城市轨道交通风险管控优化方案

把轨道交通作为一个大系统进行分析，可把人、设备、环境3个因素作为事故发生的直接原因，而管理缺陷是造成事故的间接原因。这4种因素和事故的发生存在着必然的逻辑关系，借助事故树中的条件，运用布尔代数原理可写出如下公式

T=X1(X2+X3+X4)=X1X2+X1X3+X1X4

式中，T——事故；

X1——事故的管理原因；

X2——事故的人为原因；

X3——事故的设备原因；

X4——事故的环境原因。

由上述公式看出：事故发生的原因可归结到管理、人为、设备和环境，这4个因素中的任何一种因素运行不良，都会导致事故发生。而管理因素随时随地制约着其他3种因素，管理原因或管理原因与上述任何一种原因的结合，都会引起事故发生。换句话说，只要管理上存在着缺陷、不善、混乱或失误，都会直接导致事故发生或导致人的不安全行为、设备的不安全状态和环境的不安全因素存在，进而引发事故，可见管理缺陷是诱发事故的关键原因。

大致来说，城市轨道交通运营事件的分类方法有以下几种。

（一）按事件成因分类

纵观各国城市地铁发生的各类事件，分析其发生原因，大致有三个方面的内容。

1.人员因素

人员因素是指由于人的不安全行为、不安全行动导致事件的发生。人员因素包括地铁乘客、操作人员、管理人员及其他在场人员所涉及的因素。

人员因素是导致地铁事件的主要原因，主要有两个方面的内容：一是因乘客未遵守安全乘车规则或蓄意破坏导致的；二是由于工作人员工作疏忽引发的。包括以下几种情形。

（1）拥挤。

2001年12月，某市地铁线路一名女子在站台上候车，当车驶入站台时，被拥挤人流挤下站台，当场被列车压死。

1999年5月在某地，因地铁车站人员混乱而导致拥挤，导致54名乘客被踩死。

（2）乘客不慎落入和故意跳入轨道。

长期以来，因人员跳入地铁轨道，造成地铁列车延误的事件屡有发生，造成的延误短的一两分钟，长则十几分钟。而地铁列车一旦受到影响，就不能正点行驶，势必影响全局，进行全线调整。不仅影响当事列车上的乘客正常出行，而且整条线路甚至其他轨道交通线路上的乘客都可能被延误。

（3）恐怖袭击。

2010年3月29日某市中心的地铁站发生自杀式爆炸事件，造成41人死亡、63人受伤。

（4）工作人员处理措施不得当。

如2003年韩国某地地铁那场大火中，地铁司机和控制中心有关人员对灾难的发生有不可推卸的责任。当时，在前方车站已经发生火灾的情况下，行车调度员仍然命令另一辆1080号列车司机驾驶列车驶入烟雾弥漫的站台，在车站已经断电、列车不能行驶时，司机并没有采取果断措施将车门打开，疏散乘客，车门一直紧闭。更不可思议的是事件发生5 min后，行车调度员居然还下达“允许1080号车出发”的指令。

2.设备因素

城轨系统是一个大的联动机，由几十个专业系统组成，设备包罗万象，任何一个系统设备尤其是与行车有关的设备发生故障，都可能导致地铁无法正常运转，甚至造成巨大的生命财产损失。一般来说，车辆、轨道、供电、信号设备发生的概率比较大。设备系统自身因素在很大程度上属可控制的因素，可从一些具体措施和可量化的指标上去实施控制。

2003年1月25日，英国伦敦地铁一列挂有8节车厢的中央线地铁列车在行经伦敦市中心一地铁站时出轨并撞在隧道墙上，最后3节车厢撞在站台上，32名乘客受轻伤。

2003年7月15日，上海地铁1号线某列车突然停电，被迫停运62 min。经查明是由于地铁牵引变电站直流开关跳闸，列车蓄电池亏电过量导致的列车无法正常启动。

3.社会、自然灾害

城市轨道车站及列车是人流密集的公众聚集场所，一旦发生爆炸、毒气、火灾等突发事件，势必造成群死群伤或重大经济损失的恶劣后果，严重地影响社会秩序的稳定。近年来地铁接连不断地发生爆炸、毒气、火灾等社会灾害。

