我国糖尿病患者超过9千万，发病机制复杂

一、概述

（一）定义

糖尿病（diabetes mellitus, DM）是一组由于胰岛素分泌缺陷或（和）胰岛素作用障碍所致的以慢性血浆葡萄糖水平升高为特征的代谢性疾病。根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病分为四大类型，即I型糖尿病（T1DM）、II型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病（8个亚型）和妊娠期糖尿病。

（二）流行病学

我国糖尿病患者中90%以上都属于T2DM。调查显示，我国20岁以上人群中，男性和女性糖尿病患病率分别达到10.6%和8.8%，总体患病率已达9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高达15.5%。据此可推算，我国糖尿病患病总人数已高达9240万，糖尿病前期人数已达1.48亿。

（三）病因及发病机制

糖尿病的病因复杂，不同类型、不同人群可有显著差异。T1DM是一种多基因遗传病，主要与某些特殊组织相容性抗原（HLA）类型有关，以遗传易感性为基础，在某些环境因素的作用下诱发。T2DM患病率与年龄、遗传等关系密切，更与生活方式和经济水平以及城市化进程有关（城市高于农村，大城市高于小城市）。此外肥胖、高血压、血脂异常以及妊娠期高血糖等与T2DM发病相关。

糖尿病的发病机制较为复杂。T1DM是以胰岛炎为病理特征的胰岛β细胞自身免疫性反应，损伤的胰岛β细胞丧失了合成和分泌胰岛素的功能，胰岛素绝对缺乏，引起糖代谢紊乱。T2DM发病主要由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌缺陷，胰岛素想对缺乏，导致血糖升高。

（四）临床症状

（1）临床表现复杂，症状特异性不强：糖尿病为慢性进行性疾患，除T1DM起病较急外，T2DM一般起病徐缓，且早期经常无症状。典型症状主要表现为多饮、多食、多尿且体重减轻（“三多一少”）等症状。由于其早期病情隐匿，症状不典型，不少患者常似并发症为首发症状，容易漏诊，不少患者在发现时已出现不可逆转的并发症。

（2）对患者身体结构与功能的影响广泛：长期的碳水化合物以及脂肪和蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱。并发症是致残、致死的主要原因。

（3）个人及环境因素对糖尿病的发生、发展有较大的影响：生活方式、饮食习惯、其他健康状况、教育水平、个体的心理素质等自身因素以及自然环境、家庭和社会的支持、社会提供的服务、政策等环境因素对糖尿病患者的血糖控制有较大的影响，并且这些因素还可能成为血糖控制不良及并发症发生的危险因素，影响康复治疗的效果。

（4）心理压力巨大：糖尿病是一种终身性疾病，不仅具有致残、致死性，预后不良，而且还造成社会、家庭沉重的经济负担。因而患者本人及家属精神上承受的压力都很大。糖尿病患者的心理障碍的发生率可高达30%～50%，其生活质量明显降低。

二、康复评定

糖尿病患者可以通过采集病史和谈话的方式或采用量表的方式进行个人及环境因素评定，通过各种临床检查、检测、检验的方式评定身体各结构与功能的损伤程度。严重的并发症、合并症可引起患者活动能力受限及参与能力的局限性，影响生活质量，可根据具体需要评定。

（—）个人及环境因素评定

重点询问发病年龄、病程、饮食习惯、营养状态、体重变化、儿童和少年期的生长和发育状况、家族史、吸烟情况、精神状态；了解患者的经济水平、文化水平、家庭和社会地位等情况。年龄上，60岁以上老年人糖尿病患病率在20%以上；在生活方式方面，伴随生活方式的改变，超重和肥胖者患糖尿病的比例明显增加；教育方面，男性、低教育水平是糖尿病的易患因素，男性患病风险比女性增加26%；在文化程度方面，大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。

量表可选用糖尿病控制状况评价量表（CSSD70）、社会支持评定量表（SSRS）、生活事件量表（LES）等。CSSD70是旨在评价中国患者在糖尿病治疗中控制效果的综合性自评量表，包括糖尿病及并发症自觉症状、生活习惯、治疗情况、治疗目标、生存技能、知识结构等六个方面。

