。治疗予甲泼尼龙、羟氯喹、白芍总苷、环磷酰胺及丙种球蛋白治疗。1个月后患者症状逐渐好转。2015年8月24日，复查头部MRI（图7-37）提示病灶明显缩小，右侧额叶示片状脑软化灶，呈长T1、长T2及T2FLAIR低信号影。

图7-37　头部MRI影像（二）

总结：本例患者在急性期使用大剂量甲泼尼龙联合环磷酰胺治疗，并同时使用丙种球蛋白免疫支持治疗。患者颅内炎性病变吸收明显。2个月后，患者因出现停经，换用霉芬酸酯继续治疗。随访3个月后患者生活基本可以自理，目前对该病例密切随访中。

病例提供者：吴志红（武汉市中西医结合医院风湿免疫科）

【病例7-11】SLE颅内出血并发静脉窦血栓^[1]

患者，女，15岁，因“发热伴头晕半月，言语不清一周”入院。

2015年12月13日颅脑MRI扫描（图7-38）提示顶枕部头皮下异常信号影（红色箭头）；2015年12月30日头颅MRI扫描（图7-39）提示左侧颞叶、右侧顶叶、颞叶、枕叶及右侧小脑半球异常信号影，考虑出血灶亚急性期，部分偏慢性；右侧横窦信号异常，可疑亚急性血栓（白色箭头）。入院后，明确诊断为SLE、神经精神性狼疮。予甲泼尼龙冲击后序贯减量，联合环磷酰胺丙种免疫球蛋白、低分子肝素及阿司匹林抗凝等治疗，低分子肝素抗凝2周后改为华法林，症状明显改善，监测INR维持在2.0～2.5后出院。2016年1月6日复查头颅MRI扫描（图7-40）提示右侧顶叶、颞叶、枕叶出血灶（亚急性晚期）；横窦信号异常，可疑亚急性血栓，均较2015年12月30日时有所吸收。2016年2月25日复查头颅MRI扫描（图7-41）提示病灶基本吸收。现半年随访病情稳定。现近1年随访，病情稳定。

图7-38　2015年12月13日头颅MRI影像

图7-39　2015年12月30日头颅MRI影像

图7-40　2016年1月6日（抗凝治疗后1周）复查头颅MRI影像

图7-41　2016年2月25日（抗凝治疗6周）头颅CT影像

病例提供者：吴锐、孙虎、李慧（南昌大学第一附属医院风湿免疫科）

【病例7-12】SLE可逆性后部脑病综合征

患者，女，23岁，6个月前因发热、面部红斑、水肿，完善检查后明确诊断为SLE、狼疮肾炎，经糖皮质激素联合免疫抑制剂环磷酰胺及利妥昔单抗治疗后好转。

2016年10月8日头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，随后出现抽搐伴意识不清，视力受损，应用降颅压利尿脱水、降压等治疗后症状改善。脑脊液培养及常规未见明显异常。头颅MRI扫描示双侧额、顶、枕叶白质异常信号，考虑SLE脑病，不除外后部白质脑病。

2016年10月12日，头颅MRI+MRA影像学检查（图7-42）显示：双侧额、顶、枕叶白质内见对称性斑片状长T1、长T2、T2Flair高信号影；脑沟、裂未见增宽，脑室系统未见扩张，中线结构居中。

2016年10月13日，患者突然出现排尿困难及腹痛症状，2016年10月15日全腹CT影像学检查（图7-43）显示：腹腔、盆腔积液。扫描区双侧胸腔积液并双下肺膨胀不全。双侧胸腹壁皮下软组织肿。心包少量积液。

