宁波市医疗保障市域统筹构想：实现社会与政法进步

李珏

党的十六大以来，我市基本医疗保障制度建设得到了全面推进和快速发展。2001年1月，我市启动了城镇职工基本医疗保险制度改革，率先将市级统筹范围内城镇职工的住院医疗纳入了社会统筹管理。2003年，在原住院医疗统筹的基础上，又将全社会职工的门诊医疗纳入社会统筹范围，这标志着“统账结合”的基本医疗保险制度在我市初步建立。2003年，新型农村合作医疗制度在我市开始实施，广大农村居民的医疗需求得到了基本保障。2008年1月，我市外来务工人员社会保险暂行办法开始实施，外来务工人员的大病医疗得到进一步保障；同年，城镇居民基本医疗保险制度在我市全面推进，市区统筹和各县（市）统筹地区都相继出台与（并）实施了城镇居民基本医疗保险制度方案，将城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇居民纳入保障范围。2009年1月起，市区已先行实现居民医保门诊、住院医疗双统筹。至此，一个比较完善的、覆盖城乡各类居民和外来务工人员的基本医疗保障制度体系在我市基本建立。至2009年底，全市城镇职工医保、城镇居民医保、新农合参保人数分别达到了251.8万、67.2万和331.4万。

表1 宁波市三种医保情况统计

续表

（数据统计截止到2009年12月底）

实现医疗保障市域统筹，不仅是我市经济社会发展的需要，也是深化医药卫生体制改革的重要目标任务，同时也是医疗保障制度可持续发展和提升医疗保障管理服务能力的需要。当前，推进医疗保障市域统筹，存在着一些非常有利的因素，如城乡一体化建设积极推进、医疗保障制度普遍建立和平稳运行、医疗保障行政和经办管理体制正逐步理顺等，这些因素为加快推进医疗保障市域统筹工作更定了良好的基础。

1.适应宁波城乡一体化发展的需要。近年来，市委、市政府为加快我市区域经济的发展，制定实施了“东扩、北联、南统筹、中提升”的区域发展战略，积极深化和拓展“都市经济圈”建设，构筑城乡一体化发展的新格局正在加快推进。与此相适应，加快建立覆盖城乡的医疗保障体系，实现医疗保障的市域统筹，有利于进一步改善民生，提高参保人员的保障水平，促进参保人员在市域范围内自由流动，看病就医更加方便，尽量实现人人享有医保。在2008年年底的全市经济工作会议上，前市委书记巴音朝鲁在讲话中明确提出了要进一步提高我市社会保障的统筹层次。

2.我市深化医疗卫生体制改革的需要。2009年11月，市委、市政府出台了深化我市医疗卫生体制改革的实施意见，其中一个重要的目标任务是要加快完善覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，积极探索统筹管理、城乡一体、多层次的基本医疗保障制度。实施意见中还提出，要完善基本医疗保障管理体制，逐步提高统筹层次，实现城乡基本医疗保障管理体制的统一，整合基本医疗保障经办管理资源，加快理顺城镇职工医保、城镇居民医保、新农合管理体制，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，逐步实现城乡基本医疗保障行政管理的统一。上述内容为实现医疗保障市域统筹指明了方向和任务。

3.医疗保障制度可持续发展的需要。社会保险的统筹层次与抗风险能力紧密相关，统筹层次越高，参加的人员规模越大，保险基金的支撑能力和分散风险的能力就越强，参保人员的权益就越能得到有效保障，制度才能实现可持续发展。统筹层次过低，大数法则将会失灵，管理成本提高，基金风险会增大，不利于人力资源的自由流动。如目前城镇居民缴费水平较低，基金总体规模较小，如果不实行较高的统筹层次，保障的互助共济功能就会大大减弱。因此，提高统筹层次，不仅是增强社会保险基金调剂能力，减少结构性资金缺口，适应人力资源市场流动性的必要措施，而且是医疗保障制度可持续发展的重要内容。国家人社部胡晓义副部长在2008年年底的全国社会保险电视电话会议以及其他相关会议上，明确提出了要提高医疗保险统筹层次，从县（区）级统筹向市级统筹过渡。

4.提升医疗保障管理服务能力的需要。实行医疗保障市域统筹，有利于整合现有医保经办管理资源，进一步理顺医保行政和经办管理体制，打破现行医保多头、分散的管理体制，建立统一、高效的医保经办管理机构，建立覆盖城乡的医保管理服务网络，增强医保经办机构的执行力，进一步提升医疗保障管理和服务能力。

1.城乡一体化建设积极推进。按照市委、市政府制定的“东扩、北联、南统筹、中提升”的区域发展战略，目前，我市各个区域、各个区块、各个项目正在全面推进。如余慈统筹正稳步推进，着眼两地“同城同待遇”的要求，余慈两地的社会保障政策衔接已在着手探索研究。南统筹格局逐渐形成。围绕象山港建设，象山、宁海、奉化等三县（市）沿海地区生态型经济发展势头良好，与本县（市）其他地区的协调发展格局开始显现。以此同时，中提升项目正加快推进。各个区域经济的加快和协调发展，为医疗保障市域统筹创造了有利条件。

