工程事故中的重要学习意义

1960年，美国心理学家坎贝尔（Donald Campbell）[2]提出“知识的产生和发展理论”。根据他对于知识增长（获得新知识）的描述，变异[3]的结果是不可能预见的，如果能预见到，那么得到的工程知识就不可能是新的。换言之，如果所有的工程事故事先都可预测并加以及时防范，那么也就不可能发生工程事故（这当然也是我们最希望看到的）。但与此同时，我们所拥有的工程知识也并没有增加。

通过从工程事故中进行有效学习，需要不断地总结经验和教训，工程共同体才可能不断积累关于工程事故的新知识，工程知识获得扩展，可以预见到更多的工程事故，工程质量也不断提高，在工程活动过程中漫无目的、不符合规范的工程活动就会减少，为未来防范工程事故（尤其是同类型工程事故的重复发生）做好观念和行动的充分准备。并且，随着工程知识的扩展，还可以促使工程师在更大范围内进行设计和施工的选择余地。“范围的扩大和精确度的提高，两者也强化了人们的能力，去淘汰那些在现实环境中不能工作的变异”[4]，保留下来的工程知识则作为新知识，运用于未来的工程活动中。“在工程中，实践是一个最主要的活动。它使用知识并且有的时候它自身也生产知识。它也能以各种方式同实验和理论相互作用，而且这种相互作用同样也能生产知识”[5]。

为了使工程建设更加安全有序，工程任务顺利实施并完成，一方面，工程共同体首先应做到“防控并举”，既要采取尽可能完备的安全措施防范工程事故发生（特别是预防可能重复发生的工程事故），又要尽量将事故控制在萌芽状态，遏制其演变为恶性事故（以及事故扩大化）的各种可能性；另一方面，工程事故的防范工作固然非常重要，但由于严格措施产生的“防范心理”因长时间不发生工程事故而导致思想麻痹和松懈，同样会使工程共同体的应急能力减弱，当工程事故真正来临时手足无措，如前述案例“4.21山西省洪洞县三交河煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故”的分析，工人在突发事故面前极为惊慌失措的表现是导致这场重特大工程事故的直接原因之一。(www.xing528.com)

1907年，加拿大魁北克在建的横跨圣劳伦斯河的悬臂桥垮塌，造成75位工人死亡。这起人为导致的工程事故调查结论是：设计师没有算准结构的重量；现场工程师没有注意到钢铁承受了过高的压力；首席工程师派遣没有经验的同事去负责该项工程，等等。针对这起工程事故，波卓斯基指出：“过去和现在，不幸的事故相隔大约30年，这并非偶然，因为30年刚好是一代工程师和一个行业的技术记忆的跨度。我们都会从错误中学习，但问题是我们传给下一代的不是错误本身，只是教训，以及吸取教训的过程”，“在以同样方式考虑伦理与工程时，我们可以从审视事情如何出错中受益匪浅”[6]。因此，如何从工程事故中学习、向工程事故学习什么等问题显得尤为重要，解决这些问题则显得尤为迫切。