慢性肾功能不全及持续血清自身抗体滴度与预后相关

近10年来，狼疮性肾炎的预后有了很大改善，主要是由于能早期诊断轻型病例，联合使用糖皮质激素和细胞毒药物，以及按肾脏损伤的病理学类型采用不同的治疗方案。一般来讲，狼疮性肾炎的预后主要受以下几个因素的影响。

（一）个人因素与预后的关系

不同人群狼疮性肾炎的预后不同，国外研究显示，非裔狼疮性肾炎的预后较差。男性患者、少年和老年起病的患者，易发生慢性肾功能不全，预后不良。

（二）病理学类型与预后的关系

无或只有轻微肾脏病临床表现的Ⅰ、Ⅱ型狼疮性肾炎，除非发生类型转变，一般不会发生肾衰竭。这类患者病死率低，较少出现严重的肾外表现如狼疮性脑病，较少死于过度使用糖皮质激素及免疫抑制剂所致的严重不良反应。少数患者可发展为更严重的病理学类型。Ⅲ型患者较Ⅰ、Ⅱ型患者临床症状重，5年存活率75%以上。死亡的主要原因是慢性肾衰竭。Ⅳ型狼疮性肾炎预后较差，早期研究显示5年存活率只有25%；近年来联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂，预后已有很大的改观，5年存活率可达80%，10年存活率为60%。经治疗，Ⅳ型狼疮性肾炎可转为Ⅱ型。Ⅴ型狼疮性肾炎预后与原发性膜性肾病相似，单纯膜性狼疮性肾炎的5年存活率可达85%，伴节段性硬化时预后较差。

（三）病理学损伤程度与预后的关系

不同病理学类型与预后有关；在同一病理学类型中，肾脏损害的严重程度也与预后有关。广泛新月体形成、纤维素样坏死、肾小管萎缩、间质纤维化、节段性肾小球硬化及肾内血管硬化等均提示预后不良。当慢性指数＜2时很少发生肾功能不全，＞2时则慢性肾功能不全的发生风险显著增多，＞4时则不可避免地进展到终末期肾衰竭。

（四）临床表现与预后的关系

与原发性肾炎一样，狼疮性肾炎的预后与临床表现的轻重有关。大量蛋白尿尤其是持续性肾病综合征、高血压、严重的肾外表现如狼疮性脑病、从未临床缓解或狼疮性肾炎缓解延迟、肾炎多次复发、合并妊娠及患病时已有肾功能损害等都是预后不佳的危险因素。而持续血清自身抗体滴度与狼疮性肾炎预后的关系尚有争论。(www.xing528.com)

（五）治疗与预后的关系

治疗无疑会改变狼疮性肾炎尤其是Ⅳ型狼疮性肾炎的预后。不少研究人员证实联合使用糖皮质激素及免疫抑制剂，尤其是间断使用环磷酰胺冲击治疗，可使Ⅳ型狼疮性肾炎5年存活率提高1倍。研究发现来氟米特治疗狼疮性肾炎的总体疗效与环磷酰胺相当。2002年，经国家食品药品监督管理总局（China Food and Drug Administration，CFDA）批准，北京大学第一医院肾内科王海燕教授牵头的全国8家临床研究中心参与的“来氟米特诱导缓解治疗活动增殖性狼疮性肾炎”的临床试验，实验周期6个月，研究结果证实来氟米特（n=108）治疗狼疮性肾炎的总体疗效与国际“金标准”药物环磷酰胺疗（n=76）效相当。与治疗前相比，来氟米特能显著降低患者SLEDAI评分和24小时尿蛋白，提高人血白蛋白和C3水平，稳定肾脏功能，降低血清抗dsDNA抗体水平；来氟米特组中有15例患者，在治疗6个月后进行了重复肾活检（图3-170），11例患者的肾脏病理类型好转，其中7例患者肾脏病理由较重的Ⅲ型或Ⅳ型转为Ⅱ型（图3-171）。治疗期间，药物相关的不良事件发生率明显低于对照药物，药物安全性较好。2008年7月，该研究的中期总结数据在Lupus杂志上发表。2009年3月，来氟米特（商品名爱若华）治疗LN的新适应证获得CFDA的正式批准，并写入说明书。

图3-170　来氟米特治疗前后肾活检对比

图3-171　来氟米特组15例患者中7例肾脏病理由较重的Ⅲ型或Ⅳ型转为Ⅱ型

除来氟米特外，临床上还经常使用到的免疫抑制剂有吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司等。