基因编辑婴儿：伦理倾销与科学世界的警告

在古代中国的医学实践中，有所谓“以毒攻毒”的传统智慧。曾经医生们相信，当他们面临非常棘手的病痛，一筹莫展的时候，也许另一种毒物、另一种病痛能够与之相对抗。在现代医学体系当中，人们也确实经常发现，某种高剂量下有毒的物质，在低剂量条件下确实能治疗疾病——这也许可以算是另一种形式的以毒攻毒。比如说，著名的砒霜治疗白血病的成功案例就是如此。

在20世纪70年代初，哈尔滨医科大学附属第一医院的中医科主任张亭栋和同科的医生们偶然发现，有一位民间中医自己开发了一个偏方用来治疗癌症，还真治好了不少人。他的偏方里可以说全是如假包换的毒药：一是三氧化二砷，就是《水浒传》里毒死了武大郎的砒霜；二是轻粉，也就是含有水银成分的氯化亚汞；三是蟾酥，蟾蜍的分泌物。在对这个偏方展开进一步研究之后，张亭栋他们发现，这个偏方里真正起作用的是砒霜，而这个偏方真正能够有效治疗的是一种特殊的癌症类型——急性早幼粒型白血病。到了如今，砒霜结合另一种药物——全反式维甲酸，已经成为全世界范围内的急性早幼粒型白血病的标准疗法，有99%的患者能够被成功治愈！

2019年新年前夕，又一项“以毒攻毒”的医学研究出现了。

在中国科学院主办的SELF格致论道论坛的一次演讲中，中科院广州生物医药与健康研究院的陈小平研究员介绍了“疟疾抗癌”的研究，包括自己利用疟疾治疗癌症的灵感来源、生物学研究发现和早期临床结果。特别吸引人的是，在演讲中陈小平提到，第一批接受疟原虫注射的10位晚期癌症患者，“已经有结果了”。其中5例是有效的，有两位患者“可能已经被治好了”。在演讲后，他还通过SELF格致论道论坛，公开给出了临床试验联系人的联系方式。

因为媒体传播，这项“成果”虽然尚未公开发表，也没有接受学术界内部例行的同行审查程序，但却快速获得了科研机构官方微博的背书，迅速引爆了整个中文互联网，收获了网友们的各种赞美膜拜，更激起了无数癌症患者和家属们的美好希望。

疟疾当然是一种严重疾病，这种经由蚊子传播的寄生虫疾病，每年仍然要侵袭超过2亿人，导致几十万人死亡。癌症更是如此。仅在2018年，这种疾病杀死了全世界接近1000万人。

疟疾抗癌，是一种全新的以毒攻毒方案吗？

一

请先不要太乐观。

在我看来，从最初创意到设计思路，从数据解释到公布方式，这项研究存在太多的疑点。

我花了点时间查找公开资料，来简单梳理一下“疟疾抗癌”研究本身的来龙去脉。

●　陈小平说，他在早年学习期间，偶然发现世界范围内疟疾发病率和癌症死亡率的地理分布图，似乎存在负相关的关系：癌症死亡率高的国家往往疟疾发病率低。所以他萌生了“疟疾也许能治癌”的初步想法。

●　过去两年，他们团队在几个医院开始了利用疟原虫治疗晚期癌症的临床试验。在演讲公开的十个患者的数据里，有五个“有效果”，两个“好像已经治好了”，成效可喜。

●　陈小平还解释了疟疾抗癌为什么能起作用：他们团队在小鼠模型中研究发现，引发疟疾的疟原虫能够显著抑制肿瘤生长，而且还研究了背后的机制，可能是激活了小鼠的免疫系统功能。

这么看是不是确实很靠谱？很激动人心？八竿子打不着的疟疾和癌症居然有着隐秘的关系，一位中国科学家借此产生了一个“天外飞仙”的抗癌思路，还取得了初步成功，这个思路居然还暗合“以毒攻毒”的古老智慧！

且慢，我们一条一条来分析这些声明。

首先从逻辑上说，“癌症死亡率高的国家往往疟疾发病率低”，完全不能用来证明疟疾对癌症有什么抵抗作用。一个简单的解释是，癌症是一种和年龄高度相关的疾病，80岁的老人得癌症的概率要比20岁的年轻人高出50倍。因此一个国家老人越多，预期寿命越长，当然也会伴随着癌症发病率的上升——往往也会同时伴随着癌症死亡率的上升。而哪些国家符合这个设定呢？你没想错，当然是经济、社会发展水平相对高的发达国家。全世界癌症发病率最高的十个国家：丹麦、爱尔兰、澳大利亚、新西兰、比利时、法国、美国、挪威、加拿大、捷克[21]，全部都是高收入国家！

而相反，疟疾恰恰是一种“偏爱”中低收入国家的疾病。这种通过蚊子传播的疾病，在公共卫生系统落后、缺乏基本的防疫条件的热带地区特别容易流行，比如撒哈拉以南的非洲国家。而这些国家因为整体社会经济水平和医疗条件的落后，又是人均寿命比较短的国家。

