AIH自身抗体测定-肠道微生物与消化系统疾病

AIH自身免疫性肝炎的诊断是一种病因不明的慢性炎症性肝病。AIH的诊断基于非疾病特异性的典型表现和排除其他肝脏疾病面，如病毒性肝炎。AIH是一种T细胞介导的疾病。然而，有迹象表明体液免疫应答在AIH发病机制中具有相关作用：自身抗体可经常被检测，浆细胞在肝脏浸润中富集，免疫球蛋白G（IgG）/γ球蛋白用作诊断和疾病活动性标志物。然而，这种体液免疫应答对AIH的确切致病相关性尚不清楚。在大多数情况下，AIH中自身抗体靶向的抗原已经被鉴定。

AIH相关自身抗体的存在支持AIH的诊断。然而，大多数与AIH相关的自身抗体具有相对低的疾病特异性。因为在AIH以外的其他病因的急性或慢性肝炎的情况下，甚至在健康人中，经常可以发现肝脏自身抗体。此外，自身抗体的存在不是AIH诊断的先决条件：10%～15%的患者在急性发作后没有已知的自身抗体（“血清阴性”AIH）或在疾病过程中发展成自身抗体。

鼠肾、肝脏和胃组织以及HEp-2细胞上的免疫荧光技术（immunofluorescence technique，IFT）被推荐为检测肝脏自身抗体的标准方法。重要的是要注意IFT测试是一种主观的方法，滴度可能根据进行测试的实验室而变化。高于1∶40的抗体滴度对AIH具有更高的特异性，但是尚不清楚非常高的滴度（例如＞1∶640）是否与更高的特异性相关。IFT能够同时分析大多数与自身免疫性肝病相关的抗体。人内皮细胞具有突出的细胞核，有助于鉴定抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）的特异性模式。人上皮样细胞-2（HEp-2）细胞不应用于ANA存在的初始筛选，因为使用这些细胞的健康受试者中经常可以发现低滴度的抗体。因此，应针对啮齿动物的肾脏、肝脏和胃组织进行ANA筛选。在阳性的情况下ANA的模式应该在HEp-2细胞上进行分析。HEp-2细胞上的ANA的荧光图案提供了额外的诊断信息：多个“核点”或“核边缘”图案分别表明存在抗sp100或抗gp210，从而提示诊断PBC或具有PBC特征的AIH变异综合征。在欧洲人们一致认为固相分析，如ELISA或免疫印迹法，应该只用于确认IFT的结果，而不能用于ANA的初步筛选。然而在美国，ELISA经常用于筛选目的。对于自身免疫性肝病的诊断治疗，抗可溶性肝抗原/肝胰腺抗体（抗SLA/LP）应该已经开始通过ELISA或免疫印迹测试，因为这些自身抗体不能通过IFT检测，并且对AIH具有高特异性。

AIH的分类根据自身抗体模式除了其诊断价值之外，某些自身抗体还与AIH不同的临床表现和预后相关。这些关联导致了1型和2型AIH的分类。1型AIH是成人和儿童AIH的主要类型，其定义为ANA和（或）抗平滑肌抗体（抗SMA）的存在。抗SMA（特别是抗肌动蛋白抗体）与成人AIH的炎症活动可能有关。2型AIH（占所有AIH患者的5%～10%）通常由抗肝肾微粒体1型抗体（抗LKM-1）定义，或在罕见情况下由抗LKM-3和（或）抗肝细胞溶胶1型抗体（抗LC1）定义。2型AIH发病年龄较小，通常在儿童时期，并且与1型AIH更具侵袭性的疾病进程有关。抗SLA/LP的存在是否界定了AIH的第三亚群（3型AIH），其临床病程可能更具侵略性，或者抗SLA/LP阳性AIH患者是否经历过与1型AIH患者类似的临床病程，仍存在争议。在5%～10%的AIH患者中，抗SLA/LP与ANA和（或）抗SMA联合存在。在多达10%的AIH患者中，抗-SLA/LP是检测到的唯一抗体，这要求他们进行AIH诊断试验。

儿童抗体检测在儿科患者中的特殊注意事项。大多数肝自身抗体的滴度似乎与年龄有关：在儿童中，较低的滴度ANA和抗SMA的1∶20和抗LKM-1的1∶10可诊断AIH，而在成人中，健康个体也可发现较高的（1∶80）～（1∶160）ANA滴度。

一般来说，成人AIH患者自身抗体的重新检测是不能推荐的，但在特殊的临床环境中可能有帮助。在急性肝炎和最初自身免疫血清学阴性的情况下，抗体检测应在3～6个月后重复，因为抗体可在疾病过程中出现。在成人患者中，在诊断为典型AIH的几年后，还可能发展成AIH的变异综合征，其特点是额外的PBC。因此，当AIH患者胆汁淤积性肝酶保持或升高或出现提示PBC的症状时，应重复IFT以筛选PBC特异性ANA或抗线粒体抗体（AMA）。目前，不推荐在成人患者中定期复查自身抗体作为炎症活动的替代标志物。

