血细胞异常是系统性红斑狼疮的首发症状

SLE患者病程中常出现血液系统异常，病情活动期更多见。血液系统异常可为SLE的首发症状，临床表现可与原发性血液系统疾病十分相似，让医师忽视潜在的病因，此时应进行相应的实验室检查并注意鉴别诊断。

（一）贫血

几乎所有SLE患者均可在病程某一时期出现贫血。贫血的轻重与病程长短及病情的严重程度有关，多数为轻度至中度贫血。SLE并发贫血根据发病机制可分为两大类：一类为非免疫性贫血，包括慢性病贫血、缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、肾性贫血和继发于其他疾病的贫血如镰状细胞性贫血；另一类为免疫介导的贫血，包括自身免疫性溶血性贫血、纯红细胞发育不良、再生障碍性贫血和恶性贫血等。药物所致的贫血可能为非免疫介导的贫血，也可能为免疫性贫血。

1.非免疫性贫血

（1）慢性病贫血：慢性病贫血是SLE中最常见的贫血，患者红细胞多呈正细胞、正色素性，网织红细胞计数往往降低，血清铁降低，总铁结合力正常或轻度降低，转铁蛋白饱和度降低，但骨髓象通常正常，骨髓铁含量也正常，说明铁储备量充足。慢性病贫血的主要病因为铁代谢异常，患者肠道铁吸收常常增加，但吸收的铁并未参与合成血红蛋白，而是储存于肝脏、脾脏，铁的利用率降低。同时，大多数患者的血浆铁转换率升高，骨髓细胞活性降低和红细胞寿命缩短也是造成贫血的原因。慢性病贫血发展缓慢，突然出现贫血程度加重应考虑其他因素参与，如失血等。

（2）缺铁性贫血：SLE患者发生缺铁性贫血并不少见。药物治疗所致的急慢性胃肠道出血或月经过多均可引起缺铁性贫血。患者红细胞常呈小细胞、低色素性，血清铁降低，总铁蛋白结合力升高，骨髓铁减少，应与慢性病贫血相鉴别。铁剂治疗有效，同时应治疗引起缺铁性贫血的原发病因。

（3）其他非免疫性贫血：大部分SLE患者存在肾脏病变，进入尿毒症期后，肾间质损害明显，引起促红细胞生成素合成减少而导致肾性贫血。红细胞为正细胞、正色素性。可使用促红细胞生成素治疗。

一些SLE患者可合并镰状细胞性贫血，而镰状细胞性贫血的患者也常出现抗核抗体阳性。研究认为镰状细胞性贫血存在补体旁路异常激活，从而易患免疫复合物介导的疾病，但目前尚未发现镰状细胞性贫血患者中SLE患病率增高。

曾有病例报道SLE患者可合并铁粒幼细胞性贫血，其中1例最终发展为红白血病，还有个别难治性贫血患者发展为SLE，鉴于病例数少，并不能说明SLE与这些贫血有关。SLE的治疗药物如氮芥类和抗疟类药可抑制骨髓增生，从而引起贫血。

2.免疫介导的贫血

（1）自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）：A1HA（图3-188）在SLE中并不少见，7%～15%的患者出现AIHA，2%～6%的患者以AIHA为SLE首发表现。根据自身抗体作用于红细胞时所需的温度可将AIHA分为两类：一类为温抗体型AIHA，自身抗体以IgG型为主，有时亦可为IgM或IgA；另一类为冷凝集素型AIHA，以IgM型抗体和补体混合介导。

【病例3-182】SLE患者，女，49岁。图3-188为自身免疫性溶血性贫血骨髓象。

骨髓象：①骨髓增生Ⅲ级，粒系占41%，红系占54%，粒∶红=0.76∶1。②粒系：原粒以下可见，各阶段比例大致正常。③红系：早幼红以下可见，晚幼红比值偏高。成熟红细胞形态大小不等。④淋巴细胞比例偏低。⑤全片见巨核细胞5个，血小板散在可见。

