中医康复学:第八节原发性骨质疏松症

骨质疏松症（osteoporosis, OP）是一种多因素导致的慢性疾病，其特征是骨量下降和骨组织微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，骨折的危险性增大。随着社会生活方式的改变和人口老龄化进程加速，骨质疏松症的发病率逐渐上升，骨质疏松症的防治已经成为全世界都在普遍关注的健康问题。

一、概述

（一）定义

骨质疏松症是指人体代谢异常所导致的以骨量减少、骨组织微细结构破坏、骨脆性增高及易发生骨折为特征的全身性疾病。一般可分为原发性及继发性两种，原发性骨质疏松症是指身体及骨骼本身生理功能退化而引起的骨质疏松，即因为年纪增大而逐渐出现的疾病。原发性骨质疏松症又可分为I型和Ⅱ型两种，I型主要是指绝经后骨质疏松症，大多由于随年龄增大，雌激素水平分泌下降所致；Ⅱ型亦称为老年型骨质疏松症，多见于60岁以上老年人。继发性骨质疏松症常见于营养缺乏或吸收障碍和内分泌疾病所致的骨质疏松症，本节主要介绍原发性骨质疏松症。

（二）流行病学

骨质疏松症的发病与地区环境、饮食偏嗜、营养水平以及种族等因素有关，并且随着年龄的增长而增加。男性多发生在55岁后，女性多见于绝经期后，女性发病率明显多于男性。有关研究显示，我国骨质疏松症的患病率为16.2%，60～70岁的老年女性中超过20%患有骨质疏松症，80岁以上的女性有近2/3患有骨质疏松症。骨质疏松症是导致骨折的主要因素之一，我国50岁以上人群骨折的总患病率为26.5%，其中髋骨骨折患病率为1.8%，前臂骨折为4%，脊椎骨折为13.4%。

（三）病因及发病机制

骨质疏松症的病因较为复杂，一般认为与内分泌因素、营养因素、性别及年龄因素、疾病及药物因素、遗传及免疫因素等有关。

（1）内分泌因素：性激素、甲状旁腺激素、降钙素、维生素D等与骨质疏松症的发生密切相关。性激素在骨质疏松症的发生中起决定作用，雌激素具有抑制骨吸收，增强成骨细胞活性、抑制骨钙溶出、促进骨重建等作用；雄激素具有促进蛋白质和骨基质合成的作用。老年人性腺功能减退，性激素分泌生成减少，因而容易发生骨质疏松症。

（2）营养因素：由于各种原因，老年人、青春发育期及妊娠哺乳期可发生营养障碍。其中钙、磷代谢异常是骨质疏松症形成的主要原因，蛋白质、微量元素、维生素等异常也与骨质疏松症密切相关，上述营养物质摄入异常，均可导致骨形成减少，骨吸收增加，继而导致骨质疏松症。

（3）性别及年龄因素：人体在30～40岁达到骨量的峰值，并维持相对稳定5～10年，之后随着年龄的增加，骨量开始逐渐减少。女性因为在绝经后血中雌激素水平下降，骨量急剧流失，因此女性的骨质疏松症发病率明显高于男性。

（4）其他因素：如部分全身性疾病（甲状腺疾病、肝肾疾病、免疫性疾病等）、长期服用某些药物（激素、避孕药等）、户外运动减少、环境污染（重金属超标）等，均可影响骨骼对钙、磷的吸收，加速骨量流失，导致骨质疏松症的发生。

（四）临床特征

主要表现为疼痛，甚至出现身高缩短、驼背、骨折等。

（1）疼痛：疼痛是原发性骨质疏松症最常见的表现，以腰背痛多见，占疼痛患者的70%～80%。疼痛特点为在长时间保持固定姿势时疼痛加重。

（2）身高缩短：当骨质疏松时，椎体内部骨小梁萎缩，数量减少，疏松而脆弱的椎体受压，致椎体缩短，每个椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3～6cm。

（3）驼背：脊椎是身体的支柱，椎体前部多为松质骨组成，而且此部位负重量大，尤其第11.12胸椎负荷量更大，当骨质疏松时，更容易压缩变形，使脊椎前倾，前屈加大，形成驼背。随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度也加大。

（4）骨折：其特点是无外力或轻度的外力作用下均可发生骨折，骨折好发于胸腰椎、桡骨远端和股骨的近端。股骨颈及股骨粗隆间骨折是骨质疏松症骨折中症状最重、治疗最困难的一种，预后欠佳。由于股骨颈骨折的不愈合及股骨头缺血坏死，故致残率较高。

（5）呼吸功能下降：胸腰椎压缩性骨折和脊椎后凸、胸廓畸形可使肺活量和最大换气量显著减少。老年人多数肺功能随着年龄增加而下降，若再加上骨质疏松症所致的胸廓畸形，患者往往可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。

