中医康复学：类风湿关节炎康复治疗与评定措施

类风湿性关节炎是最为常见的关节炎症之一，康复治疗的目的是通过运动疗法、物理因子疗法、中医康复疗法、作业疗法、矫形、辅助器具等综合康复措施，尽可能地保护关节，恢复活动功能，减轻疼痛。延缓病情进展程度，最大限度减少残疾。

（一）概述

1.定义

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫病。主要侵犯外周关节及周围组织如滑膜增生、炎症细胞浸润、血管翳形成、侵蚀性软骨及骨组织损伤，导致关节结构破坏、畸形和功能丧失。其他系统，如肺、心、神经、血液、眼等器官和组织亦可受累。

2.流行病学

本病几乎见于世界所有的地区和各种族；成人年发病率为2～4/10000，患病人数约占世界总人口的1.0%；在某些人种，如北美印第安披玛族人患病率高达5.0%；在我国患病率为0.32%～0.36%，是我国人群劳动力丧失和致残的主要病因之一。RA可以发生于任何年龄，但多见于30岁以后，女性高发年龄为45～54岁，男性随年龄增加发病率随之上升，女性的发病率是男性的2～3倍。

3.病因及发病机制

（1）病因：RA的病因至今并未十分明了。目前大多认为与遗传、激素、环境因素等密切相关。

（2）发病机制：RA是在易感基因基础上，由某些感染因素启动了T细胞活化和自身免疫反应，引起炎症细胞因子、自身抗体、氧自由基大量增多，导致关节组织的炎症损伤、滑膜增生、骨和软骨的结构破坏。

RA的基本病理变化有3种：

①关节滑膜炎：弥漫性或灶性淋巴细胞和浆细胞浸润，并伴有淋巴滤泡形成。

②类风湿血管炎：血管内皮细胞增生肿胀，管腔狭窄或阻塞，血管壁纤维素变性或坏死，血管周围淋巴细胞及浆细胞浸润。

③类风湿结节：结节中央为大片纤维素样坏死灶，坏死灶周围是呈栅栏状或放射状排列的成纤维细胞，最外层为增生的毛细血管和聚集的单核细胞、浆细胞、淋巴细胞及纤维结缔组织。

4.临床特征

60%～70%的RA患者为缓慢起病，在数周或数月内逐渐出现掌指关节、腕关节等四肢小关节肿痛、僵硬；8%～15%的患者可以在某些外界因素，如感染、劳累过度、手术、分娩等刺激下，在几天内急性起病。RA发病时常伴乏力、食欲减退、体重减轻等全身不适，有些患者可伴有低热。除关节表现外，亦可见肺、心、神经系统、血液、眼部等受累表现。

（1）关节表现：典型患者表现为双侧对称性、多关节炎症。周围大小关节均可受到侵犯，但以近端足跖趾关节、手指间关节、掌指关节、腕关节及最常见，其次为肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋等较大关节。远端指间关节、脊柱关节极少受累。病初可以是单一关节或呈游走性多关节肿痛。受累关节因炎症充血、水肿和渗液，呈梭形肿胀。当活动减少时水肿液蓄积在炎症部位，引致晨起或休息后僵硬和疼痛，但活动一段时间后，症状可自行改善，该表现称为晨僵。晨僵是RA突出的临床表现，持续时间可超过11小时，晨僵时间长短是反映炎症程度的一个指标。关节炎反复发作或迁延不愈，炎症侵及关节软骨、软骨下骨及关节周围组织，最终导致关节肌肉萎缩和关节畸形。常见掌指关节屈曲及尺侧畸形；如发生在足趾，则可见爪状趾畸形。

（2）关节外表现：病情严重或关节症状突出时易见。受累脏器可以是某一器官，也可同时多个内脏受累，受累程度也不同，故临床表现也不甚一致。15%～25%的患者伴有类风湿皮下结节；急性期的某些患者可出现发热，多为38℃以下的低热；肺部可出现间质性肺炎、肺间质纤维化、类风湿肺尘埃沉着病等；心脏可伴心包炎、心肌炎、心内膜炎等；神经系统损害可出现周围神经纤维病变、脊髓病变等；眼部损害常表现为干燥性角膜炎、巩膜外层炎、巩膜炎等。

（二）康复评定

1.疾病活动性评定

参考美国风湿病学会所制订的疾病活动期标准（表11-12）。

表11-12　类风湿关节炎活动性标准

2.疾病稳定期评定

参考美国风湿病学会所制订的疾病稳定期标准（表11-13）。

表11-13　类风湿关节炎稳定性评估标准

3.关节活动度评定

类风湿关节炎患者的关节活动度（ROM）在一个或者多个关节往往会受到限制。关节的表面和支持结构被损坏，以致不能完成正常的活动。检查时应该判断和记录累及的关节的主动、被动运动情况，确定是否存在半脱位或脱位。检查者还应记录是疼痛限制了活动，还是非疼痛限制了活动。每个关节的活动受限要与X线平片进行对照，与对侧的关节进行对照，并要记录每个关节的炎症程度及异常情况。假如关节有肿胀、变形、发热及不稳定，也要记录下来。

