宁波城镇社会医疗保险与商业保险对接性研究

郑栋

医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，它对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用，是国家的基本经济社会制度之一。在现有的生产力水平和医疗体制下，社会医疗保险所给予人们的保障只能是低水平的、有限的，个人需要负担一定的比例，尤其是超过最高支付限额的医疗费用不在社会基本医疗保险的承担范围，这就意味着补充医疗保险体系的建立十分必要。而商业医疗保险作为一种较为规范和成熟的保险较其他方式更有优势，理应成为政府丰富补充医疗保险形式的重要手段之一。然而，在现实中，商业保险公司以不同的保险项目切入社会医疗保险体系，作为社会医疗保险的补充，这些自愿性的纯粹的商业医疗保险形式，既无法借助社会医疗保险的力量，也没有能够让社会医疗保险借助商业医疗保险的优势。

据此，本课题基于宁波城镇社会医疗保险现状，以“对接”的新视角来分析社会医疗保险与商业医疗保险合作开展的保险项目，其目的主要是为了通过融合商业医疗保险的优势来丰富补充医疗保险形式，推进多层次体系的建立，完善我市的社会医疗保障体系。

宁波作为经济较为发达，医疗水平较高的地区，为了解其医保现状、发展趋势等情况，我们选择就业人员成分较为复杂、情况较为多样的宁波地区私营企业职工和自由职业者（包括征地农民工）这一群体为样本，采取整群分层抽样与随机抽样相结合的方法，将宁波地区划分为中心城区、市郊结合城区和郊县三个整群，并在每个整群中采取随机抽样调查。共发放问卷500份，回收有效问卷481份，回收率为96.2%。其中中心城区回收问卷247份，市郊结合部97份，郊县137份。调查结果采用SAS软件包进行分析统计。

调查结果显示：私营企业职工和自由职业者中通过各种形式和途径参加一种或一种以上社会保险的人数为393人（81.7%）。其中，参加养老保险的为62%；参加医疗保险的为60.6%；参加一种或一种以上商业保险的人数为282人（58.6%）。参加人寿保险的为30.1%；参加财产保险的为16.2%；参加住院保险的为20.1%；参加一种或一种以上社会保险的同时又购买一种或一种以上商业保险的人数为258人（53.6%）。社会保险在私营企业中的覆盖率虽高于商业保险近23%，但投保率仍然没有到达劳动部门有关政策规定的要求，尤其是规模较小和劳动密集型的私营企业，缺口较大。医疗保险与养老保险的投保率相差无几，说明私营企业和自由职业者在购买养老保险的同时绝大多数均同时购买了医疗保险。值得注意的是：目前私企职工和自由职业者参加商业医疗保险的比例仅有20%左右，这与构建多层次的医疗保障体系的目标尚有相当大的距离。

收入水平是影响医疗保险发展趋势的最为重要的因素之一。在问卷设计中，我们以宁波市最低工资水平为起点，平均工资水平为基础，逐级划分，以求可以与其他经济类型的从业人员相比较。从受调查人员月收入分布状况来看，与宁波市的整体收入水平没有大的悬殊。其中达到宁波市平均工资水平的私营企业职工的人数为41.8%，一倍以上的为28.6%，二者的总数占被调查者的70%左右，这反映了大多数私企员工的经济收入状况。而高收入阶层与低于960元的低收入阶层所占的比例也不高，从而形成一个“橄榄型”结构（表1）。无论是社会医疗保险还是商业医疗保险的投保率，都是随着收入水平的递增而逐渐增长。因此如何来保证低收入人群的医疗保障和为弱势群体提供有效的医疗服务，是实现多层次、多渠道、多元化医疗保障体系亟待解决的重大问题。

表1 481名被调查人员收入水平及参加医疗保险现状

续表

宁波地区私营企业及自由职业者医疗保险存在的问题主要表现在强烈的医疗保险需求与低水平的商业投保率间的矛盾。调查结果显示：职工对未来最大的担忧来自“生大病”而不是“失业”。被调查者在险种选择中首先选择人寿保险及各种不同类型的医疗、健康保险的比例为100%。同样，在不同类型的医疗保险中，希望投保健康保险和住院保险的比例最高，分别为39.7%和33.6%；其次为人寿保险和门诊保险（图l）。商业医疗保险在私企职工中的投保率仅为20%左右，需求和期望形成强烈反差。究其原因我们认为：虽然目前各家保险公司或多或少地涉入商业医疗保险市场，但保险品种单一、费用昂贵、支付手段繁杂，尤其是对普通疾病缺乏有效的保障手段，成为制约商业保险发展的瓶颈。