二、康复评定

骨质疏松症的康复治疗取决于对骨质丢失程度的准确判断、骨质衰弱程度和跌倒倾向等的确定。世界卫生组织在1994年发表了骨质分类标准：正常、骨量减少、骨质疏松、严重骨质疏松。目前尚缺乏中国人规范的量化指标，在临床分级上以双能X线吸收仪测值峰值骨量（M±SD）为正常参考值，规定：＞M-1SD为正常；M-1SD～M-2.5SD为骨量减少；＜M-2.5SD为骨质疏松；＜M-3SD为无骨折，或＜M-2.5SD并伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松。此外，还有原发性骨质疏松症患者生活质量量表，该量表包含75个条目，其中疾病维度20个条目，生理维度17个条目，社会维度17个条目，心理维度13个条目；满意度维度8个条目，覆盖了与生活质量有关的5个维度（疾病、生理、社会、心理、满意度）和10个方面。

骨质疏松症的中医评价量表，对中医证型（包括痰浊证、肾虚证、脾虚证、血瘀证）进行综合评价，采用五等级选项记分，按患者症状、体征的程度，分l～5个等级，分别取1～5分，依照受试者的主观感受或体验进行自评。量表总分越高，表示患者病情越重、生活质量越差。量表得分分为4个等级：34～68分为较好，69～102分为中等，103～136分为较差，137～170分为差。

三、康复治疗

一般认为，骨质疏松症的预防比治疗更为重要，骨矿代谢与运动、食物、光照是密切相关的，如果能够在这三方面加强，可以有效延缓骨的退化和骨质疏松症的过早出现，而运动疗法是防治骨质疏松症最有效、最基本的方法之一。骨质疏松症的康复治疗可以发挥肌力对骨质代谢所起的调节促进作用，纠正骨质疏松患者常见的驼背畸形，防止和减少因肌力不足而导致的容易跌倒，同时能够增强患者的身体素质，改善其生活质量。

（一）运动疗法

1.运动方式

（1）有氧训练：包括走路、有氧操、跳舞、骑车、球类运动、体操等。该类运动能产多方面的张力作用于整个骨结构，因而能最有效地增加骨强度，更有学者认为这些运动对任何年龄组来说均比力量、耐力或非负重训练更有效。而对于老年人来说，更适合如急走、上下楼梯、跳舞、跳老年健身操等类运动。

（2）抗阻力训练：是运动处方的一个组成部分。抗阻力训练应包括全身主要的肌群，这样才能作用到四肢。整个运动应该缓慢且受控制，所加的负荷应以重复运动10～15次之后让患者感到肌肉疲劳为宜，并且以后应逐渐增加。负重在各种类型的运动中是最具保护意义的。负重和抗阻力训练可以帮助骨重建是治疗和预防骨质疏松症的重要措施之一。

复合运动方式比单一运动方式干预骨质疏松症的效果更好，最好是力量性项目与耐力性项目结合进行，以提高康复效果。(www.xing528.com)

2.运动强度

运动强度为中等的练习，对于防治骨质疏松症、减少骨折的危险性效果最好，通常若采用力量性项目的练习，运动强度应控制在能重复一次负荷的60%～85%，且每次的运动时间应持续40～60分钟。

3.运动频率

通常每周运动锻炼的次数以3～5次为宜，年龄较大者可每隔1～2日进行一次运动锻炼。骨的重建周期要经历静止、激活、转换和成型等四个过程，每个重建周期要持续4～6个月，要坚持长期进行运动锻炼，才能发挥保持骨密度和增加骨量的作用。

4.运动注意事项

中老年人伴随心脑血管系统疾病者非常多。运动前应行常规检查，运动项目尽量避免倒立性、屏气性等动作，以免意外事故发生。对那些不习惯做运动的老年患者，应该避免跑步，以免发生跌倒和损伤骨骼。骨质疏松症的老年患者应该避免划船式训练上肢的动作，该训练中极度向前弯腰可能引发后背的扭伤和脊椎压缩性骨折。

（二）物理因子疗法

电疗、热疗具有改善局部血液循环、抗炎止痛、促进神经功能恢复、促进钙磷沉淀、促进骨折愈合等功效，对骨质疏松症引起的麻木、疼痛、骨折等症均有一定疗效。常用的方法有超短波、微波、中频、红外线、磁疗、超声波等疗法。此外，全身低频脉冲弱磁场治疗，可缓解疼痛，增加骨量。利用紫外线的光生物作用，还可进行日光浴、人工紫外线等治疗，以增加内源性维生素D的生成，从而促进钙的吸收和骨的形成，有利于防治骨质疏松症。