2.医疗保障制度普遍建立和平稳运行。当前，我市各统筹地区都先后建立并全面实施了城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度以及新型农村合作医疗制度，基本建立了惠及城乡居民和外来务工人员的多层次、广覆盖的医疗保障体系，城镇职工和城镇居民均实现了门诊和住院双统筹，医疗保障制度建设继续走在全国全省前列。至2009年底，全市城镇职工医保、城镇居民医保、新农合参保人数分别达到了251.8万、67.2万和331.4万。这为医疗保障市级统筹在制度并轨方面创造了有利条件。

3.医疗保障行政和经办管理体制正逐步理顺。当前，我市部分县（市）区在整合医保经办资源，统一管理机构方面进行了积极探索，如江东区合作医疗已与城镇居民医保并轨，鄞州、江北、大榭、北仑等地合作医疗统一由劳动保障部门下屈的医保机构经办，慈溪、奉化等地城镇居民医保则由卫生部门下属的合作医疗管理机构经办。这为医疗保障市域统筹在经办管理资源并轨方面提供了很好的借鉴作用。

在制度层面：首先是分别实施城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗市级统筹，其次对城镇居民医保和新型农村合作医疗制度进行整合，并在整合的基础上，形成统一的城乡居民医疗保障制度；再次对城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保障制度进行整合、并轨，最终建立起一个统一的、城乡一体化的、覆盖我市城乡全体居民的医疗保障制度。

在政策层而：重点要做到收入和支付两个环节相关政策的统一。即统一缴费基数、统一缴费比例、统一缴费年限认定、统一待遇和支付标准（包括个账划入比例、起付标准、基金支付比例三统一）。

（1）管理体制统一。即在全市范围内实现各项保障制度的行政和经办管理的归口统一。包括行政主管部门的统一、经办管理机构的统一，实行经办机构的垂直管理，建立一套高效的管理体制，形成规范的运行机制。

（2）经办操作规程统一。在制度和政策统一的前提下，在全市范围实现经办操作规程的规范化和标睢化，并按照经办机构内控制度建设要求，实现经办操作各环节之间的相互制约和有效监督。

（3）定点机构的监管统一。对全市所有医保定点机构实行统一、分级管理，统一签订服务协议、统一药品目录、统一费用审核标准；实行市区、县（市）分级管理。

（4）参保人员就医管理统一。统一就医凭证，参保人员使用统一的社会保障卡，可在全市范围所有医保定点机构范围自由选择就医购药，实行统一的转外就医和异地就医管理办法。制定与市域统筹相适应的就医管理办法，处理好扩大定点医疗机构范围、方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系。

（5）医保费用结算统一。主要是统一费用结算办法，统一医保定额标准。各级医保经办机构根据定点机构属地原则，按照统一的费用结算办法与定点机构进行费用结算。(www.xing528.com)

以金保工程、市级统筹为推动，首先是整合市域范围内城镇医疗保险的硬件设施和软件功能，其次在此基础上逐步实现与新型农村合作医疗等医疗保障信息系统资源的整合，最终建立起一个统一的医保信息管理系统，实行统一的数据库平台，统一接口标准、统一功能模块，实行规范的信息化管理，参保人员在市域范围内实时结算，建立参保人员信息共享通道，为各类参保人员医保关系无缝对接提供技术支撑。

医保基金实行市级统筹并调剂使用；建立市级风险调剂基金，健全调剂使用机制，明确调剂金的管理使用办法，建立相应的考核、监督、激励办法，严格基金上解制度，明确各级政府和财政的相关责任。

1.现行医疗保障制度体系的多元分散结构。针对不同群体的医疗需求，我市建立了种类较多的医疗保障制度，主要包括城镇职工基本医疗保险制度（其中又包含了住院医疗保险制度和外来务工人员大病医疗保险制度）、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度以及社会医疗救助制度等。各个保障制度之间尚缺乏有机的衔接，参保人员的医保关系难以顺畅接续，弱化了基金的风险共担功能。

2.现行医保管理体制的多头分散管理。由于历史和客观原因，我市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三项制度的管理和经办工作现分别由劳动保障部门和卫生部门负责。其中在市区统筹范围，城镇职工医保和城镇居民医保统一由劳动保障部门管理和经力、；新型农村合作医疗大多由卫生部门管理和经办。在县（市）统筹地区中，管理和经办的职能部门也未统一，且职能互有交叉。管理部门和经办机构的不统一，造成制度体系建设和政策难以统一协调，经办项目存在重复建设等问题。

