腰椎间盘突出症康复达成

腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核向外突出，压迫坐骨神经或脊髓而产生的以腰、腿部疼痛、麻木为主症的一种病症。又称腰椎间盘纤维环破裂症，腰椎间软骨盘突出症等，简称“腰突症”。

本病多发于20～40岁的青壮年，体力劳动者多见。由于下腰部负重大、活动多，临床以L4～5和L5～S1之间髓核突出最多。

（一）病因病机

现代医学认为，本病是以椎间盘的退行变为基础的一系列病理变化的结果。研究表明椎间盘的纤维环在出生时含水80%，髓核含水90%。到18岁时L5纤维环含水70%，髓核含水80%，35岁时分别降为65%和78%，由于脱水，椎间盘高度下降，且由于髓核的胶原化，其弹力和膨胀性能下降，软骨板随着年龄的增长变薄并产生囊样变性，纤维环的附着点松弛，脱水和小的重复损伤，使退变间盘的薄弱处，主要是在其后部，出现不同程度的裂隙，而成为髓核突出的通道。由于纤维环的退变使椎体不稳，椎体边缘代偿性增生，而产生的一系列的骨质改变。60岁以上的老年人，其髓核已几乎全被胶原纤维所代替，髓核和纤维环已合为一体，弹性很差，可有整个纤维环的膨出，其幅度不会很大。

腰椎间盘的退变为发病基础，诱发因素则是发病的又一重要条件。诱发因素主要有：长期的震动和过度的负荷，加剧了椎间盘的退变，并增加了椎间盘内压力，促使突出；脊柱的畸形或生理曲度的改变，使纤维环承受的压力不均匀，在应力集中的部位易出现退变和突出；急性的损伤也可加剧椎间盘内压力，而诱发突出。此外遗传方面，先天发育的异常也是要考虑的因素。

由于以上原因，可使髓核产生不同程度的突出，根据其突出程度可分为以下三型：

（1）隐藏型（幼弱型）为纤维环不全破裂，其外层尚保持完整，髓核在受压情况下，向破裂部分突出。此时如椎间盘所受的压力大，纤维环破裂多，则髓核继续向外突出；如能适当休息，髓核完全可以还纳，破裂纤维环也可能得到愈合。

（2）突出型（移行型）纤维环裂隙较大，外层尚保持完整，髓核突出较大，呈球状，此型可转为破裂型，也可经手法复位而治愈。

（3）破裂型（成熟型）纤维环完全破裂，髓核从破裂的纤维环向外突出。有的突出物上被以薄膜，从而与附近组织隔开，不致发生粘连；有的外无被膜，其突出的断端与附近组织发生粘连，甚至与神经根发生粘连，此种情况，回纳比较困难。

根据其突出的方向又可分为以下三种情况：

（1）向前突出：一般不会引起临床症状，无实际临床意义。

（2）向椎体内突出：是髓核经过软骨板向椎体内突出，可在X线片上形成所谓的“许莫”结节，一般也不产生临床症状。

（3）向后突出：一般所指的椎间盘突出，实际上皆属此种类型，为三者中最重要的。根据突出物所处的位置又可分为以下三型：

（1）单侧型：临床最为多见，髓核突出和神经根受压只限于一侧。

（2）双侧型：髓核自后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压迫。

（3）中央型：髓核自后中部突出，一般不压迫神经根，而只压迫下行的马尾神经，引起鞍区麻痹和大小便功能障碍等症状。

由于后纵韧带的中央部分较厚，而向两侧延展的部分宽而薄，所以椎间盘一般不会出现真正的正后方突出，即使临床的中央型突出，其真正突出口也往往是偏向一侧的。

（二）临床表现

（1）腰背痛：多数患者都有腰背疼痛，范围较广泛，主要在下腰部和腰骶部，其产生的原因为突出的髓核刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经，或较大的突出，刺激了硬脊膜而产生的。一般有两种情况，一类为纤维环尚完整者，多表现为腰背部广泛钝痛，活动或较长时间单一姿势时疼痛加剧，卧床休息后减轻，晨起较轻，午后开始加重，劳累后加重；另一类为突发腰背部剧痛，严重影响生活和工作，甚至夜不能寐，一般持续3～4周方可缓解，此多为纤维环全部或大部破裂，髓核突出。

（2）坐骨神经痛：此为腰椎间盘突出症的主要症状，多为单侧，中央型者可左、右、交替，为坐骨神经放射痛。患者为了松弛坐骨神经的紧张度，缓解疼痛，常取弯腰屈膝屈髋侧卧的三屈位，甚至胸膝位休息，且患者可诉骑自行车时疼痛较行走时为轻，但腹压增加，如用力上厕所等可使疼痛加剧。

（3）间歇性跛行：因为行走时椎管内受压的椎静脉丛逐渐充血，加重了神经根的充血程度，而使疼痛加重，蹲位休息或卧床后可减轻或消失。

（4）瘫痪：严重的腰突可出现相应肌肉的麻痹性瘫痪，一般以L4椎间盘突出，而出现L5神经麻痹，致使胫前肌等麻痹，而出现足下垂等，一般并不出现肢体的完全性瘫痪，但肢力减弱很常见。