（三）康复工程

矫形器可以用于稳定骨质疏松症引起的脊椎骨折，也可以用来帮助减轻疼痛或促进姿势的改善，常用的支具有胸腰矫形器具、腰骶或胸腰骶矫形器及简易的腰围。应注意所有支具均应依三点力系统的原则应用。

（四）药物治疗

骨质疏松症发病缓慢，个体差异较大，抗骨质疏松治疗以“钙+活性维生素D”为基础，有证据表明许多药物可以预防或降低骨质疏松症患者骨折的发生。常用的药物治疗方法有以下几种：

（1）抗骨吸收药物：如雌激素、孕激素、双磷酸盐类、钙制剂、维生素D、降钙素等。

（2）促骨形成药：如氟化物、雄激素、前列腺素、骨生长因子、依普黄酮等。

（五）中医康复疗法

中医学中没有“骨质疏松症”的病名，根据临床表现出的全身或腰背疼痛、易发骨折、驼背等症状，一般将其归为中医的“骨瘘”、“骨痹”或“腰背痛”范畴。本病患者多有老年体虚，故康复医疗需较长时间，康复医疗当侧重于扶正补虚，具体可采用药物、针灸推拿、传统体育和饮食等康复疗法。

（1）中药疗法：肾阴不足者宜滋补肝肾，强筋健骨，方选左归丸或滋阴大补丸加减；肾阳虚损者宜温肾助阳，方选右归丸加减；肾精不足者宜滋肾填精补血，方选河车大造丸加减；脾气虚衰者宜健脾益气，方选参苓白术散加减；气滞血瘀者宜行气活血化瘀，方用身痛逐瘀汤加减。

（2）针灸疗法：骨质疏松症以肾虚腰痛为多，治以补肾通阳，舒筋活血。取肾俞、委中、阿是穴、阳陵泉、三阴交、太溪、命门等穴，每次3～5穴，20～30分钟。用补法或平补平泻，也可以用电针。

（3）推拿疗法：推拿治疗以足太阳膀胱经及足阳明胃经为主，手法包括按揉法、拿法、点法、擦法等。常规操作如下：患者俯卧位，医师用擦法施术于腰背部两侧膀胱经，之后双手叠掌按揉腰部，拿揉双下肢，点按揉脾俞、胃俞、肾俞、委中、承山等穴位，横擦背部膀胱经和腰骶部以透热为度；患者仰卧位，拿揉双上肢和大腿内侧肌肉，点按曲池、内关、合谷、太溪、三阴交、足三里、伏兔等穴位，牵抖上下肢后结束治疗。治疗时，手法必须轻柔和缓，切忌用力过猛，每次20分钟，10次为1个疗程，疗程间休息2～3日。

（4）传统功法：治疗中医传统功法具有改善体质、增强体力、强筋健骨等作用，对骨质疏松症具有良好的防治作用。常用的功法有易筋经、八段锦、太极拳、五禽戏等，在功法锻炼的过程中，应针对患者的个体差异，从运动方式、强度、时间及频率等方面综合考虑，制定适合的运动方案，以取得良好的锻炼效果，避免意外损伤。

（六）预防

（1）加强健康教育：骨质疏松症是影响老年人健康的社会问题，积极的宣传教育对骨质疏松症的预防具有重要意义。健康教育的内容主要包括：认识诱发骨质疏松症的危险因素（如绝经过早、户外运动减少、不良饮食和生活习惯等），掌握预防骨质疏松症的方法，坚持进行定期身体检查等，并针对患者的不同病情，提供科学有效的指导，使其学会自我保护，减少骨折等并发症的发生。

（2）注意饮食营养：在日常生活中，注意多食用富含钙质和蛋白质的食物，如牛奶、蛋类、骨汤、谷类、豆制品、蔬菜、水果、鱼虾、紫菜、海带等，可以促进钙质的吸收。酗酒、吸烟、咖啡、浓茶以及高盐、高糖等不良的饮食习惯，会加速钙质的流失，应注意避免。

（3）保持良好的生活习惯：坚持体育锻炼，保持充足的睡眠，增加户外活动和日照，注意运动安全，戒烟和避免过量饮酒等良好的生活习惯对预防骨质疏松症的发生具有重要意义。

（七）康复治疗的适应证、禁忌证及注意事项

（1）适应证：绝大多数的骨质疏松症患者均可进行康复治疗，但在康复治疗之前应当进行全面的检查和评估，根据患者的身体状况，制定合理的康复治疗方案。

（2）禁忌证：骨折早期，伴有严重的心、肺、肝、肾等脏器疾病的患者和年老体弱者，不宜进行运动疗法的康复治疗。

（3）康复治疗方案：要科学合理，坚持循序渐进，治疗过程中要注意对患者的保护，避免出现过度治疗、跌倒损伤等情况。