所以你看，如果说癌症是老人病、发达病的话，那疟疾就可以说是年轻病、落后病了。这两种疾病在地理上的互斥关系，和得了疟疾是不是能抗癌，可能一点关系都没有！事实上，相反的，已经有充分研究证明疟疾可以显著增加某些癌症的发病，特别是伯基特淋巴瘤[22]。这种淋巴癌的高发地区也确实和疟疾流行地区高度重合。

我们再看看陈小平公布的临床数据。

陈小平在演讲里声称，已经有30多位患者在接受疟原虫治疗，并且“已经看到效果了”。最强有力的证据是，10位最早的患者当中，5位有效，两位甚至“好像已经治好”了。是不是真的呢？

截至成书之日，陈小平这项临床研究的数据尚未公开发表。不过，陈小平在演讲里公开了一张统计图：[23]

临床试验初步结果：最初10例晚期肿瘤患者5例有效，其中2例可能已经被治愈

必须说明，这张图不是严肃的临床试验结果分析，缺少很多必要数据。这一点当然可以理解，毕竟陈小平并不是在严肃的学术场合讨论数据，而是在进行公众演讲。但是请注意，这件事本身其实就已经有点问题了。一般来说，学术界公布研究结果的惯例是在学术会议或者学术期刊上，同时接受同行的评价和询问，而不是选择一个公众演讲。

不过既然陈小平主动公开了部分信息，我们自然可以对此展开一些分析。而且你会看到，仅仅根据这点信息，我们也能看出很多东西了。

首先解释一下背景信息：怎么评估一种抗癌药物的有效性？这个问题当然是非常专业的，简单来说抗癌药物最重要的金标准，是看是否能够有效延长患者的生存期，这就是所谓总生存期的指标。大部分癌症药物最终获得上市批准，需要提供这个信息。不过在很多临床试验里，生存期难以快速衡量（毕竟很多患者会活好几年、几十年，而临床试验一般也就几个月到几年）。所以在临床试验，特别是在早期临床试验当中，研究人员会用一系列替代性的指标作为分析依据。

这其中可能最重要的一种是客观缓解率。在较短的期限内衡量癌症药物的疗效，客观缓解率是最常用的指标之一。所谓客观缓解率，衡量的是在临床试验的整个过程中，有多少患者的肿瘤，在接受治疗后出现了完全的（完全缓解，complete response/CR，一般标准是每个肿瘤病灶都要缩小到直径1厘米以下）或者是部分的缩小（部分缓解，partial response/PR，一般标准是肿瘤直径缩小30%以上）。与之相对应的，如果患者的肿瘤持续增大，超过20%，被认为是疾病进展（progessive disease/PD），也就是说治疗无效。如果患者的肿瘤变化的情况，在进展和缓解之间，叫疾病稳定（stable disease/SD）。

当然必须说明，这仅仅是最肤浅的一点背景信息。临床数据分析是个特别复杂的工程，什么时候测量肿瘤的尺寸，怎么测，测几次，用哪一次的数据，都是需要事先制定方案严格执行的。这样一刀切的操作当然会带来一些不可避免的误判。但真实世界里，每个患者的情况千变万化，必须有一个一碗水端平的客观评估标准，才能保证临床研究的有效性。

根据这些信息，我们再回头看看陈小平提供的表格。10位患者，5位注明了PD（疾病进展），3位SD（疾病稳定）。换句话说，这8位患者的癌症并未得到有效治疗。还有两位重点标记的患者，是单独用文字解释的，就是陈小平演讲当中提到的“好像已经治好”的患者。

我们首先就来看这两个最鼓舞人心的案例。我接下来会说明，这两位患者，根本不能被当作疟原虫治疗有效的案例看待，更不要说当作“好像已经治好”的案例来大肆宣传了。

先看01003号患者。陈小平演讲中解释，这位患者用疟原虫治疗之后，肿瘤形状变化，因此用手术切除，无病生存至今。这当然是好消息！但是这个案例的治疗，能归功于疟原虫疗法吗？不可以！

在正规的临床试验分析当中，这位患者在停止疟原虫治疗、接受肿瘤切除手术的时候，就已经不能看作是疟原虫临床试验的成员了。对他的疗效评估，正确的做法是在这之前就检查肿瘤尺寸，并且按照咱们上面描述的类别归类进行数据分析[（从陈小平公布的有限的信息看，这位患者归类更大的可能性是疾病稳定（SD）]。

这是为什么呢？道理其实不难理解。

在真实世界里，癌症患者往往面临多种治疗方案的选择，而且往往需要多种方案组合治疗。这个当然无可厚非。但是这种操作给客观评估一种新疗法的作用增加了困难（很简单，功劳到底算哪一种方法的）。因此在早期临床试验中，一般会要求患者只接受一种治疗方案。陈小平他们的临床试验也有同样的要求，入组患者不能同时接受别的治疗。这一点在中国临床试验注册中心的数据库里也有体现。

所以当一个患者决定脱离这种待评估的治疗方法（疟原虫治疗），转而使用另一种疗法（微创手术）之后，就不能再作为一个有效的数据点了。否则以此类推，如果接受疟原虫治疗的患者，同时偷偷吃了别的化疗药，甚至是请了气功大师给自己发功，还真的看到肿瘤缩小了，看到的效果算谁的？

