手术治疗的发展与选择：麻醉与灭菌技术的重要促进作用

解剖学为我们描绘了人体的蓝图，使外科医生能够按图索骥，运用手术刀修理人体的“故障”。1786年，著名的英国外科医生亨特（John Hunter）收治了一例肿瘤患者。亨特注意到患者腿上的肿瘤“如骨头般坚硬”，且“发展迅速”，于是为患者进行了截肢手术。但是，手术7星期后，患者去世。通过解剖，亨特在死者的肺部发现了与腿部肿瘤类似的转移肿瘤。亨特说：“如果肿瘤不仅是可动的，而且可以自然地分开，那么就可以安全地摘除。但是，手术需要非常谨慎，要确定这些继生肿瘤是否都在手术刀可及的范围，因为我们很容易被骗。”虽然表述尚属粗糙，但亨特已经开始为肿瘤进行“分期”了。亨特认为，只有可移动的肿瘤（即早期的原位癌）才值得做切除手术，对于晚期形态的肿瘤，只能“遥表同情”。

麻醉技术和灭菌技术极大地促进了肿瘤手术治疗的发展。1894年，作为最早掌握麻醉技术的外科医生之一，美国约翰·霍普金斯医院的第一任外科主任霍尔斯特德（William Halsted）创立了乳腺癌根治术。他相信，只要能彻底切除癌症组织和周边组织，就能挽救患者。于是，霍尔斯特德通过对乳腺进行局部广泛切除并对区域性淋巴结进行“清扫”，提高了乳腺癌的治愈率。这种方法在今天仍然被广泛用于乳腺癌的治疗中，同时也奠定了肿瘤外科的治疗原则，即肿瘤连同周围组织及区域淋巴结的广泛切除，进而也促使肿瘤的手术治疗方式逐步从单纯肿瘤切除发展到肿瘤整块切除根治术。肿瘤整块切除根治术挽救了不少原先认为患上“绝症”的恶性肿瘤患者。因此，“越是根除，效果越好”成为20世纪30年代早期外科学的基本思路，至今这样的观念仍然存在于某些人的思想中。

然而，20世纪40至50年代，肿瘤整块切除根治术的范围被一些医师无限制扩大，发展成了超根治手术。但是，实践证明单纯扩大手术范围增加了并发症和死亡率，并不能增加疗效。美国哥伦比亚大学的外科医生奥金克洛斯（Hugh Auchincloss）曾激烈地抨击当时外科医生的普遍做法：“我们那些挥舞着手术刀、承诺一劳永逸地解决癌症问题的同行们，从来没有认真想过，一个残缺不完整的、几乎丧失全部功能的躯干在未来的时间里对一个幸存的患者到底意味着什么。在疯狂地开展切除竞赛和坐等肿瘤在不知什么时间、不知什么地方重新冒出来之外，我们难道就没有更好的事情可以做吗？”1958年，美国匹兹堡大学医学院的费希尔（Bernard Fisher）开始对乳腺癌根治术的试用进行评估。(www.xing528.com)

1970年，费希尔提出新的理论，认为乳腺癌是一种全身性疾病，可使肿瘤细胞在全身循环，广泛的局部治疗，如根治性乳房切除术，不会提高许多患者的生存率或阻止远处转移。只切除肿瘤本身再辅以术后的化学治疗和放射治疗，效果要好于根治性乳房切除术。费希尔的理论不仅对乳腺癌的治疗产生了重要影响，而且对其他癌症手术治疗方法也产生了重大影响。1977年，美国泌尿外科医师卡巴纳斯（Ramon Cabanas）首先提出了前哨淋巴结的概念，他认为只要前哨淋巴结没有转移，其下一站也没有转移。20世纪90年代，选择性前哨淋巴结摘除术的理论被证实并逐渐兴起。它对于进一步缩小手术范围、减少手术给患者带来的创伤、提高患者的生活品质意义重大，是癌症手术治疗观念的又一突破。

目前，对恶性肿瘤的手术治疗观念已逐步从肿瘤整块切除根治术发展为功能保全肿瘤根治术，主要通过术前、术后的放疗控制以缩小肿瘤的切除范围，再加以手术修复，尽最大可能保全器官生理功能，这也为现代肿瘤外科医学的发展奠定了基础。