图7-42　2016年10月12日头颅MRI+MRA显示狼疮性脑病

图7-43　2016年10月15日全腹CT显示腹腔、盆腔积液

总结：可逆性后部脑病综合征（posterior reversible encephalopathy sybdrome，PRES）是一组以头痛、视觉障碍、痫性发作、意识障碍和精神异常四联征为主要症状，病灶以对称性累及后部脑白质为主，积极治疗后临床表现及影像学可逆的临床神经影像综合征。1996年，PRES被Hinchey等首次报道。女性多见，急性或亚急性起病。PRES病因包括恶性高血压、严重肾脏疾病、妊娠期子痫（子痫前期）、自身免疫性疾病、恶性肿瘤治疗（顺铂、干扰素）、器官、干细胞移植后、免疫抑制剂使用（环孢素、他克莫司等）。本例患者有SLE、狼疮肾炎病史6月，患者出现头晕、恶心、呕吐、肢体抽搐伴意识不清、视力受损，入院后测血压偏高，全身水肿明显，给予脱水、降压等治疗后意识恢复。符合PRES的诊断。本病需与神经精神狼疮（NPSLE）鉴别。NPSLE可出现多种神经、精神症状，两者鉴别主要通过典型症状、头颅MRI、脑脊液化验等鉴别。NPSLE常需激素冲击联合免疫抑制剂治疗，而PRES治疗以中止诱发因素，积极控制高血压，终止癫痫发作，减轻脑水肿为主，过度应用大剂量激素及强化免疫抑制剂治疗反而加重病情。

病例提供者：张振春（山东省临沂市人民医院风湿免疫科）

【病例7-13】SLE并发硬脑膜炎硬脊膜炎

患者，男，56岁，因“颈背痛2年，头痛、发热10天”于2016年6月2日入院。

主要病史：患者2年前无明显诱因出现颈背部疼痛，夜间为主，伴晨僵，抗炎止痛药可改善。10天前出现阵发性头痛，持续1～2小时，口服氟桂利嗪可缓解；反复发热，体温最高38.5℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹泻，无尿频、尿急。

入院查体：颈前屈时后颈部、头部疼痛，活动受限，软组织轻度压痛，布氏征阳性。余未查见明显异常。

辅助检查：血常规正常；尿蛋白（±）；ANA 1∶1 000均质型；抗核小体抗体（++）、抗组蛋白抗体（++）、核糖体P蛋白（+++）、抗dsDNA抗体（+++）；补体C3下降（0.47 g/L）、C4正常；RF、抗CCP抗体、CRP、ESR、肝肾功均正常。Coomb's试验（直接抗人球蛋白试验）（+），IgG4正常，布氏杆菌（-），结核感染T细胞斑点检测（T-Spot）阴性。2016年5月31日头颅普通MRI扫描（图7-44）显示硬脑膜略增厚（红色箭头）；2016年6月3日颈椎MRI扫描显示C5/6椎间盘突出（轻度），颈椎退行性变。2016年6月3日腰椎穿刺，脑脊液压力145 cmH2 O，无色透明、细胞数正常，蛋白升高（1 001 mg/L）、糖及氯化物正常，IgM升高（2.73 mg/L）、IgG升高（＞103.00 mg/L）、IgA升高（15.2 mg/L）、白蛋白升高（＞319.00 mg/L），脑脊液病原学检查阴性。

图7-44　2016年5月31日头颅MRI影像

入院诊治经过：明确诊断为SLE，完善腰穿无感染证据，考虑狼疮脑病所致头痛、发热，予甲泼尼龙、环磷酰胺治疗。治疗1周，头痛略有好转。之后再次头痛加重，剧烈难忍，止痛药无效。2016年6月12日复查腰椎穿刺提示脑脊液压力30 mmH2O，蛋白较前明显减低，2016年6月12日复查头颅增强MRI（图7-45）显示：颅内硬脑膜、颈部硬脊膜弥漫性强化、略增厚（红色箭头），符合狼疮性硬脑脊膜炎、低颅压性头痛，给静脉+口服补液每天约3 000 ml、维持原治疗方案。此后1周，患者症状逐渐缓解，于2016年6月27日出院。

