中医康复学：睡眠障碍对康复治疗的重要性

睡眠（sleep）和觉醒是人和高等动物普遍存在的生理节律现象。睡眠约占据人生时间的1/3，是维护机体健康以及中枢神经系统正常功能必不可少的生理过程。睡眠障碍是很多身体疾病、神经系统或精神疾病的表现之一，若不及时处理和调整，又可诱发更为严重的躯体和心理疾病，因此其在康复治疗中越来越受到重视。

一、概述

（一）定义

睡眠障碍（dyssomnia or sleep disorders）是指睡眠—觉醒过程中表现出来的各种功能障碍。广义的睡眠障碍包括各种原因导致的失眠、过度嗜睡、睡眠呼吸障碍及睡眠行为异常（如睡眠行走、睡眠惊恐、不宁腿综合征等）。

（二）流行病学

世界卫生组织调查发现世界上28%的人睡眠有问题。据报道，美国的失眠发生率高达32%～50%，英国为10%～14%，法国为30%，日本为20%，中国为30%以上。失眠给全球经济、环境和人类的生活带来极其巨大的影响，睡眠问题应该引起了国际社会的广泛关注。因此国际精神卫生和神经科学基金会于2001年起将每年3月21日定为“世界睡眠日”。

（三）病因及发病机制

引起睡眠障碍的原因很多，包括生理、心理、环境等因素的改变，以及药物、神经精神和躯体疾患。按照1990年睡眠障碍的国际分类，将其分为五类：

（1）内源性睡眠疾病：如发作性睡病、睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征等，由于内在原因引起的睡眠障碍。

（2）外源性睡眠疾病：睡眠习惯和酒精等外在原因引起的睡眠障碍。

（3）昼夜节律睡眠疾病：由于夜班或飞行等生物钟紊乱引起。

（4）异态睡眠：如睡行症、睡惊症等。

（5）其他：精神、神经或呼吸循环系统疾病引起的睡眠紊乱。

睡眠的发生机制极为复杂，至今未完全清楚。它与中枢神经系统众多的神经网络、一系列神经递质、神经内分泌系统及神经调节物质有关。神经生理学研究证明，睡眠不是觉醒的简单终结，而是中枢神经系统内主动的节律性过程，这一节律独立于自然界昼夜交替之外而自我维持。

（1）睡眠结构：正常睡眠分为非快速眼动（NREM）睡眠和快速眼动（REM）睡眠，呈周期性、交替出现的过程，一夜约4～6个周期。NREM睡眠占总睡眠的75%～80%，由浅入深分为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。I、Ⅱ期为浅睡眠，Ⅲ、Ⅳ期为深睡眠。REM睡眠占总睡眠的20%～25%，其功能与大脑白天获得的信息处理、学习记忆、躯体信息和性功能发育有关。不同年龄的正常健康人对睡眠要求不同。一般来讲，随着年龄增大，REM、Ⅲ、Ⅳ期睡眠逐渐缩短，而以NREMI、Ⅱ期为主，故老年人睡眠较浅，易醒、睡眠质量下降。

（2）参与睡眠机制的神经结构和因素：睡眠—觉醒节律是中枢神经系统特定结构的兴奋活动与抑制活动相互协调的结果。正常人体在内外环境的影响下，通过生物钟周期性的变化，开启通向睡眠诱导区（抑制性核团，如中缝核、孤束核分泌、5-羟色胺等神经递质）和觉醒诱导区（易化性核团，如蓝斑头部分泌去甲肾上腺素等神经递质）的信息通道，再分别经过上行激活系统和抑制系统实现对皮质的易化和抑制，从而产生睡眠和觉醒，即睡眠一觉醒节律。当参与构成睡眠机制的生理性结构、神经递质、神经内分泌功能等发生病理变化时，就会导致睡眠障碍。