血象：①白细胞数不少，分类分叶核细胞比例偏高。②成熟红细胞形态大小不等，可见有核红细胞。③血小板散在可见。

图3-188　自身免疫性溶血性贫血骨髓象

图片提供者：陈家丽（北京大学人民医院风湿免疫科）

1）温抗体型AIHA：SLE患者的AIHA以温抗体型为主，溶血的部位主要在脾脏。被IgG包被的红细胞形态发生变化，失去典型的双凹圆盘状结构，在经过脾脏血窦时结合具有Fc段受体的脾脏巨噬细胞及补体而被破坏。临床表现为乏力、眩晕、发热及脾脏肿大，溶血速度较快时还可出现黄疸、血红蛋白尿等。贫血为正细胞、正色素性，网织红细胞增多、结合珠蛋白水平降低。外周血涂片可见红细胞大小不等，并可见有核红细胞、多染性红细胞、点彩红细胞和Howell-Jolly小体。骨髓象呈红细胞系统代偿性增生。Coomb's试验阳性，主要为抗IgG和抗C3型。

2）混合型AIHA：SLE合并AIHA的一部分患者同时存在IgG型温抗体和冷凝集素，这些患者溶血通常较重，但多数患者对糖皮质激素治疗有效。(www.xing528.com)

糖皮质激素治疗AIHA效果良好，一般剂量为泼尼松1 mg/d。严重或急性溶血可使用甲泼尼龙冲击治疗。糖皮质激素治疗效果不佳时，可加用免疫抑制剂、雄激素。血红蛋白＜60 g/L时，可输血支持。脾切除术适用于糖皮质激素治疗无效、激素维持量过大（＞20 mg/d）及不能耐受糖皮质激素不良反应的患者，脾切除短期可缓解症状，但对于SLE合并AIHA的患者无长期疗效。

（2）再生障碍性贫血：SLE患者并发再生障碍性贫血可能与自身免疫反应有关。有研究显示，部分SLE患者存在依赖或不依赖补体的IgG型抗体，体外实验中可抑制造血干细胞功能，但再生障碍性贫血也可能由SLE的治疗药物诱发。

（3）纯红细胞发育不良：少数SLE患者可发生纯红细胞发育不良，临床表现为严重的正细胞、正色素性贫血，网织红细胞减少，骨髓象显示红细胞增生低下。纯红细胞发育不良可能与自身免疫有关，包括存在抗幼红细胞抗体、红细胞生成受到抑制、T细胞参与的细胞免疫。体外实验表明，未治疗的SLE患者的T细胞可以抑制红细胞集落生成单位的形成；有研究显示，SLE患者体内存在抗促红细胞生成素受体的抗体，使促红细胞生成素作用受损。SLE患者的骨髓微环境受损，也影响红细胞生成；抗磷脂抗体也可能与本病有关。诊断需除外人类小DNA病毒感染引起的红细胞发育不良。纯红细胞发育不良可选用促红细胞生成素、免疫抑制剂等治疗。

（二）血小板异常

SLE患者的血小板异常包括数量异常和质量异常。约15%的SLE患者可发生血小板减少，其中大部分是轻度或中度减少。血小板减少可以是SLE病情活动的一种临床表现，临床上血小板计数在（20～50）×109/L时，一般无出血表现，仅有出血时间延长。当血小板计数＜20×109/L时，可出现自发出血如明显的皮肤黏膜紫癜、鼻出血、牙龈出血，有些患者可发生胃肠道、泌尿生殖道出血，甚至可发生中枢神经系统出血。抗血小板抗体是引起血小板减少的主要原因，SLE治疗中所用的药物如抗疟药、免疫抑制剂等可引起骨髓抑制，造血细胞功能低下，也可引起血小板减少。SLE患者伴发的血小板异常还可表现为血小板黏附、聚集及释放功能的异常，实验室检查可见出血时间延长和体外血小板功能异常，研究人员发现血小板内5-羟色胺、腺嘌呤核苷酸及β凝血球蛋白水平明显降低，认为SLE患者的血小板功能异常可能是获得性贮存池病。