我们再说右边那位F-002号患者。陈小平在演讲中也提到了，这位患者接受疟原虫治疗结束几个月后发现，虽然肿瘤大小没变，但是PET-CT结果提示肿瘤代谢活性消失。肿瘤代谢活性消失，提示癌细胞可能正在缓慢死亡，这当然也是非常好的消息。

但是这位患者能算是被疟原虫疗法“好像已经治好”了吗？对不起，这个例子也很成问题。

第一个问题是和上面一样的：这位患者在结束疟原虫治疗几个月之后看到的结果，你怎么就那么肯定是疟原虫导致的？这个患者在此期间接受别的治疗了吗？根据演讲内容，这位患者之后回了老家生活，那疟原虫临床研究团队能对这位患者的用药情况精确追踪吗？这些信息陈小平并没有提供，只能存疑。

第二个问题是，所谓“肿瘤代谢活性消失”，当然是一件好事，也是临床研究中应该追踪和分析的有效数据。但是请注意，在这10位患者的数据当中，其他8位患者是用SD/PD——也就是简单的肿瘤大小指标——进行衡量的。而如果套用同样的标准分析这位患者的数据，他大概率是属于SD类别。那问题就来了，为什么不同的患者没有使用同样的分析标准呢？

说到这里我们就可以小结一下了，至少从这非常有限的10个数据来看，疟原虫疗法的效果根本不是5个有明显的效果，两个可能治好！我还要特别提醒的是，“治好”这两个字是无论如何不能随便使用的。在临床实践中，一般只有症状完全缓解并持续5年的病例，才能称为临床治愈。在陈小平的故事里，这两位患者确确实实看到了曙光（暂且不论曙光到底是不是疟原虫的功劳），但是距离完全缓解尚且距离很远，更不要说临床治愈了！这种轻率的说法，会给患者带来虚假的希望和不必要的情绪负担。我们后面再展开讨论这一问题。

二

说到这里，陈小平提供的临床信息，我已经分析得差不多了。但是你可能还有两个疑问：

●　十个病例太少了，是不是不能说明问题？是不是可以多做一些再下结论？在批评之前，我们是不是应该给陈小平更大的耐心？

●　就算效果不太好，反正患者也已经走投无路，给他们一个死马当作活马医的选择行吗？

我们先说第一个问题。评估一个癌症疗法，特别是一个革命性的新方法，10个数据确实太少了。想要全面评估，更多的患者数据是必需的。但是拿着远不足以说明问题的10个数据在大众平台上声明疗法有效，还出现了“好像已经治好”的患者案例，并且加上“杀死癌症”“癌症疫苗”美名引爆互联网的，不正是陈小平吗？需要更有耐心，需要更保守更稳妥，需要等更多数据再评价、再宣传、再公开招募更多的受试者的，不是批评者，而是陈小平，对不对？反过来说，既然宣传已经是这么火热，那么给泼泼冷水，防止更多人被误导，是不是就特别重要呢？

我们再说第二个问题：不管疗法到底如何，给走投无路的患者提供一个选择是不是好呢？这个看法不光大家会有，陈小平本人其实也是这么说的。但是这个说法其实是有很大问题的。用常识就可以判断，世界上大多数医疗骗局都是这个套路：反正你也没办法了，干脆死马当成活马医。权健这么说，气功大师这么说，各种电线杆上推广的祖传秘方也这么说。

平心而论，这个说法的诱惑力是很强的。它很好地利用了癌症患者焦急、无奈、绝望的心理，和对医疗知识的不熟悉，乘虚而入。我扪心自问，真的有这么一天，我自己也不一定扛得住诱惑。而这，正是为什么各个国家对医疗产品的上市和应用，都设计了严格的监管程序。恰恰是因为患者在紧急或者绝望的关头，没有做出理性判断的知识和情绪，所以国家动用专业力量，来帮你做最后的把关。帮你评估这个产品是不是真的合法，是不是真的安全有效。是真的提供了最后的救济和希望，还是在利用你的恐惧谋财害命。

那么疟原虫疗法是不是这种情况呢？我不想做任何没有根据的推断。从能查到的资料看，陈小平他们公司做的临床试验都是合法合规的，有伦理批件，在正规医院进行，临床试验有备案。这个必须要说明。

但是，有一个细节让我有点不太踏实。他们临床研究招募患者的条件，根本不是陈小平所说的其他任何方法无效，走投无路的！甚至，在他们2017年开始的一个临床研究中，还有这么一条（信息来自中国临床试验注册中心的数据库）：既往未接受过手术/放疗/化疗/靶向药物等抗肿瘤治疗，并且拒绝接受以上治疗而强烈要求入组的患者，需要符合入选标准的所有其余要求。

