肝硬化患者小肠细菌过度生长及其危害

（一）概念

人体肠道内菌群主要定植在结肠，其优势菌为厌氧菌、大肠埃希菌等；空肠、回肠及十二指肠中微生物含量依次减少，近端小肠定植细菌主要为链球菌和葡萄球菌。与健康人群相比，肝硬化患者不仅肠道微生物组成改变，肠道细菌数量也大为增加。

肝硬化患者多伴有自主神经功能障碍，神经肽和炎症介质作用于肠平滑肌以及肠神经，导致肠道运动减慢，口-盲肠传输时间延长。糖尿病及某些药物也可能延长口-盲肠传输时间。此外，肝硬化患者胃酸和胆汁酸分泌减少、初级胆汁酸转变为次级胆汁酸也减少，肠黏膜对细菌定植的抵抗性减弱，有利于病原微生物过度生长。在上述因素共同作用下，肠腔需氧菌增多，结肠细菌移行至空肠和十二指肠，引起小肠细菌过度生长（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO），此时小肠内菌群组成与结肠菌群类似，肠源性感染和内毒素血症发病概率增加，进一步加重肝损害。

肝硬化患者小肠细菌过度生长发病率明显升高，且与肝病的严重程度相关。小肠细菌过度生长是肠源性细菌易位的先决条件，是肝硬化临床失代偿的危险因素之一，与肝性脑病和自发性细菌性腹膜炎发病有关。研究显示，乙肝肝硬化小肠细菌过度生长组的外周血树突状细胞表面标志阳性率明显低于健康对照组；树突状细胞数量减少，抗原呈递功能缺陷，不能有效对乙型肝炎病毒产生有效免疫应答，导致肝纤维化进展。研究显示口服西沙必利促进胃肠蠕动可减少肝硬化大鼠小肠细菌过度生长和肠道细菌易位发生率。(www.xing528.com)

（二）诊断方法

目前鉴定小肠细菌过度生长的方法主要包括空肠引流液细菌培养、氢呼气试验和尿蓝母测定等。其中，前两者较常用。收集空肠引流液培养，成人菌落数大于1×105/m L或小儿菌落数大于1×104/m L即可诊断。此法是研究小肠肠道细菌的最古老方法，长期以来被认为是小肠细菌过度生长诊断的金标准。此法缺点主要包括：需有创性操作；难以培养专性厌氧菌，可能导致假阴性；口腔菌群污染可能导致假阳性，故其临床应用受限。氢呼气试验简单、无创，是目前最常用的小肠细菌过度生长的诊断技术之一。患者禁食12小时后，口服特定碳水化合物，前后对照呼出气体氢的浓度来间接诊断小肠细菌过度生长。其原理在于碳水化合物的细菌代谢是人体氢气的唯一来源。氢呼气试验通常使用乳果糖、葡萄糖、木糖等、山梨醇-稀钡等作为口服试剂。乳果糖是一种碳水化合物，在小肠和结肠不会被吸收；其缺点是乳果糖本身可能导致肠蠕动增强，肠道快速转运，第二个峰明显变钝，可能无法将小肠细菌过度生长与生理性结肠发酵区分开来。氢呼气试验有一定局限性，氢气浓度峰值不仅与细菌过度生长有关，也可能与肠道转运缓慢有关。此外，测试前饮食不当（如进食高纤维饮食）也可能影响实验结果。研究显示肝硬化患者氢呼气试验诊断小肠细菌过度生长与上述金标准比较差距较大。与空肠引流液培养相比，乳果糖-氢呼气试验诊断小肠细菌过度生长的敏感性和特异性分别为68%和44%，葡萄糖-氢呼气试验诊断小肠细菌过度生长的敏感性和特异性分别为62%和83%。