（一）无菌性骨坏死
无菌性骨坏死，又称缺血性骨坏死（图3-113～3-115），是SLE患者常见并发症之一，也是严重影响SLE患者生活质量和致残的重要原因。无菌性骨坏死的患病率为5%～10%，但有许多无症状的患者未被统计在内。据报道，SLE患者无症状但放射学异常的骨坏死发生率高达25%。骨坏死是由于骨的血供中断，继而邻近的骨组织充血，引起骨矿物质丢失，骨小梁变细，当受压力影响时出现骨萎缩。骨血供障碍可能与SLE血管病变及糖皮质激素治疗有关。SLE可引起微血管痉挛和血管炎，局部炎症细胞浸润也可产生白细胞血栓，导致微循环障碍。糖皮质激素也是骨坏死的一个重要诱因，糖皮质激素可干扰机体对微环境的正常修复功能，加重微循环障碍，同时糖皮质激素造成脂肪代谢异常，产生微小脂肪血栓，引起骨髓静脉回流障碍，髓内压力升高。发生骨坏死的危险因素包括糖皮质激素治疗的时间和剂量、雷诺现象以及抗磷脂综合征等。
骨梗死（图3-116～3-117）是由于骨营养血管梗死继发的缺血性骨坏死，缺血性骨坏死可发生于多个部位，以股骨头最为多见，其他部位如肱骨头、股骨髁、胫骨平台、舟状骨、距骨、月状骨也可累及。最主要的临床表现为受累关节疼痛，隐匿起病，进行性加剧，可伴关节僵硬、活动范围受限。对于任何SLE患者，若无疾病活动证据，出现一个或多个关节、或关节周围持续性疼痛，均应考虑缺血性骨坏死的可能，尤其是使用糖皮质激素治疗后。
根据X线片表现，将缺血性骨坏死分为5个阶段。0级：仅有局部血流动力学改变，无临床症状，X线正常。Ⅰ级：轻微疼痛和活动受限，X线可正常或有骨小梁结构微小变化，可出现MRI异常。Ⅱ级：负重时出现酸痛，关节活动受限，轻度跛行，X线上可见弥漫性骨质疏松、硬化和囊性变。Ⅲ级：活动受限和疼痛明显加重，X线上可见软骨下骨萎陷（新月征），但关节间隙尚正常。Ⅳ级：骨关节炎终末期表现，关节间隙狭窄、关节面变平坦、骨硬化、骨赘形成等。根据临床表现和影像学检查诊断缺血性骨坏死并非难事。
MRI扫描对诊断骨坏死有很大帮助，尤其是对于早期病变的敏感性可达80%～85%，特异性达90%～95%。MRI可见活骨和死骨交界面出现典型的双线征。电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）的敏感性和特异性均不如MRI扫描；骨髓内静脉造影常提示静脉回流障碍，引起髓内压升高。早期病变（0级、Ⅰ级、Ⅱ级）的患者应定期随诊，减少负重，可用非甾体抗炎药控制疼痛，髓内减压术降低骨髓内压力。晚期病变（Ⅲ级、Ⅳ级）通常需要外科治疗，进行关节置换。
【病例3-112】SLE患者，女，31岁，多发骨坏死。图3-113为双膝MRI影像，以及双侧股骨头缺血性骨坏死的MRI影像。
髋关节MRI扫描显示：双侧股骨头形态不光整，前部凹陷周围可见硬化及水肿带，呈双线征，左侧为著；左侧股骨头及股骨颈可见大片长T1长T2信号影，提示双侧股骨头缺血坏死（圆圈所示）。膝关节MRI扫描显示：左髌骨、股骨、胫骨地图样长T1长T2信号（红色箭头）；右膝胫骨上段、股骨下段地图样、花边样异常信号区，T1 WI病变边缘呈低信号，内部与骨髓信号相等，T2WI呈高低混杂信号（红色箭头），考虑多发骨梗死。
图3-113 无菌性骨坏死MRI影像（一）
图片提供者：王凌、侯娜莉（山东省枣庄市立医院风湿免疫科）
【病例3-113】SLE患者，女，32岁。图3-114为双侧股骨下端及胫骨上端骨坏死（红色箭头）的MRI影像。
图3-114 无菌性骨坏死MRI影像（二）
图片提供者：帅宗文（安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科）
【病例3-114】SLE患者，女，34岁。图3-115为双侧股骨无菌性坏死的MRI影像。
MRI扫描显示：双侧股骨下段不规则斑片状、地图样异常信号，左侧范围67mm×15mm、右侧范围67mm×16mm（股骨上段病灶未完全显示），其内信号不均，T1WI以等低信号为主，病灶周边见低信号带；T2 WI以高低混杂信号为主；脂肪抑制序列周围以高信号为主，内部呈条片状低信号区。双膝关节内见少量长T1、长T2信号影，提示双侧股骨无菌性坏死。
图3-115 无菌性骨坏死MRI影像（三）
图片提供者：阙咏图（广东省东莞市康华医院风湿免疫科）(www.xing528.com)
【病例3-115】SLE患者，女，46岁。图3-116为多发性骨梗死（红色箭头）的MRI影像。
MRI扫描显示：双侧股骨头、股骨大转子、双侧股骨远端、髌骨、双侧胫骨、腓骨远端、跟骨、距骨、骰骨、足舟骨，中间、内侧、外侧楔骨及跖骨、诸趾骨可见多发“地图样”长T1、长T2信号影。
图3-116 无菌性骨坏死MRI影像（四）
图片提供者：马丹、张莉芸、张改连［山西医学科学院（山西大医院）风湿免疫科］
【病例3-116】SLE患者，女，30岁。图3-117为胫骨骨梗死的MRI影像。
MRI扫描显示：胫骨“地图样”长T1、长T2，提示骨梗死。
图3-117 无菌性骨坏死MRI影像（五）
图片提供者：晏菁遥（广东省中医院风湿科）
（二）骨质疏松
长期服用糖皮质激素的SLE患者，尤其是使用较大剂量时，可出现骨质疏松（图3-118）。扁骨最易受累，长骨受累者较少。在发生骨折前常无临床症状。
【病例3-117】SLE患者，女，51岁。图3-118为骨质疏松的X线片及MRI影像。
腰椎X线片显示：多发椎体骨质疏松（白色箭头），其中T11、T12椎体楔形变。腰椎MRI扫描显示：T11、T12椎体楔形变，抑脂像可见少许异常高信号，考虑腰椎压缩性骨折（新发）。
图3-118 骨质疏松MRI影像
图片提供者：姚海红（北京大学人民医院风湿免疫科）
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