图1 投保的医保险种分布

为进一步完善我市多层次医疗保障体系，保障居民身体健康，市政府出台了《宁波市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》文件，并于2008年1月1日起实施，这项制度的实施标志着我市在医疗保障制度安排上已覆盖到全体城镇居民。该办法主要有以下四个特点：（1）广覆盖。城镇职工基本医疗保险制度范围外的市区城镇居民、外地户籍在市区各类全日制学校就读的学生均纳入了参保范围。（2）基本保障。根据经济发展水平和各方面承受能力确定筹资标准和保障水平。（3）多方筹资。居民医疗保险费实行个人缴纳和政府补助相结合。（4）属地管理。按居民户籍和学校所在地由各区负责管理，市区范围内政策统一、支付结算办法统一。《办法》中指出：参保人员住院治疗发生的符合基金支付范围的医疗费，按城镇居民基本医疗保险年度累计计算，医疗费在基金起付标准（含）以下部分由个人自负；起付标准以上部分由基金与个人共同承担；年度累计医疗费超过10万元的，超过部分基金不再支付。

这种以“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”为主要特征的社会医疗保险，其提供的保障还是有限的，面对快速增加的医疗费用，尚未能满足不同年龄、不同收入群体、不同社会阶层、不同家庭结构的不同的医疗保障需求，尤其是超过最高支付限额的医疗费用不在社会基本医疗保险的承担范围这一点。这就意味着补充医疗保险体系的建立十分必要。

通过上述分析，可以肯定在社会医疗保险与商业保险之间存在着一部分模糊的区域，它既与社会医疗保险有着千丝万缕的联系又不同于纯粹的商业保险，这部分区域属于补充医，疗保险的范畴，只有在这一区域，社会保险与商业保险才存在对接的可能性。下面就一案例作具体分析说明。

1997年，厦门市社保部门为解决职工医疗保险超过社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用，颁布了《厦门市职工补充医疗保险暂行规定》。具体做法是：厦门市职工医疗保险管理中心作为投保人，为参加基本医疗保险的职工集体向中国太平洋人寿保险公司投保补充医疗保险。医保中心每年一次性从该职工个人账户中提取18元，从统筹基金中提取6元，全年共计24元，按每人每月2元向保险公司划缴保费。参保职工发生超过社会统筹医疗基金封顶线（2002年为5万元）以上的医疗费用，由保险公司负担90%，职工个人负担10%，补充医疗保险最高赔付限额为15万元，与社会统筹医疗基金封顶线相加共为20万元，这基本解决了职工重病、大病的医疗保障问题，防止了因病致贫、因病返贫的情况发生，初步走出了商业性补充医疗保险模式的成功之路。这种模式即“厦门模式”。

表2 “厘门模式”对接情况对比

资料来源：根据地方政策法规整理

由保险公司承办的大额医疗保险属于补充医疗保险的一种形式，与社会基本医疗保险实现了层次上的对接。

商业保险公司承办的大额医疗保险的参保人员与基本医疗保险参保范围完全对接，即参加统筹地区城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工必须同时参加大额医疗保险。对商业保险公司来说，做到了两个突破才能实现范围上的完全对接，即一是突破了商业保险对次健康体和非健康体不予以承保的原则，投保人群不需要体检即可承保。二是突破了商业保险退休、高龄人群不予以承保的原则，退休人群也在被保险范围之内。

无论采取怎样的费用分摊机制，都没有根据参加者的风险的大小收取保费，而是按照相同的标准对每个人进行收取，实现了与基本医疗保险缴费收取的对接。

用药与诊疗范围与社会基本医疗保险相同，并从基本医疗保险最高支付限额起支付，承担“封顶线”以上部分的保障，实现待遇给付的对接。

医疗保险机构负责保费征缴管理，商业保险公司进行赔付。操作流程上商业保险公司与医保经办机构流程紧密相接，理赔口径一致。(www.xing528.com)

在医疗改革的方向选择上，无论是选择“政府主导型”还是“市场主导型”都应将商业医疗保险放在整个医疗保障体系之内加以考虑，从国际经验来看，这是非常必要的。无论是以政府干预为主导的英国、东欧各国、加拿大、瑞典、德国、日本、韩国，还是以市场经济为主导的美国，都已形成共识：医疗保障体系的建立不单是政府的责任，也是全社会和个人的责任。建议商业保险公司由只服务社会保险未覆盖项目，向发挥专业管理和费用利用效益高的优势，扩大服务面和增强服务深度的方向发展，逐渐开始参与社保基金的管理和有关服务工作。政府应允许更多商业医疗保险同社会医疗保险相融合对接的形式，在宏观政策上予以支持和肯定。