1.免疫性血小板减少性紫癜

免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura，ITP）（图3-189）与SLE有着密切的联系。某些SLE患者以ITP为首发症状；有时SLE的症状可在ITP发病数年后出现，3%～15%的ITP患者发展为SLE，特别是伴有高滴度抗核抗体阳性和抗SSA抗体阳性的患者可能性更大。临床表现取决于血小板数量，以皮肤、黏膜出血为主要表现，常反复发作，脾脏一般不大或轻度增大。骨髓象典型者为巨核细胞增多，而产生血小板的巨核细胞减少或缺如（成熟障碍）；少数患者出现巨核细胞减少（增殖障碍）。血清中可检出抗血小板抗体，IgM等可明显升高，但升高程度与血小板数量及出血严重程度并不一定平行，血小板寿命亦缩短。

【病例3-183】SLE患者，女，50岁。图3-189为免疫性血小板减少症骨髓象。

髓像：①骨髓增生Ⅳ级，粒系占78.5%，红系占5.5%，粒∶红=14.27∶1。②粒系：中幼粒以下可见，分叶核细胞比例偏高。③红系：早幼红以下可见，中晚幼红比值偏低。成熟红细胞形态大小不等。④淋巴细胞比例正常。⑤可见单核细胞。⑥全片见巨核细胞14个，血小板散在可见，量偏少。

血象：①白细胞数不少，分类大致正常。②成熟红细胞形态大致正常。③血小板散在可见，量偏少。

图3-189　免疫性血小板减少症骨髓象

图片提供者：陈家丽（北京大学人民医院风湿免疫科）

2.血栓性血小板减少性紫癜

血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一种原因不明的微循环疾病，临床特点为五联征：发热、血小板减少性紫癜、微血管病性溶血性贫血、波动性神经症状及肾功能受损。本病并不多见，TTP与SLE之间有一定相关性，SLE患者可出现TTP的临床表现，有些患者在TTP发病数年后被确诊为SLE。合并TTP的SLE患者常伴有关节痛、胸膜炎、胸腔积液、脾肿大及血清球蛋白升高。

（三）白细胞异常

白细胞减少是SLE患者伴发的另一种血液异常，其发生率仅次于贫血。研究显示，50%～60%的SLE患者白细胞数＜4.5×109/L，17%的患者白细胞＜4.0×109/L，但严重的白细胞减少并不多见。白细胞减少与疾病活动、药物治疗、自身抗体及骨髓功能降低有关。白细胞减少时，粒细胞和淋巴细胞数均减少，但未分叶核粒细胞计数可能增加。有研究报道，SLE患者血循环中存在抑制粒细胞生成的因子。严重的粒细胞减少较少见，可用大剂量糖皮质激素及重组人类粒细胞集落刺激因子治疗。对粒细胞功能的研究发现，SLE患者粒细胞异常不仅表现为数目减少，还存在吞噬和调理功能异常。体外实验中未发现粒细胞趋化作用的明显变化，但SLE患者体内粒细胞趋化因子水平常明显降低。70%～80%的SLE患者淋巴细胞绝对计数减少（＜1.5×109/L），淋巴细胞绝对值减少和疾病活动性及狼疮性脑病相关，病因尚不清楚，可能和抗淋巴细胞抗体有关。抗淋巴细胞抗体大多为IgM型，属冷抗体，具有杀细胞活性。

白细胞计数增加可能与感染或应用糖皮质激素有关，临床应注意鉴别。研究发现，约10%的SLE患者可伴有嗜酸性粒细胞增多，有时可超过白细胞总数的10%，尤其是未治疗的患者。嗜碱性粒细胞常常减少，其绝对值与抗dsDNA抗体、循环中免疫复合物及补体水平有关。