（一）抗核抗体（ANA）

抗核抗体是第一个与AIH相关的自身抗体。然而，它们缺乏疾病的特异性。50%～75%的AIH患者是ANA阳性的（有或没有抗SMA）。ANA也可以在健康人或患有其他肝病［如脂肪肝、药物性肝损伤（DILI）疾病或病毒性肝炎］的患者中检测到。AIH患者的ANA图案多为斑点状或均匀性。目前尚不清楚ANA的不同模式是否对AIH具有较高的特异性。AIH中的ANA针对几种抗原，如染色质、组蛋白、着丝粒、双（ds）和单（ss）链脱氧核糖核酸（DNA）、细胞周期蛋白A、核糖核蛋白或其他尚未被鉴定的核抗原。不建议对这些抗原进行生化鉴别，因为它们与AIH的某些临床过程或更高的诊断特异性无关。重要的是要认识到，高达20%的AIH患者可能显示抗dsDNA抗体。这可能导致与全身性红斑狼疮的诊断相混淆，应结合临床表现等加以鉴别。在罕见的情况下，两种疾病可能同时发生。

（二）抗平滑肌抗体

与ANA相似，从AIH临床定义的早期起，抗平滑肌抗体（anti-smooth antibody，抗SMA）就与AIH相关。它们也不是疾病特异性的，可以在各种肝脏疾病如脂肪性肝病中检测到。抗SMA存在于大约50%的1型AIH患者中，并且可以是唯一可检测的自身抗体。在IFT（intraflagellar transport，鞭毛内运输）中，抗SMA与胃固有层平滑肌和胃黏膜或肝动脉壁的肌层发生反应。在肾组织上，抗SMA显示不同的染色模式：血管/肾小球和血管/肾小球/肾小管（VGT）模式比血管（V）模式对AIH更具特异性。在成纤维细胞或血管平滑肌细胞（VSM47）上进行的IFT可以证实VGT模式。在分子水平上，抗SMA是一组异质的抗体，显示出对肌动蛋白、微管蛋白或中间丝的反应性。显示VGT模式的血清与丝状肌动蛋白（F-actin）的反应率高达80%。肌动蛋白是一种普遍存在的收缩蛋白。抗F-肌动蛋白抗体的存在可以通过固相试验证实，例如ELISA。显示对F-actin有反应性的抗SMA似乎对AIH更具特异性，但也可以在其他肝脏疾病中检测到。

（三）抗肝肾微粒体抗体（anti-LKM）(www.xing528.com)

抗LKM-1，但也抗LKM-3是2型AIH的定义。在IFT，抗LKM染色，出现在肝细胞的胞质和近端、较大的肾小管染色阳性。建议用ELISA试验来确认IFT中抗LKM的阳性。AIH中抗LKM-1识别的自身抗原是细胞色素P450（CYP）2D6。抗LKM-1不是AIH特异性的，也可以在慢性丙型肝炎患者中发现。然而，抗LKM-1在丙型肝炎病毒感染患者中的靶向表位与AIH患者不同。抗LKM-2已经在铁联酸诱导的DILI病例中检测到，该药物已经从市场上撤出。与抗LKM-1相比，抗LKM-2靶向细胞色素P 450的不同亚型，即CYP 2C9。抗LKM-3在少数AIH患者中阳性，但在丙型肝炎和其他病毒性肝炎中也可见到。在所有AIH相关自身抗体中，抗可溶性肝抗原/肝胰腺抗原抗体（抗SLA/LP）抗SLA/LP对AIH具有最高的特异性。然而，它们仅存在于10%～20%的患者中。由于抗SLA/LP的特异性高，在怀疑AIH或肝酶升高不明的情况下，应常规进行检测。抗SLA/LP不能通过IFT检测，需要通过ELISA或Western blot检测。抗SLA/LP靶向的细胞质自身抗原被不同组别独立地描述，并且后来被表征为O-磷酸酰-tRNA：硒代半胱氨酸-tRNA合成酶［Sep（O-phosphoserine）tRNA：Sec（selenocysteine）tRNA synthase，SepSecS］，一种将O-磷酸酰-tRNA（Sep）转化为硒代半胱氨酸-t RNA（Sec）的合成酶。抗SLA/LP属于免疫球蛋白的IgG1亚型，在SepSecS蛋白的羧基末端识别一个免疫显性表位。有趣的是，抗SLA/LP抗体（anti soluble liver antigen/hepatopancreas antigen antibody，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体）识别的SepSecS表位与CD4＋T细胞表位重叠。这指出了SepSecS在抗SLA/LP阳性AIH患者亚群中的相关发病作用。抗SLA/LP与存在ANA亚型（抗Ro52）有关。其他与AIH抗肝细胞膜1型抗体（抗LC1抗体）相关的抗体，抗LC1抗体，针对甲酰亚胺转移酶环糊精酶的肝细胞溶胶1（抗LC1）靶表位。它们存在于大约30%的2型AIH患者中，单独或联合存在抗LKM-1（hepatorenal microsomal antibody，肝肾微粒体抗体）。在免疫荧光试验中，抗LC1染色肝细胞，但保留肝小叶中心区。相反，抗LKM-1染色的肝细胞遍布肝小叶。当两种抗体共存时，抗LKM-1覆盖抗LC1的备用区域。因此，抗LKM-1可以掩盖抗LC1的存在。固相检测有助于鉴定抗LC-1。当抗LC1是唯一被检测的抗体时，它们强烈支持2型AIH的诊断。然而，抗LC1不是AIH特异性的，也可以在HCV患者中检测到。具有核周染色模式的抗中性粒细胞胞质抗体（Antineutrophil cytoplasmic antibody，p-ANCA），抗中性粒细胞胞质抗体的存在可支持AIH的诊断，特别是在缺乏其他自身抗体的情况下。然而，p-ANCA也可以在慢性病毒性肝炎、IBD、PSC或显微镜下多血管炎、嗜酸性肉芽肿病和多血管炎中检测到。p-ANCA主要与髓过氧化物酶反应。非典型p-ANCA（p-ANNA）的特征是核周染色保留在甲醛固定的中性粒细胞上，似乎对自身免疫性肝病和IBD更具特异性。