图7-45　2016年6月12日复查头颅增强MRI影像

总结：SLE累及中枢神经系统可出现弥漫性肥厚性硬脑膜炎，有时合并硬脊膜炎，起病隐匿。临床常见表现为头痛、颅神经麻痹、颈肩腰背痛，疼痛具有炎性疼痛的特点；查体可有脑膜刺激征；脑脊液蛋白升高，压力正常。病理常为纤维组织增生伴慢性炎症细胞浸润。本组MRI图像较为典型，平扫MRI显示：T1WI硬脑膜呈等信号弥漫性轻度均匀增厚，T2WI低信号（图7-44）；增强MRI扫描显示：硬脑膜、硬脊膜弥漫性均匀强化、略增厚（图7-45）。本例出现脑脊液不足和低颅压性头痛，原因不清，猜测与慢性炎症造成脑脊液生成障碍，或硬膜损伤、脑脊液外渗有关。其他引起硬脊膜炎的疾病包括结核性脑膜炎、真菌病、莱姆病、梅毒、癌性脑膜炎、类风湿关节炎、IgG4相关疾病、ANCA相关血管炎、结节病等，常引起硬膜局灶性或非均匀性增厚、强化。(www.xing528.com)

病例提供者：孙明姝（青岛大学附属医院风湿免疫科）

【病例7-14】SLE大脑后部脑病综合征

SLE初发患者，女，28岁。多系统受累，糖皮质激素、免疫抑制剂治疗过程中出现深昏迷，后行头颅MRI扫描显示：双侧额、顶、颞、枕叶、小脑半球及基底节区异常信号影，考虑大脑后部脑病综合征（部分可逆，部分不可逆）。经甲泼尼龙、鞘内注射地塞米松、降颅压等治疗，病灶逐渐吸收。

头颅MRI扫描显示：额叶、基底节区、顶叶多发病灶，在T1相为低信号（图7-46），T2相（图7-47）及FLAIR相（图7-48）为高信号，DWI（图7-49）相额叶、基底节区、部分顶叶为低信号，相应病变在ADC（图7-50）呈现高信号（红色箭头），而顶叶小部分病灶在DWI相为高信号，相应病变在ADC相为低信号（黄色箭头），可逆性后部脑病的诊断主要靠DWI及ADC相病变信号的不同（DWI低信号，ADC高信号），而该患者顶叶小部分病变并不符合后部脑病的MRI改变（黄色箭头），考虑为疾病病变的不同时期。

图7-46　头颅MRI影像（一）

图7-47　头颅MRI影像（二）

图7-48　头颅MRI影像（三）

图7-49　头颅MRI影像（四）

图7-50　头颅MRI影像（五）

治疗前后FLAIR相对比，见图7-51～7-53。

图7-51　2014年6月20日头颅MRI影像

图7-52　2014年7月2日头颅MRI影像

图7-53　2014年8月15日头颅MRI影像

总结：该患者为初发SLE，住院期间出现癫痫大发作、继之深昏迷，头颅MRI+DWI扫描提示可逆性后部脑病综合征（PRES），表现为DWI（图7-49）相额叶、基底节区、部分顶叶为低信号，相应病变在ADC（图7-50）呈现高信号（红色箭头），提示为血管源性水肿，以此与细胞毒性水肿鉴别。PRES常见病因有高血压脑病、子痫或先兆子痫、肾脏疾病，而该患者有明确的SLE病史，无高血压病史，住院期间血压基本波动在正常范围内，故考虑为SLE的神经系统受累，经过大剂量激素冲击治疗、鞘内注射甲氨蝶呤+地塞米松2次等治疗后病情好转。随访至今，患者病情平稳，无后遗症。

病例提供者：杨艳丽、张莉芸、张改连［山西医学科学院（山西大医院）风湿免疫科］

【病例7-15】SLE合并神经精神狼疮

SLE患者，女，21岁。患者半年前无明显诱因出现全身多关节疼痛，以膝关节及肘关节为甚。2个月前，逐渐出现肌肉酸痛伴乏力。近半月颜面部及后背部出现红色斑片状皮疹。2天前出现步态不稳，1天前出现口齿不清、小便失禁、四肢软瘫。

查体：神志淡漠，反应迟钝，不能发音，不能伸舌、张口及吞咽，颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，可睁眼、闭眼、左眼球运动正常，右眼向左凝视，颜面部及前胸部可见斑片状皮疹。颈部及腋窝可触及多发肿大淋巴结，质软，活动度尚可。双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音，心率86次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，左上肢肌张力升高，双上肢远端肌力Ⅱ级，近端肌力Ⅰ级，双下肢肌力0级、肌张力减低，双下肢不肿，双侧巴氏征（+）。