一般认为，手指伸展活动受限不会严重影响手功能，远端指间关节屈曲活动丧失稍影响手功能，掌指关节即使轻度丧失屈曲功能，即有明显的功能受限，特别应注意拇指的稳定性。

4.肌力评定

在关节由于肌肉的收缩而引起疼痛的情况下，徒手肌力评定不能准确地完成。检查者应该记录下在肌肉收缩时是否存在疼痛和肌力情况。当评估肌力时也应该考虑到患者肌力训练的量、状态、性别、年龄、诊断及自身的努力程度。记录肌肉无力的同时，应该将其分布的特点（如近端、远端、侧面）、通常的模式记录下来。

手的肌力评估常用握力计法。因关节肿胀、畸形、挛缩和疼痛等原因，用一般握力计误差较大。用汞柱式血压计将袖带卷折充气形成内压为30mmHg（4kPa）的气囊，令患者双手分别在无依托的情况下紧握此气囊，水银柱上升，读数减去30mmHg（4kPa）即为实测数。

5.疼痛评定

VAS根据患者的具体情况，选择适宜的评定方法，如需了解疼痛程度的动态变化可采用VAS法；如需了解疼痛对患者情绪的影响可采用Zung抑郁量表；如需全面评定可采用麦吉尔疼痛问卷（McGill pain questionnaire, MPQ）对患者的疼痛水平进行评价。也可以直接对疼痛程度进行描述，压力活动时有疼痛为轻度，非压力活动时有疼痛为中度，休息时有疼痛为重度。此外，还可使用专门针对类风湿关节炎患者关节压痛设计的各种关节指数进行评定。

（1）Ritchie关节指数：通过对指定的28个关节进行压诊，视患者反应对每个关节进行评分并累计。评定标准：无触痛为0分，有触痛为1分，有触痛且患者有躲避为2分，有触痛且患者躲避并回缩为3分。

（2）Fuchs28关节计分法：对指定的28个关节进行3项内容的评定，累计计分。

①肿胀：正常无肿胀为0分，轻微肿胀为1分，关节区域内肿胀为2分，超出正常范围的肿胀为3分。

②压痛：无压痛为0分，轻微压痛为1分，按压时肢体有退缩为2分，按压时肢体有躲闪为3分，拒绝按压为4分。

③活动受限：活动正常为0分，活动受限达25%为1分，活动受限达50%为2分，活动受限达75%为3分，关节强直为4分。(www.xing528.com)

6.步态评定

（1）髋关节活动受限步态：腰段出现代偿运动，骨盆和躯干倾斜，腰椎和健侧髋关节出现过度活动。

（2）膝关节活动受限步态：膝关节屈曲挛缩大于300，慢走时呈短腿跛行，膝关节伸直位强直时，为了摆动患肢，健腿做环形运动，髋关节升高，踮足行走。站立位因膝不能屈曲至15°，结果骨盆和重心升高。

（3）马蹄足畸形步态：为跨阈步态，患腿相对变长，摆动期髋、膝弯曲增加，这是由于跟骨的畸形影响有效后蹬动作。

7.日常生活活动能力评定

由于本病造成患者不同程度的功能障碍，尤其是手关节畸形，严重影响日常生活，甚至完全不能自理。因此，ADL评定能够明确患者生活中的困难、所需要的帮助以及亟待解决的问题，以便康复医师和康复治疗师有针对性地进行作业治疗并提供适宜的生活辅助工具。可根据患者饮食、穿衣、如厕、坐椅、洗澡、厨房、家务、清洗、购物、阅读及活动11项内容进行评定。也可采用国际通用的Barthel指数及改良Barthel指数等量表进行评定。

8.整体功能评定

整体功能评定详见表11-14。

表11-14　美国风湿病学会（ACR）修订标准（1991年）

（三）康复治疗

类风湿关节炎康复治疗的主要目标是帮助患者减轻疼痛，抗炎退肿，维持或改善肌力、耐力和关节活动度，预防或矫正畸形，最大限度地改善和恢复患者的功能，保持日常生活活动能力的独立性，使患者重返社会，最大限度地获得高质量的正常生活。

根据类风湿关节炎的病情变化，临床将其分为急性期、亚急性期和稳走期三个阶段，每个阶段的治疗目标有所不同。

急性期：治疗目标是减轻症状和改善患者的全身状况。

亚急性期：治疗的重点是维持全身健康状况，防止疾病加剧及纠正畸形。

稳定期：此期治疗的重点应采用物理因子来缓解肌肉痉挛和疼痛，并以此改善关节及其周围组织的血液与淋巴循环，减轻关节的退行性变，尽可能增加关节活动度和肌力、耐力及身体协调平衡能力。