（四）临床特征

睡眠障碍临床特征多表现为失眠、睡眠过多、睡眠节律紊乱、异相相关睡眠等。睡眠障碍不仅会引起夜间睡眠困难，而且会导致白天的疲乏无力和困倦，或是在夜间发生异常事件。睡眠障碍还会导致机体警觉性、注意力下降。警觉性损害的临床表现呈多样性，包括疲乏、精力不足、瞌睡、懒惰、神情淡漠、记忆减退、注意力不集中、烦躁不安、工作学习表现差、精神不振、发作性嗜睡等。

二、康复评定

睡眠状况的评估有助于了解病情和对疗效作出评价。康复医师通过对睡眠状况的评定，可以扩大观察病情的眼界，开阔分析病情的思路，全面了解和掌握病情变化，及时对康复治疗的疗效作出评价，促进康复疗效的提高。

（—）多导睡眠图（PSG）

多导睡眠图是1957年德门特（Dement）和克莱特曼（Kleitman）在脑电技术发展的基础上，使睡眠脑电图进一步发展与完善创建的。包括脑电图（EMG）、肌电图（EMG）、心电图（ECG）、眼动电图（EOG）和呼吸描记装置等。测量指标包括：

（1）睡眠过程：总记录时间、睡眠潜伏期、早醒时间、醒觉时间、睡眠总时间、睡眠效率、睡眠维持率。

（2）睡眠结构：第一阶段百分比（S1%）、第二阶段百分比（S2%）、第三阶段百分比（S3%）、第四阶段百分比（S4%）、快速眼动相（REM）睡眠百分比。

（3）REM睡眠测量值：REM睡眠潜伏期、REM睡眠强度、REM睡眠密度、REM睡眠时间、REM睡眠周期数。通过检测指标的测定不仅提供了一个评估睡眠和觉醒的方法，同时可以识别睡眠时是否发生异常生理事件，为睡眠障碍的诊断、分类和鉴别诊断提供客观依据。

（二）匹兹堡睡眠质量指数（PSQl）

1989年Bussy等人编制了睡眠质量自评量表（表12-1），它可评定被试者最近1个月的睡眠质量。各成分含义及计分方法如下：

表12-1　匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）条目构成

（1）睡眠质量：根据条目6的应答计分“较好”记1分，“较差”计2分，“很差”计3分。

（2）入睡时间：①条目2的计分为“≤15分”计0分，“16～30分”计1分，“31～60分”计2分，“≥60分”计3分；②条目5a的计分为：“无”计0分，“＜1次/周”计3分；③累加条目2和5a的计分，若加分为“0分”计0分，“l～2分”计1分，“3～4分”计2分，“5分”计3分。

（3）睡眠时间：根据条目4的应答计分，“＞7小时”计0分，“6～7小时”计1分，“5～6小时”计2分，“＜5小时”计3分。

（4）睡眠效率：①床上时间=条目3（起床时间）-条目1（上床时间）；②睡眠效率：条目4（睡眠时间）/床上时间×100%；③成分D计分为，睡眠效率＞85%计0分，75%～84%计1分，65%～74%计2分，＜65%计3分。

（5）睡眠障碍：根据条目5b～5g的计分为“无”计0分，“＜1次/周”计1分，“1～2次/周”计2分，“≥3次/周”计3分，累加条目5b～5g的计分，若累加分为“0分”计0分，“1～9分”计1分，“10～18分”计2分，“19～27分”计3分。

（6）催眠药物：根据条目7的应答计分，“无”计0分，“＜1次/周”计1分，“1～2次/周”计2分，“≥3次/周”计3分。

（7）日间功能障碍：①根据条目7的应答计分，“无”计0分，“＜1次/周”计1分，“1～2次/周”计2分，“≥3次/周”计3分；②根据条目7的应答计分，“没有”计0分，“偶尔有”计1分，“有时有”计2分，“经常有”计3分；③累加条目8和9的计分，若累加分为“0分”则计0分，“1～2分”计1分，“3～4分”计2分，“5～6分”计3分。

PSQI总分=成分A+成分B+成分C+成分D+成分E+成分F+成分G。PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。0～5分，睡眠质量很好；6～10分，睡眠质量还行；11～15分，睡眠质量一般；16～21分，睡眠质量很差。