也就是说，哪怕一个患者刚刚发病，任何正规治疗都没有进行（包括手术和化疗），只要他“强烈要求”，就可以进行疟原虫试验！

这是一种非常让人难以理解的操作。只需要用常识就可以判断，这个条件给诱导更多的患者加入临床试验留了多大的空子——甚至是那些刚发现疾病、本来应该接受各种正规治疗方案的患者。我很好奇，在目前接受疟原虫治疗的患者当中，有多少是这种情形？他们当中有多少，如果早点开始正规治疗，可能癌症真的已经治愈或者明显得到控制了？他们当中又有多少，可能被疟原虫疗法耽误了治疗？

三

讨论了原初的理论依据，讨论了最近的临床信息，我们最后再来看看这当中生物学机制的研究。

陈小平的这项研究，从原理上说，是用疟原虫引发患者全身性的免疫反应（高热就是一个证明），然后寄希望于这种免疫反应能够帮助人体杀伤肿瘤细胞，治疗癌症。这部分工作，部分发表于2011年的PLoS ONE杂志[24]。

也就是说，陈小平团队发现，如果给小鼠接种癌细胞的同时也注射一些携带疟原虫的红细胞，那么肿瘤的生长会受到明显的抑制。他们也分析了几个免疫学指标，发现这些小鼠体内的天然免疫系统和获得性免疫系统都被激活，因此推测免疫系统的激活杀伤了癌细胞。

这个现象本身其实并不奇怪。一种高毒性病原体的入侵理所当然地会激活动物身体的免疫系统；而免疫系统也确确实实能够杀伤癌细胞。其实说白了，这就是最近几年火热的“癌症免疫”的思路嘛。熟悉新闻的人应该还记得，2018年的诺贝尔生理或医学奖，就发给了开启“癌症免疫疗法”的两位科学家。他们的贡献，就是帮助人类找到了一条对抗癌症的革命性道路：通过重启免疫系统的功能，杀伤人体癌细胞，治疗癌症。

更重要的是，在他们的研究指引下，好几种癌症免疫药物已经上市，并且在好多不同的癌症类型当中都取得了很好的效果。

这种癌症免疫药物和疟原虫抗癌，有关系吗？

不是没有可能。

癌症免疫疗法这个思路，最早的发轫，可以追溯到100多年前。19世纪末，美国医生威廉·科利（William Coley）偶然发现某些癌症患者在出现细菌感染、高热之后，癌症居然奇迹般地消失了。这个现象也把科利医生彻底带上了一条全新的治疗道路。他自己制备了很多致病细菌的培养液（所谓“科利毒素”），给不同的癌症患者接种，试图重现高热杀死癌症的奇迹。据说，他可能在数百位患者身上做过类似的尝试，还颇有一些患者的肿瘤出现了缓解甚至被治愈。

只是由于这种操作可控性非常差（每个患者需要注射的剂量次数都不一样），安全性也很差（持续高热对于很多癌症患者是致命的），科利医生又始终无法解释他的治疗效果是因何而来，所以慢慢就被新兴的放射性治疗和化疗药物给取代了。直到最近20年，人类才彻底搞清楚这背后的机理，并且开发出了全新的革命性药物——也就是上面提到的癌症免疫药物。

说到这，你可能已经意识到了：科利医生在100多年前的尝试，和陈小平如今的尝试，其实从现象上看，是非常相似的。他们都是用病原体感染人体（细菌vs寄生虫），引发人体系统性的免疫反应（持续的高热就是证明），然后期待这种系统性的免疫反应能够帮助杀死癌细胞。

那这么说，陈小平的研究，机制上是靠谱的？别急着下结论。我们先问一个假设性的问题：

在人类已经发明了更加可靠、安全和有效的癌症免疫药物，能够更加特异地激活针对癌细胞的免疫功能，在不引发过度强烈的人体炎症反应的前提下有效杀伤癌细胞的时候，如果让你选择，你还会主动放弃O药和K药，专门去给自己打一针剧毒细菌，用其实历史更悠久、但是疗效和副作用都难以控制的科利毒素来治病吗？你会吗？我猜你不会。

那如果把科利毒素换成不光副作用难以控制，而且直到现在都还缺乏有价值的临床疗效信息（“5个有效2个治好”的神话，我已经讨论过真实性了）的疟原虫，你的选择是什么？(www.xing528.com)

这才是问题的关键。

陈小平关于疟原虫抗癌的小鼠模型研究，确有可能真实有效。和科利毒素类似，疟原虫确实有可能恰好通过激发了某些患者体内的某种特殊的免疫反应，起到了治病的效果。如果搞清楚这背后的机理再加以利用，走出一条全新的对抗癌症的道路也不是不可能。而不是：急吼吼地把这种生物学机制仍然几乎是空白的研究推向临床；急吼吼地在临床都还没有得到什么有意义的信息的时候，就对着全国人民喊话“已经有5个患者有效，2个患者好像已经治好了”；急吼吼地在这个阶段借机放出临床试验负责人的联系方式，让没有太多医学知识储备的老百姓盲目地加入其中！

