上海市院内感染质量控制中心根据上海市卫生健康委和上海市医疗质量控制管理事务中心的要求，于2018年10—11月，分6组对上海市113家医疗机构（含分部及分院）进行了2018年下半年质控督查，督查内容涉及21大项12个重点部门，包括组织架构、会议及培训、信息系统、建筑布局、消毒药械、医院感染监测、手卫生、环境清洁、职业暴露、抗菌药物、暴发处置、医用织物、ICU、消毒供应中心、口腔科、手术室、耳鼻喉科、内镜中心、产房及计划生育门诊手术室、微生物实验室、中医门诊、手术室等。督查内容在常规的基础上进行了调整，新增加了手术室、微生物实验室、中医门诊、医用织物等重点部门和重点环节的管理内容，同时根据国家卫生健康委员会最新发布的医院感染相关标准对检查内容进行了调整。督查中发现各级各类医疗机构对2017年新发布的《重症监护病房医院感染预防与控制规范（WS/T 509—2016）》等规范的理解和落实执行还存在问题，希望进一步加强培训和落实。
1.组织架构
2006年《医院感染管理办法》即规定了医院感染管理的组织架构，但本次督查仍发现部分医院存在医院感染管理委员会的人员配置不足、专职人员严重配备不足、未根据国家卫生健康委颁布的规范及时更新和完善医院感染防控的标准操作规程的情况。
2.会议及培训
近期医院感染知识更新频繁，国家卫生健康委也不断发布新的医院感染相关规范，为了让医务人员能够及时了解甚至掌握相关规范要求，培训显得尤为重要，目前绝大多数医院均开展了各类培训，个别医院培训欠缺、继续教育存在欠缺且院感委员会召开不符合规范要求。
3.信息系统
医院感染监测是医院感染防控和持续改进的基础，好的监测离不开信息系统的帮助，国家卫生计生委从2016年起即要求上海市逐步推行医院感染信息化管理，到2018年做到二级甲等以上医疗机构全覆盖，而目前仍有37家医院的医院感染信息系统功能尚有欠缺。
4.建筑布局及消毒药械审核
医院内建筑布局及医疗流程对于医院感染防控也存在影响，《医院感染管理办法》规定医院感染应参与新建、改扩建的审核，目前仅少数医院院感科未参与医院审核；消毒药械的采购和使用直接影响复用医疗器械的清洁消毒效果，进而影响感染发生率，目前各家医院均按规范进行审核。
5.手卫生
手卫生是预防医院感染最简单、最方便、最经济、最有效的方法，但是同样是最难做到位的方法。13家医院的手卫生设施还不够规范。
6.环境清洁消毒
环境清洁消毒是多重耐药菌防控的重点措施，用具的选择、使用及处置需要进行全过程管理。规范规定清洁用具用后应干燥，研究发现潮湿的清洁用具极易造成大量的微生物污染，从而造成环境的二次污染。目前仅39家医院已开展洁具集中清洗消毒干燥，大多数医疗机构仍采用自然晾干，但与2018年上半年相比，各家医院都在积极改进，大力推进洁具集中处理工作。
7.职业暴露
医务人员在医院内获得的感染也算医院感染，而这部分以血源性病原体为主，其暴露主要为锐器伤和血液或体液黏膜暴露。除8家医院，绝大多数医院均制定了标准操作规程，进行了锐器伤网上直报并重点部门配备了安全器具来预防锐器伤。13家医院安全器具配备存在缺陷。
8.抗菌药物管理
自2011年起，原国家卫生部即开展抗菌药物专项整治，2015年又修订了《抗菌药物临床应用指导原则》，2017年国家卫生计生委办公厅又发布了“进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知（国卫办医发〔2017〕10号）”，均对抗菌药物使用进行了明确规定。
9.暴发处置
医院感染暴发属于医院感染不良事件，是医院感染重点防范内容。除个别医院外均及时更新了医院感染暴发处置的标准操作规程。
10.医用织物
2013年香港某医院由于外包被服清洗消毒不到位污染毛霉菌，导致患者感染甚至部分患者死亡。2017年国家卫生计生委颁布了《医院医用织物洗涤消毒技术规范》。上海市院内感染质量控制中心于2018年上半年督查时发现医疗机构对第三方被服洗涤公司缺乏监管手段，绝大多数医院内医用织物包装箱未加盖，交接管理也存在缺陷，这部分管理亟需加强。本次督查发现各医院均在积极改进，但仍有49家医院尚待进一步完善。(www.xing528.com)
11.ICU
ICU是医院感染管理的重点部门，上海尚有13家医院布局流程存在缺陷。有11家医院监护室床旁使用的气管镜用后清洗消毒不规范。个别医院接触隔离存在欠缺。导管相关血流感染防控措施落实基本到位，包括穿刺部位选择、接头及敷贴管理、皮肤消毒、最大无菌屏障等。
12.消毒供应中心
16家医院由于硬件限制，布局流程存在不合理。8家医疗机构未做到使用部门及时去除诊疗器械上的明显污物。12家医院相关设备配备不足。对于外来器械的管理，24家医院均存在不同程度的缺陷。个别医院的灭菌包装材料存在不规范的现象。
13.口腔科
各医院均根据口腔科特色，制定了医院感染相关规章制度。34家医疗机构的口腔科器械清洗、消毒、包装、灭菌及储存全过程中存在不规范。11家医院的灭菌监测存在问题，包括部分医院的包内卡进行裁剪等。8家医院医务人员的职业防护不到位，有气溶胶产生风险的情况下未佩戴眼罩或面罩。
14.手术室
由于硬件条件所限，23家医院的手术室布局流程不合理。现场查无菌包，仍有26家医院手术器械清洗、灭菌、包装等存在缺陷。10家医院连台消毒不规范。个别医院的手术室管理尚有欠缺。
15.耳鼻喉科
很多医院门诊开展了喉镜检查项目，但目前21家医疗机构喉镜使用后的清洗消毒不够规范。个别医院的雾化流程及相关物品清洁消毒不够规范。
16.内镜清洗消毒
软式内镜的清洗消毒不到位造成感染暴发在国际上时有发生，其消毒处理需要全过程规范化管理。目前仍有15家医院内镜清洗消毒设备配备不足。9家医院对使用中消毒剂浓度或消毒效果监测不到位。绝大多数医院按照规范对消毒后的内镜采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，但仍有9家医院尚不符合规范。
17.产房和计划生育门诊手术室
29家医院的产房或计划生育门诊手术室存在布局流程不合理或面积不足等硬件问题。个别医院存在个人防护用品使用不规范的现象。10家医疗机构存在诊疗器械使用和处置不规范。个别医院分娩室环境和物表终末消毒不到位。
18.微生物实验室
21家医院生物安全存在不规范现象，包括个人防护不到位、生物安全使用错误等问题。除个别医院外，各医院细菌耐药检测数据均较为完整。
19.中医门诊
目前所有医院均使用一次性针灸针。14家医疗机构中医门诊拔罐的罐具清洗消毒未配备专用水池，大多与洗手池共用。
执笔人：高晓东，崔扬文，孙伟，沈燕，陈翔，林家冰，史庆丰，傅小芳，张群，胡必杰
上海市医院感染防控与监测网
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