细菌真菌耐药监测手册

（一）抗菌药品种

虽然目前原肠杆菌科的分类发生了变化，由“科”升为“目”，但FDA 推荐的常规药敏试验和报告的抗菌药品种及折点，在2020年CLSI M100（30版）中仍然参考原来的肠杆菌科表1A和表2A所列内容。

根据国内临床以及用药常规和该科细菌的耐药特点，结合CLSI的原则，肠杆菌目细菌常规药敏试验和报告的品种组合推荐如下。

1.A组氨苄西林、头孢唑林、庆大霉素。

2.B组　阿米卡星、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、头孢呋辛、头孢吡肟、头孢西丁（头孢美唑）、头孢噻肟或头孢曲松、左氧氟沙星（或环丙沙星）、亚胺培南、美罗培南和甲氧苄啶-磺胺甲唑。

3.C组　氨曲南和头孢他啶。

4.U 组　头孢唑林（非复杂性UTI的替代试验）、磷霉素、呋喃妥因。

5.O组和其他　头孢哌酮-舒巴坦、替加环素和黏菌素。

（二）推荐原则

根据CLSI分级报告的要求和国内临床用药特点，推荐原则如下。

1.A组CLSI推荐4种抗菌药，选择了3种抗菌药包括氨苄西林、头孢唑林、庆大霉素等。

（1）氨苄西林：氨苄西林敏感的肠杆菌目细菌可以预测对阿莫西林的敏感结果，也可预测包括该抗菌药和舒巴坦的合剂、阿莫西林和克拉维酸的合剂以及其他具有适应证的β-内酰胺类抗生素的敏感性。

（2）头孢唑林：为第一代头孢菌素，对部分大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌等细菌仍具有抗菌作用，除用于敏感细菌的全身感染外，还可作为治疗单纯性尿路感染抗菌药的替代药。

（3）庆大霉素：是目前临床上广泛用于各种革兰阴性菌感染的主要抗菌药物之一，具有良好的抗菌作用，与妥布霉素的抗菌谱和抗菌活性基本相似，适应证也基本相同，且与妥布霉素存在较多的交叉耐药。

2.B组CLSI相关B组推荐的抗菌药较多且大多为β-内酰胺类抗生素。根据分级报告，A组的抗菌药物耐药时，可选择本组同类抗菌药报告。

（1）A组中对庆大霉素耐药的细菌可选择本组中的阿米卡星，该药除aac（6′）钝化酶外对多数肠杆菌目细菌产生的乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶等表现稳定，故具有良好的抗菌作用。

（2）对A组中氨苄西林耐药的细菌可选择本组中β-内酰胺酶抑制剂合剂和各种头孢菌素类，并可根据细菌对抗菌药的耐药谱，结合感染的部位推测可能的耐药机制，推荐合理的抗菌药报告，如推测可能是：

1）青霉素酶：可选择头孢唑林、头孢呋辛、氨苄西林-舒巴坦。

2）广谱酶：如对头孢唑林、头孢呋辛耐药者，可选择头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟等第三和第四代头孢菌素及氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂合剂。

3）超广谱β-内酰胺酶：如对上述青霉素类和头孢菌素类等β-内酰胺类耐药的菌株，可按患者病情程度：若轻中度感染，可选择氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和头孢他啶-阿维巴坦等β-内酰胺酶抑制剂合剂，以及根据药敏结果选择头孢西丁、庆大霉素、环丙沙星、甲氧苄啶-磺胺甲唑；如患者重度感染，则应该选择亚胺培南和美罗培南。(www.xing528.com)

4）若是产KPC酶的CRE菌株，则可选择头孢他啶-阿维巴坦。

（3）头孢西丁：对革兰阴性菌所产生的多数β-内酰胺酶高度稳定，包括超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），但是可被BushⅠ组酶（Amp C）所水解。

（4）头孢洛扎-他唑巴坦：是第三代头孢菌素和酶抑制剂他唑巴坦的复合制剂，目前暂未进入国内临床，可以选择头孢哌酮-舒巴坦，也可选择头孢他啶-阿维巴坦。

（5）中枢神经系统感染患者可以选择美罗培南（无中枢神经系统不良反应）、头孢曲松和头孢噻肟（无脑膜屏障）。

（6）左氧氟沙星（或环丙沙星）：为氟喹诺酮类抗菌药，除大肠埃希菌外，对大多数肠杆菌目细菌具有良好的抗菌作用。

3.C组氨曲南是目前唯一对金属碳青霉烯酶表现稳定的抗生素。头孢他啶目前仍是我国临床治疗严重感染，特别是医院内感染及肺囊性纤维化患者合并感染的有效治疗药物。

4.U 组

（1）头孢唑林：是U 组口服头孢菌素的替代药。其药敏试验结果可以预测口服头孢菌素的敏感性，包括如头孢克罗、头孢地尼、头孢泊肟、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢氨苄和氯碳头孢等，治疗大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌所致的非复杂性尿路感染；但当细菌对头孢唑林耐药时，头孢地尼、头孢泊肟和头孢呋辛需要各自分别做药敏试验。

（2）磷霉素：为细胞壁合成的阻断剂，可广泛地分布于各种组织和体液中，并以原型药从尿和粪便中排泄。其适应证为单纯性尿路感染和肠道感染。CLSI将其列入针对肠杆菌目大肠埃希菌的U 组药中。

（3）呋喃妥因：对多数大肠埃希菌包括产ESBLs菌株有良好抗菌作用，但其他肠杆菌目细菌对其敏感性差异较大，大多呈中度耐药。

5.其他

（1）黏菌素：2020年CLSI M100中新增了对肠杆菌目细菌折点标准，删除了原大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产气克雷伯菌、阴沟肠杆菌和解鸟氨酸拉乌尔菌的流行病学折点（ECV）但无“S”折点，唯有“I∧”和“R”折点。

（2）替加环素：为甘氨酰环素类，是四环素类抗生素的半合成衍生物，具有甘氨酰氨基环结构，显著增加了对包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、阴沟肠杆菌和弗劳地柠檬酸杆菌等肠杆菌目细菌的抗菌活性。目前CLSI暂无折点标准，但美国FDA 和欧洲EUCAST有该抗菌药的折点标准。药敏报告需注明采用的折点标准来源，药敏试验的方法和材料需严格按FDA或EUCAST的要求。

（3）黏菌素（或多黏菌素B）和替加环素：是目前判断耐药细菌是全耐药（PDR）或泛耐药（XDR）的两个重要抗菌药物。

（三）沙门菌属和志贺菌属细菌药敏试验需遵循CLSI的原则

1.沙门菌属和志贺菌属细菌对第一代和第二代头孢菌素、头霉素类和氨基糖苷类抗生素体外药敏试验可能敏感，但是临床无效，故不需要对上述品种进行药敏和报告。常规的药敏试验和报告应包括氨苄西林（A）、一种氟喹诺酮类（B）和甲氧苄啶-磺胺甲唑（B）。

2.肠道外分离的沙门菌属细菌可以增加一种第三代头孢菌素，如头孢曲松（B），需要时可以试验和报告氯霉素（C）。

3.常规药敏试验适合于肠道内和肠道外分离的肠沙门菌伤寒血清型，包括肠沙门菌副伤寒A-C血清型；肠道内分离的其他沙门菌不需要做常规药敏试验；对于志贺菌属细菌常规药敏试验是必需的。