这样不对，那应该怎么做？我们来做一个简单的比较，看看真正的癌症免疫疗法是怎么一步步走到今天的吧。

看著名的癌症免疫药物欧迪沃（Opdivo，俗称O药）的发明历史，其中有几个非常重要的节点（为了简化讨论，我省略了一些比较曲折的历史变迁，请业内专家见谅）：

●19世纪末，科利医生发现细菌感染引起的高热有时候能够治疗癌症，但并不理解原因。

●　在20世纪，伴随着免疫学的研究，人类逐渐开始猜测，科利毒素的作用可能是激活人体免疫反应，杀伤癌细胞。

●20世纪90年代，日本人本庶佑发现小鼠如果缺乏一个名为PD-1的蛋白质，很容易患上像类风湿关节炎这样的自身免疫疾病。换句话说，小老鼠的免疫系统功能变得太活跃了。这个发现说明，PD-1蛋白质很可能能够抑制免疫系统的功能。

●　世纪之交，华人科学家陈列平发现一个名为PD-L1的蛋白质也有类似功能，而且PD-L1在肿瘤组织中高度富集。他的工作因此提示了一个可能性，就是癌症细胞可能是通过激发PD-L1蛋白质的活动，给免疫系统踩刹车，从而逃脱并存活下来的。

●　世纪之交，本庶佑和合作者发现PD-1和PD-L1相互结合恰为一对。因此理论上说，如果能够用一种药物抑制PD-1或者PD-L1，都能起到重新唤醒免疫系统、杀伤癌细胞的作用。

●　又历经超过10年的开发之后，2014年，一种针对PD-1的单克隆抗体药物纳武单抗（Nivolumab）上市，这就是鼎鼎大名的O药。

不知道你看到区别没有？

在研究开始的时候，研究者们面对的其实都是一个简单的、难以完全理解的现象——病原体引发的高热可能会杀伤肿瘤。但是从科利毒素到PD-1和PD-L1的发现，再到O药的开发和临床试验，人类用了一个多世纪时间，把一种复杂难解的、充满不可控因素的原始毒素，变成了如今可以大规模生产和广泛应用的革命性药物。

陈小平做的疟原虫抗癌的研究，从发表的数据来看，确实存在一种可能性，那就是疟原虫感染可能激活了人体的天然或者获得性免疫系统，从而对癌细胞产生了一定的杀伤效果。但是这种可能性仍然需要非常审慎的处理。比如说，他们2011年的研究并没有比较疟原虫感染的抗癌效果是不是就比简单的发一场高热更好（如果不是，那为什么要用会带来严重副作用的疟原虫）；没有比较各种毒性不同的疟原虫是不是同样有效（如果确实是，那就没有必要选用对人体伤害较大的类型）；没有研究更多的肺癌动物模型，更没有测试其他的癌症模型（如果没有，怎么可以随便在人身上测试其他种类的癌症）……在这些机制问题得到严肃探究之前，轻率地开展人体实验不是一个合理的选择。

退一万步说，即便这种可能性得到了严格证明，在科利毒素诞生100多年后的今天，在人类对抗癌症的技术、人类理解生命现象的能力已经鸟枪换炮的背景下，更应该做的是，就像上面讲述的O药发明历程一样，去深入挖掘这背后的机理，搞清楚疟原虫究竟激活了人体的什么免疫细胞，如何激活，哪部分激活是有意义的，而哪部分激活是非特异性的而需要避免的，最终引导我们开发出有效、安全的新药。说得更直白点，就是一种模拟甚至加强疟原虫抗癌效果，同时规避疟原虫强烈副作用的药物，而不是去简单粗暴地模仿100多年前的科利医生，直接把毒素注入人体。

屠呦呦先生找出了青蒿素，那么今天的疟疾患者就不需要再去用成捆的青蒿泡水了——后者既麻烦，又没有多少药物成分，而且还有植物毒素中毒的可能。疟原虫的研究，难道不是应该也见贤思齐吗？

四

除了就事论事地讨论“疟疾抗癌”疗法本身的问题之外，随着事件的发酵，还有更多的信息慢慢浮出水面。

一个特别值得注意的细节是，根据科学媒体《知识分子》的调查，“疟疾抗癌”这项研究，并非真如陈小平所说，是他自己在30多年前求学期间的灵光一现。这种思路最早的鼓吹者另有其人，是美国医生亨利·海姆立克（Henry Heimlich，即著名的海姆立克急救法的发明人）。[25]

在20世纪80年代，海姆立克全力推广他发明的“疟疾疗法”，认为给患者感染疟疾，可以有效治疗包括艾滋病、莱姆病、癌症在内的疑难杂症。他的想法在美国受到了同行的广泛批评。在1993年，美国疾控中心也出具官方声明，认定这一方法对患者没有任何益处，反而增加了患者患病甚至死亡的风险，因此推行这一疗法是不符合伦理规范的。但即便面对各种反对，海姆立克仍然固执地推动这一研究的开展。20世纪90年代初，他甚至采取迂回策略，在墨西哥开办了疟疾疗法的诊所，让感兴趣的美国患者来到墨西哥接受治疗，以此规避美国的监管。