1995年3月20日，日本东京地铁曾经遭受邪教组织施放沙林毒气，夺走了十多条人命，令5 000多人受伤，引起全世界震惊。

2004年2月6日，莫斯科地铁的爆炸及大火夺去了几十人的生命，令上百人受伤。

另外，强降雨、强台风等自然灾害也很可能对城市地铁运营造成严重影响。

综上所述，按照事件的形成原因，城市轨道交通运营事件可以分为以下三类：人为事件、设备事件、社会自然灾害事件。

（二）按照事件性质分类(www.xing528.com)

根据我国公共突发事件分类方法中的事件性质分类，城市轨道交通运营事件可分为自然灾害、事故灾难、突发公共卫生事件、突发社会安全事件四类。

1.自然灾害

主要包括强台风、强降雨、地震等。

2.事故灾难

主要包括火灾、爆炸、列车脱轨、列车冲突、列车颠覆、接触网断线、严重水浸、大面积停电、地铁构筑物拥塌等。

3.突发公共卫生事件

主要包括恶性传染病疫情、食品安全与职业危害事件等。

4.突发社会安全事件

主要包括突发性大客流、重大刑事案件（炸弹恐吓、毒气、劫持）、有毒化学物质泄漏、放射性物质扩散等。

（三）按事件伤害方式分类

根据事件伤害方式不同，可分为运行事件、设备事件、生产安全伤亡事件、交通事件。

1.运行事件

在运行线和车场范围内，造成或可能造成运行中断、乘客伤亡等情况的事件，被称为运行事件。

2.设备事件

在行车工作及日常工作中因违反有关规定，造成或可能造成设备报废、损坏的事件，被称为设备事件。

3.生产安全伤亡事件

在生产经营活动中或生产经营活动有关的活动中发生的、造成或可能造成员工人身伤亡的事件，被称为生产安全伤亡事件。

4.交通事件

车辆在道路上造成或可能造成的城市轨道交通系统以外的人身伤亡或者财产损失的事件，被称为交通事件。

（四）按管理因素分类

1.安全与生产脱节

有的生产管理部门和个别员工错误地把安全工作看成是领导、安监室、安全员的事，在生产过程中忽视安全工作，造成安全管理与地铁运营管理的脱节。轨道交通企业作为独立的经济实体，安全管理理所当然是生产管理的有机组成部分，应当推行与生产管理同步发展的全面安全管理，即系统安全管理。

2.对安全问题处理不够全面

在处理问题时，没有由表及里按系统的结构和功能去深入进行分析，不能将存在的各种安全问题有机联系在一起、全面分析，并制定相应的预防措施，造成了头痛医头、脚痛医脚、顾此失彼的局面。

3.没有抓住信息流这一管理核心去指导安全工作，安全管理体制特征仍然是静态管理

现代企业安全管理的理念是：安全信息不仅应包括有关重大事故等灾害事故的信息、历史经验资料，更重要的是应及时把握住运营过程的安全信息，以实现对安全工作的全过程动态控制。

4.事故处理仍然是安全管理的日常工作重心

要完成由“事故处理”型到“事故预测”型的转变，将安全管理工作的重心真正从事故追查处理转变到事前的安全预测上，还需要一个过程。

5.管理上的漏洞以然存在

随着轨道交通线网规模的扩大，安全监管的范围、人员、规章制度都有新的变化，就容易形成管理上的漏洞。出现规章制度的不健全、安全考核和相关措施不到位的情况，所以要对现行的安全标准根据实际情况的变化及时修改补充或重新制定。

6.安全责任落实不够

虽基本建立安全生产责任制，但落实的情况仍有待加强。