SLE患者肾脏受累病例及干燥综合征表现

【病例7-7】SLE患者Ⅳ型狼疮性肾炎

患者，女，38岁。因“面部红斑1年，水肿、肌痛20天”入院。

1年前，无明显诱因出现双面颊部红斑，后逐渐出现双手红斑，伴皮肤破溃。20天前，出现四肢凹陷性水肿伴肌痛，以四肢近端肌痛为主，伴头痛、纳差，测血压正常。尿蛋白（+++）、隐血（+++）。人血白蛋白26.6 g/L。尿素2.92 mmol/L、肌酐 45 µmol/L。ANA、抗dsDNA抗体阳性，诊断为SLE、狼疮性肾炎，5天前出现发热，体温37.8℃。

入院后，查血常规：白细胞1.86×109/L、血小板37×109/L、血红蛋白90 g/L。尿常规：蛋白（+++）、隐血（+++）、红细胞75.6/HP，尿蛋白定量：3.051 g/24h。肾功能：尿素6.21 mmol/L、肌酐 40 µmol/L。肝功：ALT 98.8 U/L、AST 431.1 U/L、γ-GT 305.6 U/L、ALP 286.8 U/L、ALB 20.6 g/L。ESR：51 mm/h，补体C3 0.18 g/L（0.8～1.85 g/L）、C4 0.02 g/L（0.1～0.4 g/L），抗dsDNA抗体＞100 U/ml，血β2-MG：3 798.5 μg/L，尿β2-MG＞2 500.0 μg/L。骨穿结果显示：增生性贫血伴粒系成熟障碍及中毒改变。肾穿刺活检显示：Ⅳ型狼疮性肾炎。

诊断为SLE、Ⅳ型狼疮性肾炎。治疗给予甲泼尼龙、环磷酰胺冲击治疗，后维持泼尼松、羟氯喹等口服免疫抑制治疗。

电镜检查显示（图7-27）：内皮下条带状高密度电子致密物沉积，系膜区大量团块状电子致密物沉积，上皮下、基底膜内亦见电子致密物沉积，足突广泛融合。

图7-27　电镜影像

免疫荧光检查显示（图7-28）：可见“满堂亮”现象。IgG（++++），IgM（++++），IgA（++++），C3（++++），Clq（++++），颗粒状于毛细血管壁、团块状于系膜区沉积。

图7-28　免疫荧光影像

病例提供者：解立怡（西安交通大学第一附属医院肾内科）

【病例7-8】SLE继发干燥综合征、肾小管酸中毒

患者，女，27岁。因“皮肤紫癜 12年，关节肿痛10年，双眼畏光、疼痛3周”入院。

患者于2005年7月出现双下肢紫癜，考虑过敏，在当地医院给予对症治疗，症状缓解。2006年3月出现鼻出血，查白细胞、血小板减少，补体降低，ANA、抗dsDNA抗体阳性，尿蛋白（++），诊断SLE，应用泼尼松。2006年5月，开始出现四肢无力、关节疼痛，发现低钾血症，加用硫唑嘌呤、氯化钾，症状缓解。2016年8月，出现双眼畏光、疼痛，伴口干。眼科就诊未见明显异常，就诊于我科。

既往病史：曾于13岁时不慎摔倒导致左侧股骨骨折，查骨密度低，并且反复间断出现四肢无力，多次查低钾血症。

入院后查血常规正常，尿常规提示pH 7、蛋白（-）、白细胞（+）、潜血（-）。ESR 18 mm/h，CRP 0.3 mg/L。血钾2.7 mmol/L，二氧化碳结合力21.2 mmol/L，尿素氮4.6 mmol/L，血肌酐100 µmol/L，球蛋白38.8 g/L，ALT 132 U/L，AST 90 U/L，AKP 119 U/L，γ-GT 81 U/L，Ig G 17.2 g/L，补体C3 1.140 g/L，C4 0.181 g/L。抗SSA抗体（+++），抗SSB抗体（+++），抗Ro-52抗体（+++），ANA 1∶160核颗粒型。尿酸化功能异常。