（三）睡眠障碍自评量表（self-rating scale of sleep, SRSS）

国内外除使用PSQI量表外，SRSS为临床常用的睡眠自我评定量表（表12-2），项目较全面，内容具体，方法简便易行，评定的时间范围，为过去的1个月内患者睡眠状况，SRSS共有10个项目，每个项目分5级评分（1～5分），总分范围为10～50分，评分越高，说明睡眠问题越严重。最低分为10分（基本无睡眠问题），最高分为50分（最严重）。

表12-2　睡眠障碍自评量表（SRSS）

导语：下面10个问题是了解您睡眠情况的。请您在最符合自己的每个问题下选择一个答案（√）。时间限定在近1个月内。(www.xing528.com)

（四）阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale, AlS）

AIS是根据ICD-10失眠症诊断标准制订的失眠严重程度评估量表（表12-3），为一种简洁适用的自评量表。总分＜4分，无睡眠障碍；4～6分，可疑失眠；＞6分，失眠。

表12-3　阿森斯失眠量表（AIS）

导语：本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。对以下列出的问题，如果过去1个月内每周至少在您身上发生3次，就请您圈点相应的自我评估结果。

（五）睡眠障碍量表（SDRS）

SDRS是我国张宏根等人自行设计的睡眠障碍量表。无论是内容，还是条目设置方面SDRS都与AIS相似。量表共有10个条目，采用0～4分5级评分，各条目均有评定指导语和评分标准。量表着重对失眠的严重度进行总体评价，也可以对失眠的不同临床表现形式进行概括描述（表12-4）。

表12-4　睡眠障碍量表（SDRS）

（六）睡眠日记

睡眠日记监测是既实用又经济和应用最广泛的睡眠评估方法之一，通过追踪患者较长时间内睡眠模式，更准确地了解患者的睡眠情况。睡眠日记是针对失眠诊断、治疗和研究极具价值的信息，有助于了解个人睡眠的具体情况和提供失眠的数字化资料。大多数睡眠研究中心均已采用该方法进行睡眠时间和半觉醒情况的监测与睡眠质量的评估。在失眠期间，坚持记日记有助于了解：导致失眠的原因，失眠是否与每年、每月或每周的某一特定时间有关，生活中哪些特定事件可引起失眠、哪些事件能改善睡眠等情况。掌握睡眠时间、觉醒次数和时间以及睡眠质量的有关信息，睡眠日记不仅可以回答上述问题，且有助于失眠类型和失眠原因的确定。一般连续填写日记7～10天（表12-5）。

表12-5　睡眠日记

（七）多次小睡潜伏期试验（MSLT）

MSLT是卡斯卡登和德门特设计的专门测定在缺乏警觉因素情况下生理睡眠倾向性。目前已将其用于评定白天过度嗜睡的严重程度、康复治疗效果，同时作为鉴别诊断的重要客观指标。

（八）其他客观评估方法

睡眠障碍还包括很多其他评定方法，如夜帽、微动敏感床垫、肢体活动电图、唤醒标记仪、清醒状态维持试验、电子瞳孔描计仪等。

三、康复治疗

通过康复治疗，建立良好的睡眠卫生习惯和正确的睡眠认知功能，使患者学会控制与纠正各种影响睡眠的行为与认知因素，改变与消除导致睡眠紊乱慢性化的持续性因素；帮助患者建立较正常的睡眠模式，恢复正常的睡眠结构，摆脱失眠的困扰。

（一）物理因子疗法

（1）生物反馈疗法：通过松弛训练，降低交感神经的张力，使大脑的兴奋与抑制调节功能得到改善，达到治疗失眠的目的。

（2）光疗法（bright light therapy）：定时暴露于强光下2～3日，人的睡眠节律可以转换；晨起或夜间强光治疗可使睡眠时相前移或后移。该治疗对多数生理节律性失眠有效，可以促使夜班工作者在白天进行睡眠，提高工作时的警觉水平，也可治疗飞行旅行造成的失眠和睡眠时相延迟。适用于睡眠一觉醒节律紊乱者。根据失眠的不同表现，照光时间也有所不同。