（四）抗可溶性肝抗原/肝胰腺抗原抗体（抗SLA/LP）

抗SLA/LP的最高定位在所有AIH的相关自身抗体。然而，它们是目前唯一的关于AIH阳性仅为10%～20%。当怀疑AIH或在任何原因不明的情况下肝酶升高应常规检测SLA/LP。不能被IFT检测，测试需要用ELISA或免疫印迹法。抗SLA/LP属于IgG1亚型免疫球蛋白。

（五）AIH患者的AMA（抗线粒体抗体）、抗心肌抗体、抗肌球蛋白抗体

由于上述啮齿动物组织上的免疫荧光试验允许同时检测不同自身免疫性肝病的自身抗体，因此在AIH的诊断工作中偶尔检测PBC特异性AMA。在这种情况下，应怀疑AIH的变异综合征，其特点是PBC，通常表现为AIH成分达到缓解后持续升高的胆汁淤积性肝酶。在一些罕见的病例中，AMA在经典AIH过程中发展并伴有新的胆汁淤积性肝酶升高。在其他罕见的情况下，AMA可以在AIH患者中检测到，而没有伴随PBC的任何其他实验室或组织学迹象。目前尚不清楚这是否是附带现象，这些病例是否代表AIH亚型或AIH变异综合征非常早期的附加PBC。UDCA的治疗应根据个人情况决定。在急性AIH中，AMA可能作为急性肝损伤的非特异性征象出现，并且它们通常随时间而消失。

（六）与AIH相关的其他抗体

1.抗LC1抗体　针对甲酰亚胺转移酶环糊精酶的肝细胞溶胶1（抗LC1）靶表位。它们存在于大约30%的2型AIH患者中，单独或联合抗LKM-1。在IFT中，抗LC1染色肝细胞，但保留肝小叶中心区。相反，抗LKM-1染色的肝细胞遍布肝小叶。当两种抗体共存时，抗LKM-1覆盖抗LC1的备用区域。因此，抗LKM-1可以掩盖抗LC1的存在。固相检测有助于鉴定抗LC-1。当抗LC1是唯一被检测的抗体时，它们强烈支持2型AIH的诊断。然而，抗LC1不是AIH特异性的，也可以在HCV患者中检测到。

2.具有核周染色模式的抗中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）　p-ANCA的存在可支持AIH的诊断，特别是在缺乏其他自身抗体的情况下。然而，p-ANCA也可以在慢性病毒性肝炎、IBD、PSC或显微镜下多血管炎、嗜酸性肉芽肿病和多血管炎中检测到。p-ANCA主要与髓过氧化物酶反应。p-ANNA的特征是核周染色在甲醛固定的中性粒细胞上保留，似乎对自身免疫性肝病和IBD更具特异性。

3.抗唾液酸糖蛋白受体抗体（anti-sialoglycoproteine ceptor antibodies，抗ASGPR）　根据所使用的诊断分析，24%～82%的AIH患者可检测到抗ASGPR抗体。抗ASGPR靶向肝脏特异性膜受体，似乎与组织学活性相关。然而，抗ASGPR不是疾病特异性的，也存在于慢性病毒性肝炎或PBC患者中。