《知识分子》的调查表明，就在同一时期，海姆立克还曾经到访广州，并通过当时在广州预防医学研究所工作的陈小平，自1993年起，在中国开展了疟疾疗法抗癌、抗艾滋病的实验。这些研究，后来还被世界卫生组织的官方杂志称为“残忍的罪行”。

至于期待中的所谓“疟疾抗癌”的疗效，在近30年之后的今天，结果不言自明。甚至陈小平本人，也在1999年《浙江肿瘤》上发表论文，下结论称如果患者接受过其他治疗方案，那么疟疾疗法无效。[26]时隔近30年之后，陈小平公开站上讲坛。这一次，他将自己包装成“疟疾疗法”的唯一发明人，将“疟疾抗癌”称为全球唯一独创，并大张旗鼓地招募新一轮的受试者来做“疟疾抗癌”人体试验。这背后的原因，实在耐人寻味。

说到这里，考虑到这项研究的立意和动机，我们会很自然地想到一个人，一个最近妇孺皆知、被《自然》杂志直呼为“基因编辑流氓”的中国科学家——贺建奎。

就在陈小平的“疟疾抗癌”新闻传遍互联网之前两个月，2018年11月底，时任南方科技大学副教授的生物学家贺建奎公开宣布，他利用一种名为CRISPR/cas9的基因编辑技术，定向改造了两位人类女婴的基因组DNA，宣告了人类历史上第一、第二例基因编辑婴儿的诞生，我在本书第一章里已详细讲述了这件事。

贺建奎的研究立刻招来科学同行、监管机构和公众的严厉谴责。就在我写这篇文章的时候，针对贺建奎的调查仍在进行。他明确违反了科技部和卫生部的行业规定，甚至可能会被追究刑事责任。

值得注意的是，有证据显示贺建奎“不是一个人在战斗”。他的博士生导师、美国莱斯大学的教授麦克·蒂姆（Michael Deem）涉嫌参与甚至设计了这项研究，正在接受校方调查。他的博士后导师、美国斯坦福大学的教授史蒂芬·奎克（Stephen Quake）和其他两位斯坦福大学的工作人员，也正在被校方调查。

比较之下我们会看到，陈小平和贺建奎，两个人的研究思路、研究方法以及宣传推广的方式，高度相似。

●　首先是研究思路。陈小平和贺建奎都声称自己是原创性研究（疟疾抗癌和基因编辑婴儿）的提出和发起者。但是有越来越多的证据显示，这些研究思路的真正设计者另有其人。海姆立克早在20世纪80年代就开始积极鼓吹疟疾疗法并付诸实施，而贺建奎的导师麦克·蒂姆可能直接参与了基因编辑婴儿课题的具体设计。

●　其次是研究方法。陈小平和贺建奎尝试的都是被业内专家广泛认为高风险、低收益甚至无收益的激进治疗方案。就疟疾疗法而言，美国疾控中心等专业机构早在20世纪90年代就已经发文警告；而禁止将未成熟的基因编辑技术应用于人类胚胎，更是全球科学界的共识和中国监管机构的明文规定。

●　最后是数据公开的方式。陈小平和贺建奎不约而同选择了绕过学术界的同行评审程序，直接将初步研究数据向媒体和公众公开。陈小平选择了中科院SELF格致论道论坛的演讲；而贺建奎选择了接受美联社的独家专访，并提前在YouTube网站分享了数个基因编辑婴儿的宣传短片。

似曾相识的操作手法，带来的是同样重大的医学风险、舆论风暴以及道德危机。而我们不得不追问的问题是：为什么这样的闹剧和悲剧能够反复出现？为什么这样的事情可以出现在我们中国？

就在2019年2月，《经济学人》杂志以“伦理倾销”为题发表了一篇评论文章。这篇文章，为接踵而至的陈小平和贺建奎事件提供了绝佳的注脚。[27]作者警告说，“伦理倾销”——那些更富裕、监管更严格国家的科学家，将本国不被允许的医学研究搬到另一个可能较穷、监管较为松懈的国家去进行——已经成为相当普遍的现象。显然，这种现象和“洋垃圾”的倾销一样，所蕴含的技术风险和道德危机不言而喻。

我们有理由相信，陈小平和贺建奎事件，正是这种“伦理倾销”的产物。面对“伦理倾销”，我们当然需要首先谴责那些道德沦丧、明知其研究存在不可容忍的风险却仍然将这些研究在其他国家推进的研究者。但是我们同样需要追问的问题是：为什么中国会成为“伦理倾销”的目的地？在中国医学研究的实践和监管政策中，是否存在系统性的“伦理陷阱”，使得来自国外的“伦理倾销”有可乘之机？

答案是肯定的。

五

想要找出这种系统性的漏洞，我们得重新回头审视一下陈小平和贺建奎的具体操作方式。不约而同地，他们都采取了一种叫作“研究者发起的临床试验”的方式，在一家或者数家医院开展了他们的人体试验。

什么叫“研究者发起的临床试验”呢？这其实是一种很常见的临床试验方式。如果一家公司开发了一种新药，希望最终获得药品注册资格、上市销售，那么这家公司就需要在一国监管机构的严格监督下完成临床试验和数据采集，最终报请监管机构批准。