基本医疗保险是政府应当承担的首要方面。强化政府责任，尽可能地满足更多人民的基本医疗保障需求应是政府的首要目标。第一，对于目前存在的社保机构利用行政权力禁止保险公司开办补充保险业务的做法予以禁止，给予保险公司合法经营的地位。第二，鼓励更多形式的合作方式，引导社保机构与保险公司合作开展业务，发挥各自优势，融合优势属性，对接优势业务。如发挥社保机构在征缴网络、电脑平台和组织体系上的优势，发挥商业保险公司服务上和专业管理上的优势。第三，政府应对目前混乱的医疗服务经营主体作出明确的规定，营造有序的竞争环境，规范市场。

在探索社会医疗保险同商业医疗保险对接的方式时，可以考虑在总结各区域情况的基础上，推行规范的制度。针对商业保险公司的灵活性，如果将各区域的大额医疗保险交由保险公司承力、，具体制度的设计可参考以下几项：

（1）按医疗保险统筹范围进行招标。大额医疗保险承保公司与基本医疗保险机构签订合作协议。明确双方的职责、承保和服务细则、管理细则等内容。基本医疗保险管理机构收取保险费用，商业保险公司承担保险责任。

（2）险种为费用型，基本医疗保险“封顶线”以上的高额的医疗费用由商业保险公司承担，设立商业保险公司承担医疗费用的最高限额，即第二封顶线。采取封顶线联动机制，且随着社会平均工资的增长，两条封顶线要同时增长。

（3）覆盖范围与社会基本医疗保险对接，强制参加。

（4）缴费金额由职工个人承担，具体数额由社保机构同保险公司共同商定，其基本原则是要保证商业保险公司在大额医疗保险范围内保持收支平衡，同时按一定的期限根据医药价格上涨指数调整保险费。

（5）与基本医疗保险的完全对接，使基本医疗保险覆盖人群扩大的同时，大额医疗保险联动扩大。另外商业医疗保险的灵活性使其可以为参保人群提供更为丰富和可选择的保险产品。费率由双方共同商定，可以减少费率确定上的失误，最大限度地保证双方的利益。医疗保险经办机构提取的管理费应以合法的制度确定下来，使其更为规范。

社会医疗保险与商业医疗保险的对接要想迅速发展并完善，不能缺少商业保险公司的快速跟进。因此，政府应鼓励扶持商业医疗保险的发展。

（1）创造环境。良好的政策法律环境不仅包括有关健全的医疗保险法律规定，还包括在政策法律方面对商业医疗保险的扶持。如德国法律规定，补充医疗保险必须由商业保险公司提供，社会医疗保险组织不得提供补充医疗保险。

（2）规范行业。行业的规范化对商业医疗保险的发展起到了相当重要的作用，其不仅包括保险行业，还包括医药等相关行业。各发达国家因为有各类行业协会，其规范的统计数据及资源共享机制，为政府和保险机构提供了可靠的数据，政府可根据这些数据制定新的政策，保险公司可以根据这些数据设计新的保险产品、制订合理的费率。我们亦应有目的地引导行业协会的建立和行业的规范。

（3）机构助力。建立健全从政府有关部门到经营机构，从教学单位到学术研究机构的多层次的医疗保险基础研究网络和信息中心，定期发布和应用相关业务信息和研究成果，促进产品开发、市场竞争行为的规范，提升经营风险控制的效果。

事实上，无论是商业医疗保险、社会医疗保险还是两者的对接都离不开医疗卫生体制改革的配套发展。改革开放以来，中国的医疗卫生体制的改革从总体上讲是不成功的，事实也已经证明，现行的医疗卫生体制不仅阻碍了医疗保障体制的改革，同样阻碍了商业医疗保险公司的发展，这必然也会影响二者对接工作的开展。因此，无论是多么好的保险形式，离开了与其相适应的医疗卫生体制，任何保障形式都是难以维持的。因此，应及时调整改革方向，加大改革力度，创造适应目前我市医疗保险制度和商业医疗保险需求的新的医疗卫生体制新格局。

（作者单位：浙江纺织服装职业技术学院）

[1]孙祁样，郑伟.中国社会保障制度研究——社会保险改革与商业保险发展.北京：中国金融出版社，2005

[2]中国商业医疗保险研究课题组.中国商业医疗保险研究.北京：中国金融出版社，2002

[3]杨见非.试析社会医疗保险与商业医疗保险的关系.理论与当代，2001（01）

[4]邱冉.新华独享天津大额医疗险.中国保险，2003（3）：23～24

[5]吴兴刚，汪青.我国商业健康保险的经营方向.中国保险，2003（11）：19〜25