辅助检查：血常规检查提示中度贫血。尿常规检查提示血尿、脓尿、蛋白尿。转氨酶及肌酶升高。血沉100 mm/1 h，CRP 29.1 mg/L，降钙素原0.47 ng/ml。ANA 1∶10 000均质型，抗U1RNP抗体、抗SSA抗体、抗核糖体P蛋白、抗核小体抗体、抗组蛋白、抗dsDNA抗体阳性，抗核小体抗体＞200.0 RU/ml，P-ANCA阳性，ANCA、抗磷脂抗体阴性。补体C3 0.19 g/L、C4 0.01 g/L。12月17日检查抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体均阴性。Coomb's试验阳性。

12月16日头颅增强MRI扫描（图7-54）显示：双侧内囊后肢、脑干（中脑、脑桥、桥臂及延髓）见对称性线样及片状稍长T1、长T2信号（圆圈所示），信号不均，边界欠清，局部脑实质较疏松；T2-Flair序列示上述区域呈明显不均匀高信号，增强扫描未见异常强化。

图7-54　头颅MRI影像

诊断为SLE、狼疮性肾炎、神经精神性狼疮。

治疗予甲泼尼龙、地塞米松、环磷酰胺、丙种球蛋白、脱水降颅压、对症支持。治疗前与治疗20天后头颅MRI对比（图7-55），治疗5个月后复查头颅MRI（图7-56）扫描显示：原病变异常信号范围缩小。

图7-55　治疗20天后头颅MRI对比

图7-56　治疗5月后头颅MRI影像

院外治疗及随访：口服泼尼松、羟氯喹维持；尿蛋白（-）、血常规及炎症指标等均正常。目前，患者病情稳定、言语清晰、大小便能自解，思维清晰、生活自理。

总结：约2/3的SLE患者出现不同程度的神经精神症状，但像该患者引起广泛颅内病变者罕见。因此，在临床上应高度重视SLE的神经系统病变。发现有头痛、耳鸣、口齿不清、肢体瘫痪等症状者，应积极完善脑脊液、头颅MRI，必要时行脊髓MRI等检查。通常情况下，脑脊液检查可见蛋白及免疫球蛋白水平升高，且有助于排除感染。其次，头颅MRI检查对诊断结构性脑部病变具有重要价值，该患者表现为双侧内囊后肢、脑干（中脑、脑桥、桥臂及延髓）对称性线样及片状稍长T1、长T2信号、边界欠清、T2-Flair序列示上述区域呈明显不均匀高信号，增强扫描未见异常强化，证实为弥漫性脑炎，可解释患者的临床症状。SLE引起的神经系统病变，部分患者可出现病情快速进展、甚至危及生命，因此，早期诊断、有效治疗对快速控制病情、保护脏器功能、改善预防至关重要。

病例提供者：马艳（安徽省立医院风湿免疫科）

【病例7-16】SLE合并中枢神经系统结核

SLE患者，女，20岁，病史2年，使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，因“持续高热、头痛1个月”入院。查体提示颈强直，脑膜刺激征阳性，血沉62 mm/h，CRP 12 mg/L，PPD试验阴性，TSPOT-TB阴性，多次血培养阴性。头颅MRI（图7-57）提示双侧丘脑及胼胝体压部可见点片状长T1长T2信号（红色箭头），DWI表现为高信号（圆圈所示），增强扫描后未见上述病灶明显强化，沿小脑幕有强化，脑沟内增强的小血管明显增多。双侧丘脑及胼胝体压部点片状异常信号影。腰穿提示脑脊液压力显著升高（260 cmH2O），脑脊液蛋白20 g/L，脑脊液的糖及氯化物降低，脑脊液多次浓缩找抗酸杆菌均阴性，脑脊液培养42天报告为抗酸杆菌阳性。最终诊断：SLE合并中枢神经系统结核。

图7-57　头颅MRI影像

总结：该患者的主要表现是头痛，使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，这是感染的高危因素。患者有颅内感染的阳性体征脑膜刺激征，脑脊液蛋白非常高，头颅MRI提示脑膜有明显强化，应该高度怀疑感染，最终脑脊液培养阳性证实是结核感染。

病例提供者：姚海红（北京大学人民医院风湿免疫科）