在中国，这些以药物注册上市为目标的、企业发起的临床试验，由国家药品监督管理局负责监管。也就是说，这家公司需要首先针对这种药物完成各种“临床前”研究，包括药学研究（如何生产一种质量稳定的药物）和药理毒理学研究（验证这种药物在几种动物模型当中的安全性、效用、代谢动力学）等信息，然后提交给国家药品监督管理局，获得临床批件之后，才可以在一家或者几家医院开展人体临床试验。而人体试验也同样需要遵循严格的程序，往往有一个从低剂量到高剂量、从小规模到大规模、从短期到长期的递进过程。在临床试验完成后，企业将数据提交给国家药品监督管理局，获得最终批准才可以上市销售。

而与企业发起的临床试验相对应的，是研究者发起的临床试验。临床医生也可以自行发起小规模的临床研究，探索某种已知疗法的新用途、比较不同疗法的差别、探索药物联用的可能性等。如果这项研究不涉及尚未上市、缺乏临床数据的新药，也不会增加受试患者的健康风险，那么就不需要报请国家药品监督管理局。医生们只需要在临床试验管理中心备案，经由医院内部自行组织的专业和伦理委员会批准，就可以开展。

毫无疑问，企业发起的临床研究和研究者发起的临床研究，都是现代医学研究的重要组成部分。前者负责提供全新的治疗手段，而后者帮助在真实场景里对各种治疗手段进行优化和组合。在世界各国，研究者发起的临床研究的数量要大大高于前者，也为医学实践提供了各种丰富的数据和操作指导。

陈小平和贺建奎开展的，都是程序相对宽松、监管相对松懈的研究者发起的临床研究。“疟疾抗癌”目前已经在广州复大肿瘤医院、昆明昆钢医院、广州医科大学附属第一医院开展临床试验；“基因编辑婴儿”研究，按照临床试验管理中心的资料，是在深圳和美妇儿科医院开展的临床试验。几项研究都提供了医院内部的伦理委员会的批件（深圳和美妇儿科医院声称该批件是伪造的，自己并未参与该研究。这件事情的真相仍然有待查明）。

我们立刻会看到一个问题，研究者发起的临床研究，有一个基本的大前提：不能测试还没有上市、缺乏充足临床证据的新药，不能增加患者的健康风险。而陈小平也好，贺建奎也好，他们的测试对象，毫无疑问都是高风险的、未上市的，甚至缺乏必要性的方案。疟原虫注射会在癌症患者体内引发高热和全身性的炎症反应，而基因编辑可能在婴儿体内产生不可预测的基因“脱靶”效应。这样的临床研究方案，如果是按照企业发起的临床研究的形式，正式提交给国家监管机构审查，通过的概率是微乎其微的。

那这样的研究，为什么反而能够套上研究者发起的临床试验的形式，进行较为宽松的申请和注册？这样的研究，又为什么能够得到医院内部的伦理委员会的顺利批准并启动？是相关机构的内部伦理委员会缺乏必要的医学和伦理常识，还是什么原因让他们网开一面？

继续挖掘的话，这可能还涉及另一个制度设计：医疗产品开发过程中的双轨制。在我们国家，和世界主要国家一样，如果一个药厂试图开发一种全新的药物，它就需要遵循企业发起的临床试验的监管程序，提交申请给国家药监局，才能开展相应的临床研究，参与研究的人数多少、在哪家医院进行、进行多长时间、如何用药和检测效果，都有严格的指导。

但是有意思的地方是，如果这种药物不是常规的药片、胶囊或者注射针剂，而是一堆活生生的细胞——比如干细胞，比如人的胚胎细胞，比如陈小平用到的人体红细胞——那么药物开发者就还有另一个路径可以把它推向临床。那就是直接和医院的医生们合作，开展研究者发起的临床研究，这类研究只需要经过本单位的内部审查，在卫生部门备案，完全不需要通过药监局的监管。相对而言，对这类药物的管理要宽松很多。

平心而论，这种双轨制设计也有它的合理性：细胞制品本身确实具备双重身份，一方面，它肯定是一种药物，因为当它被生产出来用在人体内，它能够治疗特定疾病；另一方面，它又有点像一台手术，是一种需要医生在专门的机构中小心操作才能使用的医疗技术。因此，它到底是由药监部门来管理，还是由卫生部门来管理，还是需要两个部门共同管理，现实中确实有迂回的空间。

但是，如果双轨制管理产生了两个难度截然不同的出口，那问题就大了。你可以想象，同一种细胞产品，一家公司想要把它推向市场，需要完成大量的临床前研究，准备合格的生产基地，随后在药监局的管理下完成严格的临床试验证明其安全有效。而如果有某家医院想要快速将同一种产品推向应用，只需要院内组织审查就可以上马。那还会有多少人愿意走前面这条路呢？