（1）休息：要采取最佳姿势，保持功能位。由于疼痛性屈肌痉挛导致关节强直，在畸形、多发性关节炎急性发作期应完全卧床休息，卧床姿势要正确，宜用硬垫或硬板床，枕头宜低或不用，仰卧位时上肢取外旋位，大腿保持中立位，注意膝关节不能处于屈曲，踝关节保持90°的功能位（以防止足下垂）。每日取俯卧位1～2小时，使躯体和四肢都能得到伸展，并应经常变换体位，卧床休息时间要适度。

（2）矫形器的使用：矫形器具有矫正和稳定、支持、助动、保护等功能。利用夹板来保护及固定急性炎症组织，其目的是保存一个既可活动又具有功能的关节。其消肿止痛作用优于其他的方法。在关节具有一定活动度时，应力争将关节活动保留其最低功能活动度。如关节制动时，应将关节固定于功能位。通常夹板用于腕、掌指关节及指间关节，使用夹板期间应定期卸下做关节活动，以预防关节僵硬的发生。

（3）物理因子疗法：

①紫外线疗法：用红斑量照射，能加强分解组胺的能力，使抗风湿药物在治疗部位集中，防止局部炎症扩散。

②热疗法：作用于神经终末和肌梭λ纤维，有镇静、止痛作用，可促进血液循环，改善骨和软骨的营养，如超短波、微波、红外线等。超短波疗法、微波疗法，加热到浅表及较深层肌肉，一般采用无热量，因为温度过高，反而能使疼痛加剧，加速病变关节的破坏。

③冷疗法：它能降低关节腔的温度，有镇痛、抗炎和消肿的作用，可以加快局部新陈代谢及增加胶原纤维弹性，有利于肌肉的屈伸功能，但此法临床应用较少。

④水疗法：常用矿泉浴、盐水浴、硫化氢浴，也可用水中运动疗法，同时可以进行关节训练。它除了有热作用外，还因水的浮力作用，可增加无痛性运动。

⑤低、中频电疗：如经皮神经电刺激、干扰电疗法、间动电疗法等，能产生内啡肽，具有很好的镇痛作用。

⑥超声波疗法：可增强组织胶体的分散性，并能改善骨、软骨的营养状态。较大剂量的超声波能使结缔组织纤维束分散和间质松化，还可以用曲安奈德进行超声透人治疗。

（4）运动疗法：类风湿关节炎患者关节灵活性减小，肌肉萎缩，肌力减退，耐力减低且心肺功能低下，通过适宜的运动疗法，能增加和保持关节活动度，增加或维持肌力以满足患者功能的需要，增加各种功能活动的耐力，改善日常生活活动能力，增加社会交往。

①维持关节功能的训练：对受累关节应在能承受的疼痛范围内进行主动活动练习，每天应进行3～4次，每次活动不同的关节，任何非抗阻活动均不会使畸形加重，应尽可能地进行全范围（各可动轴位）的活动。对手腕病变者，应特别防止做强有力的抓握和提捏，这些可加重畸形的形成。如受累关节无法达到充分活动，则可进行被动活动，应以患者仅感到稍有疼痛为限，在做活动之前先用热疗。

②增强肌力的训练：类风湿关节炎患者由于疾病本身、活动受限、疼痛和关节积液反射性抑制肌肉的收缩，肌力明显下降。通过进行抗阻训练，使肌肉产生较大强度收缩，重复一定次数或保持一定时间，使肌肉产生适度疲劳，达到肌纤维增粗、肌力增强的目的。这需要在治疗师指导下进行缓慢增量的抗阻训练。

（5）作业疗法：日常生活活动训练的目的在于训练患者在病残范围内发挥出最好的功能。患者日常生活活动能力训练以饮食、穿脱衣、梳洗、如厕、沐浴、行走等动作为前提，必要时借助自助具来适应生活。

（6）药物疗法：临床上药物治疗的原则是抗炎、止痛、减轻症状，控制和减轻病情，防止或减少骨关节破坏。近年来多推崇联合治疗模式，目前主张在应用非甾体抗炎药的同时应用改善病情的抗风湿药物。因为这类药物可缓解关节的侵蚀、破坏及由此而致的功能丧失。在急性发作期，使用小剂量应用糖皮质激素能迅速减轻关节肿胀。常用的药物有：

①抗风湿药物：首选甲氨蝶呤，其次是柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹等。

②非甾体抗炎药：双氯芬酸钠缓释片、塞来昔布等。

③糖皮质激素：泼尼松、倍他米松等。

（7）手术疗法：部分患者的病变和残疾经过各种非手术治疗仍无法解除，难以独立生活，需要借助手术治疗。常用手术有软组织松解术、滑膜切除术、关节融合术等。近年来关节置换术也已被比较广泛地应用。

（8）中医康复疗法：主要有中药疗法、针灸疗法、推拿疗法等。

（9）自我保健：急性期患者全身症状严重、关节肿痛明显，若不治疗病情会恶化。此时应以卧床休息为主，减少活动，并保持关节处于功能位置；加强饮食营养，注意补充蛋白质、纤维素D和钙剂；注意保暖，避免受凉；保持良好的心态和树立的信心。