腮腺ECT检查示双侧腮腺吸收功能受损，分泌功能大致正常。泪液分泌试验左眼3 mm/5 min，右眼7 mm/5 min。

腰椎正侧位X线片检查显示：腰3椎体变扁，肾区钙化（红色箭头）（图7-29）。肾脏、输尿管CT检查显示：髓质海绵肾及多发肾结石（红色箭头）（图7-30）。

图7-29　腰椎正侧位X线片

图7-30　肾脏、输尿管CT扫描显示髓质海绵肾伴多发肾结石

诊断：SLE、干燥综合征、肾小管酸中毒。

总结：本病例是血液系统损害出现血小板减少症状而就诊的SLE患者，追问病史后不难发现，在确诊前很长时间患者就已反复出现肾小管酸中毒造成的低钾血症、钙质流失，入院后还发现继发于肾小管酸中毒的髓质海绵肾样改变及局部多发结石。对于以干燥综合征为首发表现的SLE患者，在出现泌尿系统损害时，除需要关注免疫复合物造成的肾炎，还要关注干燥综合征极易出现的肾脏间质损害表现，并加强对患者电解质紊乱的干预。(www.xing528.com)

病例提供者：王凌、张永泉（山东省枣庄市立医院风湿免疫科）

【病例7-9】SLE患者继发抗磷脂综合征和肾上腺出血

患者，女，55岁。因“头痛1月，腹痛、发热3周，皮疹6天”入院。

患者1月前无明显诱因出现头痛，以枕部为主，无头晕、恶心、呕吐，无意识障碍，1周后出现腹痛伴发热，体温39℃，外院查立位腹平片无异常、胃镜示萎缩性胃炎，血常规检查提示外周血白细胞升高（14.71×109/L），中性粒细胞比例正常，予头孢类抗生素治疗2天、吲哚美辛（消炎痛）栓肛栓退热3天后体温高峰逐渐下降至37.5℃，但复查血常规提示血小板计数减少（24×109/L），尿常规提示尿潜血（+++）、尿蛋白（++），凝血分析结果提示APTT延长（44 s），腹部CT扫描示双侧胸腔积液，心包积液，双肾上腺占位。给予对症支持补液治疗，体温恢复正常，仍有腹部隐痛、腹胀。自发病来，乏力、食欲缺乏较明显，体重下降5 kg。职业为农民，既往体健，G4P3，已绝经，无自发流产史，育有一子二女，其中一女因SLE于18岁时去世。

入院查体，生命体征平稳，面颊部、颈前紫红色皮疹（图7-31），皮疹直径2 cm，高于皮肤，不伴瘙痒、脱屑，双耳郭紫红色、轻压痛。

图7-31　发病时面部皮疹

实验室检查：血常规检查提示外周血白细胞升高，最高时12.44×109/L，后逐渐下降至正常，中性粒细胞比例正常，正常至轻度贫血（血红蛋白121～106 g/L），血小板计数降低，最低时26×109/L。尿常规提示蛋白尿及血尿，24小时尿蛋白定量为0.56 g/L。凝血分析提示APTT升高（65.3 s），D二聚体升高（1 320 ng/ml），PT及INR正常。肝肾功能正常，血钠131.7 mmol/L，Cl-90.8 mmol/L。蛋白S、蛋白C、多种凝血因子、vWF无异常。多次查ANA阳性（1∶160～1∶320均质型），抗dsDNA抗体、抗ENA抗体、ANCA均阴性。ESR 92 mm/h；CRP 73.40 mg/L，补体C3、C4正常，IgM升高（3.79 g/L），IgG、IgA正常，γ球蛋白升高（20.8%），抗人球蛋白综合试验阳性。血清皮质醇下降（0AM：0.64 μg/dl，8AM：0.55 μg/d1，4PM：0.84 μg/dl），血清ACTH显著升高（0AM：108 pmol/L，8AM：144 pmol/L，4PM：119 pmol/L），甲状腺功能及性腺功能无异常，血清RAAS无异常，血尿儿茶酚胺无异常。肺部CT扫描显示右肺中叶内侧段肺动脉栓塞。下肢静脉及下肢动脉超声检查未见血栓。双肾静脉、IVC检查未见血栓征象。肾上腺、腹部超声检查显示：右侧肾上腺区低回声，大小约3.2 cm×1.9 cm，边界清，内未见明显彩色血流信号，左侧肾上腺区未见明显局限性异常回声。腹盆腔未见积液。2015年8月8日MRI扫描（图7-32）显示：双肾上腺占位，血肿可能性大。2015年8月28日复查腹部CT扫描（图7-33）显示：双侧肾上腺血肿（左3.1cm×3.8cm，右3.7cm×2.4cm）。全身PET/CT扫描未见恶性肿瘤征象。