我们是在给更多的贺建奎和陈小平开绿灯吗？

六

股神巴菲特有句名言，如果你在厨房看到一只蟑螂，那你的厨房里肯定不止这么一只。

陈小平和贺建奎，很可能并不是两个孤例。

查阅媒体的公开报道我们可以看到，通过研究者发起的临床试验这种形式，确确实实存在被滥用的可能。2018年，中国出现了第一期针对癌症“CAR-T”疗法的诉讼案。一位晚期癌症患者在徐州二院接受CAR-T治疗后去世，家属将医院告上法庭。在这个案子中，医院正是以研究者发起的临床试验的形式，将尚未在中国批准上市的CAR-T疗法用于患者的治疗，并收取高额费用。据《21世纪经济报道》记者的调查，采取类似操作的医院可能有上百家。著名的“魏则西”悲剧当中，当时接受的癌症DC-CIK疗法，也从未在中国获得上市许可。[28]而在这些临床实践当中，隐含了大量的“伦理陷阱”。

我们还是拿陈小平和贺建奎事件做例子。不管是企业发起的还是研究者自行发起的临床研究，监管机构对临床试验的全流程是有严格的规定的。

为了防止研究者从自身利益出发、诱导缺乏医学知识的患者盲目入组接受临床试验，在招募临床试验受试者的时候，研究者不允许对这项临床试验进行任何诱导性的宣传，不允许隐瞒可能存在的风险，同时必须清晰地给患者介绍可能存在的其他治疗方案，供患者在签署知情同意书的时候参考。

陈小平和贺建奎是怎么做的呢？陈小平直接将三个临床试验中心的联系人和手机号提供给了中科院SELF格致论道论坛，在公众号和微博上广为传播，把自己一场充满错误的公开演讲变成了招募受试者的手段。而“基因编辑婴儿”的伦理批件上，更是充满了“占据基因编辑产业制高点”“超越诺贝尔奖的开创性研究”“为无数重大疾病带来曙光”这样的广告性描述。这样的伦理审查实际上形同虚设。

当他们两位在人体试验中获得了部分的早期数据之后，发生了什么呢？他们选择了绕过学术界内部的同行评审程序，非常规地拿初步的研究结果向媒体和公众喊话。这之后又发生了什么呢？在贺建奎事件当中，各大媒体第一时间纷纷报道点赞，其中还不乏官方媒体。完全不顾及学术界正常的研究结果审查和发表流程，完全没有咨询领域内专家的意见。这样的媒体报道只会火上浇油，误导和欺骗更多缺乏专业知识的患者。

七

必须承认，医学实践是一个充满张力的领域，在这个领域里很难有一刀切的判断标准。科学和医学，人性和法律，存在难以避免的矛盾冲突。

任何一种全新疗法在大规模推广之前必须接受小规模的健康人和患者的测试验证，这些“吃螃蟹”的人很容易被外界看成是以身试药的“小白鼠”甚至是牺牲品。而反过来，如果没有这些早期小规模的测试环节，将一种全新疗法直接推向大众，可能蕴含更大的风险和危机。可是反对者仍然可以发问，难道为了更大人群的利益，小规模人群的风险就是理所当然的吗？

而在晚期癌症这类严重疾病的情形下，又多了一重来自患者的角力：很多走投无路的患者，会抱着“死马当作活马医”的侥幸心理尝试各种高风险方案，甚至是不知来历的各路偏方神药。各种欺骗癌症患者的骗局就此找到了生存空间。而更麻烦的是，如果阻止患者接受这些“套路”甚至骗局，往往还会遭遇一个根本无法回答的问题：万一有用呢？

可想而知，医疗监管政策的制定将注定在这几方的利益和希冀之间小心谨慎地游走，注定将始终面对来自每一方的不满和挑战。收得太紧，科学家和医生们自缚手脚，最终损害的仍然是患者和全体人民的利益；放得太开，机构肆无忌惮，那缺乏专业知识的患者们注定是一批又一批的小白鼠。

在我们国家，还存在一个更加现实的难题。中国正在积极发展现代生物技术产业和医疗产业，为了中国人民的健康和幸福，为了中国医疗相关产业的发展，我们的医学研究只能大步向前，没有故步自封、畏首畏尾的空间。如果管得太多太死，让企业和研究者没办法自由开展探索，那中国患者将长期陷入“我不是药神”式的苦难当中。

但是越是这种充满需要和希冀的时候，越是需要警惕“伦理陷阱”。就像走投无路的患者往往会选择病急乱投医一样，如果我们太过渴求新药、新发现和新产业机会，就难免会降低自我要求和行业要求，让各种投机分子乘虚而入。毕竟，在医学这个知识门槛很高，又很容易被患者情绪影响的行业里，一个心怀不轨的从业者和从业机构，想要操纵欺骗无辜的患者，实在是有太多可钻的空子了。因此，对来自境外的“伦理倾销”必须严厉谴责，从源头上遏制。与此同时，我们也要尽可能完善我们自己的监管措施，让中国医学不要成为“伦理陷阱”。

这件事当然并不容易。我也希望更多的专业人士，政策制定者、临床医生、医学监管机构负责人、科学家、媒体工作者、科普工作者，参与到这场讨论当中，帮助我们国家完善相关的监管政策。

我们任重而道远。但是为了所有人的健康和幸福，我们别无选择，必须上下求索。