系统性红斑狼疮导致肺血管受累的病死率高达91.6%

（一）肺出血

肺出血是SLE少见但致命的临床表现。Abud-Mendoza对750例SLE患者随访1年后发现，肺出血患病率为1.6%，病死率高达91.6%，在尸检病例中肺出血约占10%。肺出血（图3-134～3-137）的临床表现与急性狼疮性肺炎类似，起病急骤，突然发热、发绀、咳嗽、痰中带血，伴有呼吸急促、低氧血症、心动过速、急性呼吸困难或大咯血。患者血红蛋白及血细胞比容迅速降低，胸片检查显示双肺野浸润影，呈边界粗糙的结节状，下肺多见，也可能仅单侧肺出现。患者通常存在多系统受累，抗dsDNA抗体阳性，合并低补体血症。有些患者即使发生严重肺出血也无血痰及咯血，临床上易误诊。当SLE患者出现血细胞比容迅速降低及弥漫肺浸润影时，应该警惕肺出血的可能。支气管镜下，肺泡冲洗为血性，有利于诊断，应与充血性心力衰竭、感染、非心源性肺水肿等疾病相鉴别。

肺活检的组织病理学可见弥漫性肺泡内出血，肺泡内有完整红细胞和含有含铁血黄素的巨噬细胞，还可见肺泡间隔增厚、透明膜形成、肺泡腔内纤维素沉积，通常无血管炎表现。部分研究显示，免疫荧光检查可见免疫球蛋白在肺泡间隔和小血管壁上沉积，主要是IgG及补体。电镜检查显示肺泡间隔、肺泡毛细血管基底膜和小动脉壁内有电子致密物沉积，部分患者可见Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，但急性肺泡出血不建议行肺活检。

肺出血的发病机制尚不清楚，可能主要与免疫复合物沉积于肺泡壁及肺血管、激活补体、继而导致肺泡毛细血管破裂有关。SLE患者伴发的出血性疾病、氧中毒、感染和休克肺等因素也参与肺出血的发病。肺出血患者预后较差。

【病例3-133】SLE患者，女，32岁。图3-134为肺炎、肺泡出血治疗好转的CT影像。2013年5月4日CT扫描显示：左肺下叶可见斑片状高密度影。2013年5月11日CT扫描显示：左下肺斑片状高密度影较前吸收，右下肺可见以肺门为中心，呈放射状分布的高密度影。2013年5月15日CT扫描显示：左下肺斑片状高密度影及右下肺放射状高密度影均较前明显吸收。2013年5月22日CT扫描显示：双肺病灶较前明显吸收。

患者SLE病史8年，入院前3天出现发热、咳嗽、咳痰，给予抗感染治疗好转，后出现血痰，血红蛋白短时间内迅速下降，胸部CT扫描显示：双肺内沿支气管束分布的斑片状高密度影，左肺下叶实变。诊断为重症肺炎、肺泡出血。抗感染治疗同时给予甲泼尼龙冲击，病灶逐渐吸收。

图3-134　肺出血CT影像（一）

图片提供者：杨艳丽、张莉芸、许珂［山西医学科学院（山西大医院）风湿免疫科］

【病例3-134】SLE患者，图3-135为肺泡出血的CT影像，CT扫描显示：双肺沿血管束分布的弥漫高密度影，提示肺泡出血。

图3-135　肺出血CT影像（二）

图片提供者：白丽杰（内蒙古医科大学附属医院风湿免疫科）

【病例3-135】SLE患者，男，25岁。图3-136为弥漫性肺泡出血治疗前后的胸部CT影像对比。患者经治疗后咯血好转，胸部CT扫描显示明显吸收。

图3-136　肺出血CT影像（三）

图片提供者：吴桂英（内蒙古医科大学附属医院风湿免疫科）

【病例3-136】SLE患者，女，55岁。右肺感染，图3-137为肺泡出血的CT影像及治疗1周后复查CT影像。(www.xing528.com)