（5）麻木：有人可无下肢的疼痛，而只有肢体的麻木感，系因突出物压迫了本体感觉或触觉神经纤维所致。

（6）患肢发凉，小腿水肿：此症也很常见。因椎间盘突出刺激了椎旁的交感神经纤维，致使下肢血管舒缩功能障碍所致。

（7）马尾综合征：巨大的中央型突出，压迫马尾神经，出现严重的双侧坐骨神经痛，会阴部麻木，排便、排尿无力或尿潴留，大便失禁和阳痿等。

（三）检查

（1）步态：症状轻者可无异常步态，重者可出现身体前倾，臀部突向一侧的跛行。

（2）脊柱侧弯：通常在腰段。严重者可出现S型侧弯。

（3）压痛：常在病变腰椎的棘突旁有压痛，且向同侧的坐骨神经分布区放射。

（4）腰部活动：腰部各方向活动都受限制，但以后伸受限为明显。

（5）下肢肌萎缩：可分为废用性萎缩和周围神经根受压所致萎缩，但早期不明显，病程越长，萎缩越明显。

（6）感觉异常：早期可有感觉过敏感，晚期则减退。

（7）腱反射的改变：跟腱反射减弱或消失，见于L5～S1椎间盘突出。膝反射减弱或消失则为L3～4椎间盘突出。

（8）直腿抬高试验阳性：一般患侧低于健侧，本试验是确诊本病的重要检查，阳性率可达90%以上。

（9）直腿抬高加强试验患侧阳性。

（10）趾背伸或跖屈力减弱或消失，L4～5椎突出为趾背伸力减弱或消失；L5～S1椎突出，出现趾跖屈力减弱或消失。(www.xing528.com)

（11）仰卧挺腹试验阳性。

（12）屈颈试验阳性：坐位或半坐位屈颈，两下肢伸直，牵拉硬背膜和脊髓而间接刺激了神经根。

（13）健侧直腿抬高试验阳性：因抬高健肢，向下牵拉硬膜囊，间接刺激了患侧神经根所致。

对疑似椎间盘突出症的患者，均应做常规的腰部X片检查，虽然腰椎的正侧位片的结果并不能确诊腰突症，但可排除其他骨质的病变，且可有些间接征象，如脊柱生理弧度变直，脊柱侧弯，椎间隙变窄，或左右不对称。CT和MRI可明确观察到突出物的性质、部位和程度等。

（四）治疗

1.目的

缓解腰背肌肉痉挛，改善血液循环，促进炎症的吸收，改变突出物与神经根的位置关系，减轻或消除其对神经根的压迫。

2.治则

舒筋通络，理筋整复。

3.部位及取穴

腰骶臀部及委中、承山、阳陵泉、悬钟、环跳。

4.手法

滚、揉、拔伸、抖、腰部整复手法、擦、弹拨、拍法。

5.操作方法

（1）点揉患侧委中、承山、阳陵泉、悬钟以解痉止痛。

（2）在患侧腰骶部施滚法或掌根揉法以缓解腰背肌肉痉挛，改善局部血液循环，促进炎症的消散吸收。

（3）在病变棘旁的压痛点以轻快的弹拨操作。

（4）腰部对抗牵引，抖法以拉宽椎间隙，降低椎间盘内的压力，利于髓核复位。

（5）若无助手帮助可施背法。

（6）施以腰椎整复手法以改变突出物与神经根的位置关系，减轻或消除其对神经根的压迫。可根据病情选用以下手法：

①腰椎斜扳法。

②不成功或成功但效果不好，用后扳拔伸。

③若有明显棘突偏歪，用冯天有定位旋转复位法。

④有条件者可施踩跷法。

⑤患者俯卧，两助手腰部持续对抗牵引状态下，医者在其腰部施以有弹性的连续掌按法，在椎间盘内压降低的情况下，通过后纵韧带的牵拉，增加盘外压力，利于髓核复位。

⑥患者仰卧，施以强制直腿抬高的下肢扳法，或患者侧卧，患侧朝上，两下肢伸直，患侧下肢屈髋，医者立于患者患侧下肢与健侧下肢之间，以医者身体抵住患侧下肢的同时，医者手推其健侧下肢，使其患侧下肢在保持伸直的状态下努力屈髋，以牵拉坐骨神经，松解可能的粘连。

（7）直擦腰部中间的督脉和两侧的膀胱经血液循环，促进炎症的消散。横擦腰骶部，腰骶部拍法，以促进局部血液循环。

（8）患侧腰骶部、臀部及下肢部施以滚法或掌根揉法，以促使萎缩的肌肉和麻痹的神经逐渐恢复功能。

（五）注意事项

（1）卧板床，注意保暖。

（2）病情稳定者当逐渐加强腰背肌功能锻炼，急性发作期不宜剧烈活动，当卧床休息，必须进行腰部活动时可用腰围保护腰部。

（3）中央型巨大突出者，使用扳法当慎重，以免加剧神经根的损伤，但并不绝对。

（4）手术后效果不好，或反复发作者，情况较复杂，当认真根据具体情况进行处理，慎用整复类方法。

（六）按语

大多数的腰椎间盘突出症均可以通过推拿等保守治疗而得到治愈，经正规保守治疗无效者才需要手术。一般急性发作期可配合内服活血化瘀，祛风止痛剂；慢性期可配合内服补肝肾，强筋骨，祛风湿剂，但需辨证。急性发作期，症状非常严重者可短时间使用脉络宁加地塞米松滴注，可快速缓解症状。