图7-32　2015年8月8日腹部MRI影像

注：MRI扫描显示：双侧肾上腺体积增大，密度升高伴周围脂肪间隙水肿，T2W1呈低信号（圆圈所示）

图7-33　2015年8月28日腹部增强CT影像

注：CT扫描显示：双侧肾上腺区可见不规则稍高密度影（圆圈所示），边界模糊，CT值为61～65 HU，增强扫描轻度强化；左侧病灶大小约3.1 cm×3.8 cm，右侧病灶大小约3.7cm×2.4cm

诊断：抗磷脂综合征、肾上腺血肿、肺栓塞；SLE；原发性肾上腺皮质功能不全。

诊治经过：予甲泼尼龙冲击3天后减量，后序贯为泼尼松、丙球蛋白、低分子肝素皮下注射，后改为华法林口服抗凝治疗，联合环磷酰胺、羟氯喹治疗2周，皮疹减退，腹痛缓解，血红蛋白恢复正常，血小板计数由开始抗凝治疗时45×109/L回升至198×109/L，APTT下降为45.5 s、D-二聚体下降为321 ng/ml，INR为2.13，复查B超及腹部CT未见肾上腺血肿进一步增大，病情稳定出院。2015年11月12日，出院3个月后再次出现头痛伴恶心、呕吐入院，此时环磷酰胺累积剂量2.4 g，神经系统查体及头颅MRI扫描均无异常，电解质分析示低钠血症，血钠113.7 mmol/L，抗心磷脂抗体、抗β2-GP1抗体、狼疮抗凝血因子均转阴，D二聚体正常，ESR及CRP均恢复正常，INR为2.54，腰穿检查送检脑脊液、头部CT及颅脑MRI扫描均未见明显异常。复查增强腹部CT（图7-34）显示：双侧肾上腺血肿较前部分吸收，左侧病灶大小约2.8 cm×2.2 cm，右侧病灶大小约2.9 cm×2.1 cm。纠正低钠血症后，头痛、恶心、呕吐均消失，继续激素联合环磷酰胺、羟氯喹治疗，华法林抗凝。治疗9个月环磷酰胺累积6.4 g，2016年5月27日复查腹部CT（图7-35）显示：未见肾上腺血肿，复查抗磷脂抗体均阴性，泼尼松减量（10 mgQD）。2016年6月18日再次出现恶心、食欲减退，查血钠130 mmol/L，泼尼松加量（20 mgQD）好转，后减量（15 mgQD）维持至今，继续羟氯喹，环磷酰胺减量（0.6 g，每个月输注1次），定期门诊随访。

图7-34　治疗3个月后腹部CT影像

注：2015年11月5日，治疗3个月后腹部CT扫描显示：双侧肾上腺区可见椭圆形低密度影（圆圈所示），边界模糊，CT值为24 Hu，增强扫描未见强化；左侧病灶大小约2.8 cm×2.2 cm，右侧病灶大小约2.9 cm×2.1 cm

图7-35　治疗9个月后腹部CT影像

注：2016年5月27日，治疗9个月后复查腹部CT片（右图箭头）显示：与2015年8月5日腹部CT片（左图箭头）比较，双侧肾上腺血肿较前明显吸收

总结：该病例以肾上腺皮质功能不全为首发表现，存在高滴度的抗磷脂抗体、血小板减少、肺动脉血栓等，符合抗磷脂综合征。该患者影像学主要特点为双侧肾上腺占位。MRI、CT检查显示占位无强化。多次超声检查显示占位均无彩色多普勒信号。从影像学上看，不支持炎性占位或者肿瘤性病变，符合血肿。PET/CT检查进一步提示非恶性病变。肾上腺血肿影像学表现多样，从CT上看，新鲜出血的CT值一般为60～70 Hu，陈旧出血（1个月）的CT值一般为30～40 Hu，超过1个月出血的CT值约为20 Hu。患者腹部CT检查示双肾上腺占位无明显强化，前后多次随访演变符合血肿。且患者治疗后肾上腺占位逐渐减小至消失的速度也支持血肿的诊断。

病例提供者：姚海红（北京大学人民医院风湿免疫科）