（一）抗菌药品种
根据国内链球菌属的耐药性及临床用药常规，结合CLSI的原则，该菌属常规药敏试验和报告推荐下列抗菌药品种。
1.A组①三类链球菌均包括青霉素，但测定的方法各异。肺炎链球菌采用苯唑西林1μg／片纸片测定肺炎链球菌对青霉素的耐药性，草绿色链球菌必须以青霉素MIC测定的结果为准。②肺炎链球菌A组还推荐红霉素和甲氧苄啶。③β 溶血链球菌推荐克林霉素和红霉素。
2.B组①三类链球菌均包括万古霉素和头孢曲松等第三代头孢菌素。②对肺炎链球菌还推荐了美罗培南、左氧氟沙星和莫西沙星等氟喹诺酮类药物和克林霉素。
3.C组 ①三类链球菌均推荐了利奈唑胺和氯霉素；②肺炎链球菌补充了阿莫西林-克拉维酸和利福平；③β 溶血链球菌增加了左氧氟沙星，对草绿色溶血链球菌则增加了克林霉素和红霉素。
4.O组CLSI有许多O组的抗菌药推荐做链球菌属细菌药敏试验，我们仅建议对草绿色链球菌增加左氧氟沙星。药物详细情况见表2-3-1。
表2-3-1 肺炎链球菌、β溶血链球菌和草绿色溶血链球菌药物选择
注：*仅MIC测定，纸片法结果不可靠。 （摘自CLSI M100，28th Edition，2018，P22～P26）
（二）推荐原则
1.青霉素对肺炎链球菌的折点，按脑脊液分离株和非脑脊液分离株分列，两者是不一样的。
脑脊液分离株青霉素的折点是：MIC≤0.06μg／ml为敏感（S）；MIC≥0.125μg／ml为耐药（R）。
非脑脊液分离株青霉素的折点是：MIC≤2μg／ml为敏感（S）；MIC=4μg／ml为中介（I）；MIC≥8μg／ml为耐药（R）。
这种修改是为了使青霉素在临床上得到更合理的使用。CLSI M100（2018）中还具体描述了给药方案，详见下页表2-3-2。
表2-3-2 青霉素的给药方案
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2.测定肺炎链球菌对青霉素的敏感性一定要采用稳定的苯唑西林纸片（1μg／片）替代青霉素的敏感性试验。如苯唑西林的纸片抑菌圈直径≥20 mm，指示该菌为青霉素敏感株；如≤19 mm，则需用青霉素MIC测定甄别对青霉素的敏感性。因为在苯唑西林抑菌圈直径≤19 mm 的菌株中不乏存在对青霉素敏感的菌株。对脑脊液分离株必须同时测定青霉素、头孢噻肟、头孢曲松和美罗培南的MIC，万古霉素的药敏试验MIC法或纸片法均可。
3.对肺炎链球菌之外的链球菌属细菌，CLSI分为两组，分别为β 溶血链球菌（含A、B、C、F、G抗原群）和草绿色链球菌。β溶血链球菌，一般菌落较大，如携带A 抗原的化脓链球菌，携带C、G和B群抗原的无乳链球菌等对青霉素罕见耐药。另一组为β 溶血小菌落（含A、C、F、G抗原群）应视作草绿色链球菌的一部分，如咽峡炎链球菌、星座链球菌及中间链球菌等。
4.草绿色链球菌可出现对青霉素的不敏感株，但是纸片法药敏试验检测结果不可靠。因此，建议对草绿色链球菌必须测定青霉素MIC值。
5.链球菌属细菌中如果出现红霉素耐药、克林霉素敏感，必须测定有无克林霉素诱导性耐药，称“D试验”。CLSI（30版）中亦称“ICR”。
6.近年来有一些抗革兰阳性菌的新药，如头孢罗膦、特地唑胺、达巴万星、奥利万星、特拉万星，目前暂未获批进入国内临床，耐药监测原则上不推荐。
7.CLSI M100（2018）对链球菌属细菌推荐了很多O组的抗菌药，除对草绿色链球菌推荐左氧氟沙星外，耐药监测原则上不推荐CLSI中O组的抗菌药。
（三）药敏试验报告注意事项
1.纸片扩散法测定肺炎链球菌对青霉素的敏感性一定要采用稳定的苯唑西林纸片（1μg／片）替代青霉素纸片。苯唑西林抑菌圈直径≥20 mm 时报青霉素敏感。若苯唑西林抑菌圈直径≤19 mm 时，不可报告对青霉素耐药，必须测定青霉素的MIC后，再向临床报告。
2.脑脊液中分离的肺炎链球菌应报告青霉素、头孢噻肟／头孢曲松和美罗培南的MIC；对万古霉素报告MIC或纸片法结果均可。
3.肺炎链球菌中对左氧氟沙星敏感则可预报对莫西沙星的敏感性，但反之不行。
4.链球菌属细菌中如遇D试验阳性的菌株，需报告克林霉素耐药，即使是对克林霉素敏感的菌株。
5.溶血链球菌A群（化脓链球菌）及其B群（无乳链球菌）等，罕见青霉素耐药；如遇耐药株，需复测菌种鉴定和药敏，确认是青霉素／氨苄西林耐药株应送往公共卫生实验室。
6.β 溶血小菌落（含A、C、F、G抗原群）应视作草绿色链球菌的一部分，故应采用草绿色链球菌的折点判断结果。
7.对于分离自无菌部位感染（脑脊液、血液、骨髓）的草绿色链球菌，应该使用MIC法检测和报告其对青霉素的敏感性。
（作者：杨洋 校审：朱德妹）
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