图3-137　肺出血CT影像（四）

图片提供者：董艳（武汉市普仁医院风湿免疫科）

（二）肺动脉高压

研究显示，10%～20%的患者存在肺动脉高压（图3-138），随病程进展，肺动脉高压比例增加。Winslow等人随访28例SLE患者5年，发现肺动脉高压患病率从14%增加到43%，SLE所致肺动脉高压的临床表现与原发性肺动脉高压相似，大部分患者症状出现在多系统损害后，隐匿起病，逐渐发展，平均间隔时间为2～3年。主要症状为活动时呼吸困难、胸痛和慢性无诱因的咳嗽、疲劳、乏力、水肿或腹腔积液。体检发现肺动脉瓣听诊区第2心音亢进、收缩期杂音。胸片检查见心影扩大，肺动脉段膨隆，肺野异常清晰。心电图检查可见右心室肥大。肺功能检查呈限制性通气功能障碍，但与肺动脉高压的严重程度不成比例。超声心动图检查对诊断肺动脉高压有一定帮助，尤其是亚临床的病例。肺血管造影检查可见中心肺动脉干的对称性扩张，外周肺血管呈剪枝样改变。部分患者也可出现栓塞和血管炎。免疫荧光检查可见IgG、IgM和C3在肺血管壁沉积。有临床症状的肺动脉高压需行通气/血流检查，排除肺栓塞的可能。确诊方法则是右心漂浮导管检查，测定平均肺动脉压（mPAP）、肺动脉楔压（PAWP）和肺血管阻力（PVR）。肺高压（PH）分为肺动脉高压（mPAP≥25 mmHg）、毛细血管前肺动脉高压（mPAP≥25 mmHg且PAWP≤15 mmHg）和毛细血管后肺动脉高压（mPAP≥25 mmHg且PAWP＞15 mmHg，DPG＜7 mmHg和（或）PVR≤3 WU，DPG≥7 mmHg和（或）PVR＞3 WU）。

SLE致肺动脉高压的发病机制尚不清楚，一般认为与下列因素有关。

1.肺动脉血管炎　研究人员通过对SLE合并肺动脉高压的患者尸检资料发现肺部小血管有不同程度的慢性病变，包括小动脉、肌性动脉和小静脉的慢性炎症。但也有资料表明，肺血管炎并不多见，因此血管炎不一定是引起肺动脉高压的主要原因。

2.凝血功能障碍　SLE易并发血栓栓塞性疾病。一些有肺动脉高压的患者常有外周静脉栓塞。因此，研究人员认为血栓栓塞在肺动脉高压发病上可能起重要作用，但对患者肺脏病理检查发现血栓并不多见。

3.肺间质病变　广泛的肺间质病变造成肺血管床的弥漫损害，可导致肺动脉高压。

4.肺动脉痉挛　有研究显示肺动脉高压可导致肺血管痉挛。

5.免疫损伤　在SLE合并肺动脉高压的患者中，类风湿因子阳性率很高。肺动脉壁上可见免疫复合物沉积，沉积物中含有类风湿因子。免疫复合物的沉积损伤肺组织血管壁，最终导致肺动脉高压。

【病例3-137】SLE患者，女，33岁。图3-138为肺动脉增粗（肺动脉高压）的计算机断层扫描血管造影（CTA）影像，肺动脉CTA扫描显示：主肺动脉增粗，直径约38 mm。左、右肺动脉干及两肺门血管均增粗。两侧段及以上肺动脉未见确切栓塞征象。

图3-138　肺动脉高压CTA影像

图片提供者：刘维（天津中医药大学第一附属医院风湿免疫科）

（三）肺栓塞

北京协和医院对最近50年的239例肺栓塞患者进行研究，前48年的肺栓塞患者中，因SLE所致的肺栓塞仅占1.6%，而近2年因SLE所致的肺栓塞迅速增加至13.6%。国外研究显示，有9%的SLE患者并发肺栓塞，血栓主要来源于下肢深静脉血栓。不同研究显示，约10%的SLE患者发生血栓性静脉炎。狼疮抗凝物、抗磷脂抗体阳性的患者发生深静脉血栓的风险明显升高，约是其他患者的6倍。肺栓塞的临床表现为胸痛和呼吸困难，需与胸膜炎和肺炎鉴别；深静脉彩色超声和通气/血流灌注核素显像有助于诊断，必要时可行肺血管造影。急性肺栓塞患者预后不佳，病死率高。伴有下肢静脉血栓的患者，应用抗凝治疗可预防肺栓塞。