（3）其他物理因子疗法：例如磁疗、直流电离子导入、水疗、负离子疗法等。

（二）认知—行为治疗（cognitive-behavioral treatment）

指出患者种种不正确的、不良的认知方式，通过个体在长期生活实践中逐渐形成的价值观念，分析其不现实和不合逻辑的方面，用较现实的或较强适应能力的认知方式取而代之，以消除或纠正其适应不良的情绪和行为，即认知疗法。失眠的行为疗法，就是在患者对失眠有了正确认识和树立了治疗信心的基础上，教予患者一套能促进良好睡眠的行为准则，即睡眠卫生。

如教患者只在有睡意时才上床。若上床15～20分钟不能入睡，则应离开床到另一间屋子，只有当再感到困倦时才回到卧室，每天晚上可以经常重复；无论夜间睡多久，清晨应准时起床，保持良好的睡眠习惯，睡眠时间适度并保持节律；不要在床上进行与睡眠不适应的活动（如在床上看电视、读书），要把床和卧室作为睡眠时才需要的地方；除午饭后机体处于低潮期间可稍作午睡外，应尽量避免在白天入睡；促进和增强白天的精神和体力活动，只有白天精神处于兴奋状态和躯体处于活动状态，才能使机体在夜间处于静止和安息状态，从而有利于入眠；每日白天定时在日光下参加一些适合体力的体育活动，阴雨天时，可在强照射下的室内进行，但精神应避免过度紧张，体力活动应避免过度劳累。

（三）康复教育

指导患者养成良好的睡眠习惯，睡眠量适度，睡和醒要有规律，卧室温度和光线要适宜，避免睡前兴奋性活动、饮用干扰夜眠的饮料和药物。

（四）药物疗法

常用的镇静催眠药物有三类：

（1）苯二氮草类药物，如地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等。

（2）非苯二氮草类药物，如咪唑吡啶类（唑吡坦、扎来普隆）、环吡啶类等。

（3）其他类：如氯丙嗪、普萘洛尔等。

理想的镇静催眠药物应具有迅速入睡、保持正常睡眠结构、无残余效应、不影响记忆功能、无呼吸抑制作用、无与酒精或其他药物相互作用、无依赖现象、无戒断效应等特点，但一般很难达到上述全部要求。

（五）中医康复疗法

失眠，中医又称“不寐”、“不得眠”、“目不瞑”等。中医在治疗失眠时，在应用中药的同时，多佐以针刺或耳针及推拿等中医特色疗法。

（1）体针：以调理跷脉，安神利眠为治则。以相应八脉交汇穴、手少阴经及督脉穴为主。主穴：照海、申脉、神门、四神聪、印堂、安眠。配穴：肝火扰心者加侠溪、行间；痰火内扰加丰隆、曲池、内庭；心脾两虚加心俞、脾俞、足三里；心肾不交加太溪、水泉、心俞、脾俞；心胆气虚加丘墟、阴陵泉、心俞、内关；脾胃不和加太白、公孙、内关、足三里。

（2）耳针法：选皮质下、心、肾、肝、神门、垂前、耳背心。或用王不留行籽贴压。

（3）皮肤针法：自项至腰部督脉和足太阳经背部第1侧线，用梅花针自上而下叩刺，叩至皮肤潮红为度，每日1次。

（4）电针法：选四神聪、太阳，接通电针仪，选连续波，频率6～8Hz，电流强度以患者舒适为度，每次刺激30分钟。

（5）拔罐疗法：自项至腰部太阳经背部侧线，用火罐自上而下走罐。以背部潮红为度。

（6）推拿疗法：在头面四肢经穴进行推拿按摩，可以达到疏经通络、宁心安神、促进睡眠的目的。一般最好在睡前0.5～1小时进行。