3.区域经济发展水平的差异性和现行财政管理体制的制约。我市区域经济目前总体呈现北强南弱的格局，与此相应，北三县（含鄞州区）和南三县的医保制度的筹资标准和待遇水平有相当的差距。此外，由于现行财政实行分级管理，在提高基金统筹层次、经办机构队伍建设等方面存在制约。

通过对我市医疗保障事业发展现状的分析和评估，根据我市经济社会的发展要求，按照医疗保障市域统筹“四统一”的构架，遵循市域统筹梯次推进、市域统筹与城乡统筹同步推进的原则，初步预计需要8～9年左右的时间基本建立医疗保障市域统筹、覆盖宁波行政区域全体城乡居民的、一体化和多层次的医疗保障体系。具体可分三步走：

第一步，近期目标（2011年～2013年）：启动实施城镇医疗保险市级统筹，积极推进基本医疗保险制度之间的转换接续。

——按照政策基本统一、基金分级管理、市级风险调剂、政府主导推进的基本原则，2011年起启动实施城镇基本医疗保险市级统筹，逐步统一城镇职工医疗保险（含城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险）和城镇居民医疗保险的保障对象、筹资标准、待遇水平、经办流程、信息系统、管理制度，建立市级风险调剂金，逐步实现城镇医疗保险就医“一卡通”。至“十二五”中期，在全市范围内全面实现城镇职工医疗保险市级统筹。

——按照政策相互衔接、待遇无缝享受、关系转换顺畅的原则，研究制订我市城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险、城镇居民医疗保险制度之间的转换接续办法，实现城镇医疗保险各类参保人员医保关系的顺畅衔接。

第二步，中期目标（2014～2016年）：基本实现城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗市级统筹，整合城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，推进城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之间的转换接续，并在此基础上，积极探索建立统一的城乡居民医疗保险制度。

——按照立足实际，分步实施的原则，推进城镇居民医疗保险市级统筹。在基本统一城镇居民医疗保险待遇的基础上，逐步统一筹资标准、就医管理、费用结算、信息系统和经办管理，基金由市级和各县（市）、区分别管理、使用、核算和平衡，逐步向建立统一的市级风险调剂金，统一管理、使用、核算和平衡方向推进。与此同时，积极推进新型农村合作医疗市级统筹，至“十二五”期末，基本实现城镇居民医疗保险和新型农合合作医疗市级统筹。

——按照政策有机衔接，待遇无缝享受，关系转移顺畅的原则，研究制定城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之间的转换接续办法，同时逐步缩小两项制度之间的筹资水平和待遇标准，至“十三五”初期，探索建立统一的城乡居民医疗保险制度，打破户籍、身份限制，根据城乡居民收入水平的不同，设立多个费率档次，由城乡居民自由选择缴费，并与待遇挂钩。同步理顺管理机制，基本实现行政管理和业务经办的归口统一。

第三步，远期目标（2017年～2019年）：打破城乡界限和职业界限，进一步整合城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险制度，建立起城乡一体化的基本医疗保障制度，全面实现医疗保障市域统筹，顺利实现全民医保的目标。

——按照“四统一”的原则，在“十三五”期间，进一步整合城镇职工医疔保险和城乡居民医疗保险两项保障制度，打破城乡界限和职业界限，实现全市区域内城乡居民医疗保障制度的统一构架。对制度政策、经办管理、系统建设和基金管理进行全面并轨，在全市范围内建立统一的、城乡一体化的基本医疗保障制度体系，将城乡各类人群均纳入保障范围，在制度内设立不同的参保档次，并与待遇相应挂钩。各个参保档次具有开放性、自愿性和选择性。城乡各类参保人员不论户籍、身份、职业均可根据自身经济承受能力和医疗需求，自愿选择参加不同的医保“套餐”，对于弱势群体则由财政给予一定的参保补助。

——在建立城乡一体化的基本医疗保障制度的背景下，突破传统体制，完成经办管理资源的整合和机构职能的归并，在市域范围内统一城乡医疗保障经办机构设置，建立统一、高效的医保经办管理模式，实现经办机构垂直管理，统一城乡医疗保障经办操作。完成市域范围内医保信息系统资源的整合，建立统一的医保信息系统网络，建立统一的数据库，共享信息资源，实行规范的信息化管理，城乡各类参保人员在市域范围内实时刷卡就医和费用结算。医保基金实现市域统筹，医保基金可在市域统筹范围内调剂使用，同时完善基金调剂机制，明确市和县政府及相关部门的职责，建立相应的考核激励办法，充分发挥县一级相关部门在医疗保障筹资和管理中的作用。

（作者单位：宁波市医保中心）

[1]巴音朝鲁.在全市经济工作会议上的讲话，2008-12-29

[2]中共宁波市委、市人民政府印发《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》的通知，甬党（2009）17号

[3]宁波市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗2009年度统计信息