（二）糖尿病控制指标监测评定

糖尿病对身体结构与功能的影响，可以通过对各项控制指标的监测进行评定，为指导制订科学合理的康复治疗措施提供依据。大多数T2DM患者伴随着血糖、血压、血脂如甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）等水平的紊乱及体重增加，随之并发症的风险和危害显著增加。

（1）T2DM理想的控制目标值：糖化血红蛋白（HbAlc）是评价血糖控制方案的重要指标，HbAlc水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及大血管并发症的减少密切相关。可采用《中国Ⅱ型糖尿病防治指南（2010年版）》的项目目标值，见表11-1。

表11-1　中国Ⅱ型糖尿病控制目标

（2）临床监测方案：T2DM临床监测方案可以采用《中国II型糖尿病防治指南（2010年版）》的方法（表11-2）。

表11-2　临床监测方案

（3）监测方法：糖尿病患者经治疗后，临床上的“三多一少”症状控制较好，有些T2DM患者甚至无明显症状，仅在体检时发现血糖增高。因此血糖、尿糖监测是观察糖尿病病情极重要的手段，同时应定期检查眼底、血压、心电图、尿白蛋白等，以便了解有无并发症发生。T2DM可按照《中国Ⅱ型糖尿病防治指南（2010年版）》的目标控制值和临床监测方案实施。

糖尿病患者应每3个月检查1次HbAlc；血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbAlc。但患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbAlc的检测结果不可靠，应以空腹和（或）餐后的静脉血浆血糖为准。对于有胰岛素抵抗表现的患者，需测定空腹。血胰岛素和C-肽等，以了解胰岛功能状态。糖尿病于青少年发病的和怀疑有I型糖尿病可能的患者应进一步检查胰岛素抗体、胰岛细胞抗体和谷氨酸脱酸酶抗体的情况。

自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，尤其是注射胰岛素和妊娠期的患者。使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测2～4次。使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周监测血糖2～4次。血糖控制差的患者或病情危重者应每天监测4～7次，直到病情稳定，血糖得到控制后逐渐减少测量次数。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1～2天。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条件限不能查血糖，亦可采用尿糖的检测。

当血糖水平很高时，首先要关注空腹（餐前）血糖水平，有低血糖风险者也应测定餐前血糖。餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者。夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标，而空腹血糖仍高者。出现头晕、乏力等低血糖症状时、剧烈运动前后，应及时监测血糖。

（三）运动能力评定

（1）运动单位：1个运动单位相当于消耗335kJ（80kcal）热量。每消耗1个运动单位热量，不同的运动项目，所需运动时间不同，对应的运动强度也不同，具体评定见表11-3。

表11-3　运动交换表

（2）最大摄氧量：最大摄氧量是指单位时间内运输到活动肌肉而被肌肉所利用的最大氧量，用于有氧耐力的评价。人体进行有氧耐力运动时，最大摄氧量反映机体呼吸、循环系统氧的运输工作能力。只有当运动强度达到40%～60%VO 2 max时才能改善代谢和心血管功能。

（3）靶心率：临床上将能获得较好的运动效果，并能确保安全的运动心率称为靶心率。靶心率的确定需要通过运动试验获得，即取运动试验中最高心率的60%～80%作为靶心率。无条件做运动时间时，可用下列公式推算：

靶心率=安静心率+安静心率×（50%～70%）

（四）医学营养评定

（1）理想体重：可按照患者身高、性别、年龄计算。

理想体重=身高（cm）-105

（2）总热量：应该根据患者理想体重、生理条件、劳动强度及工作性质等条件而定。最理想的基础能量需要量测定为间接能量测定法，并结合患者的活动强度、疾病应激装酷呢确定每日能量需要。或用下列公式计算：

每日所需总热量（kcal）={理想体重（kg）×劳动强度与每千克体重每日所需热量[kcal/（kg-d）]}

不同劳动强度每千克体重每日所需热量，以及劳动强度和工作种类对应关系分别见表11-4、表11-5。

表11-4　劳动强度与每千克体重每日所需热量表（kcal）

表11-5　劳动强度与劳动种类

（3）热量分配：中国营养学会在普通人每日膳食推荐量中提出碳水化合物应占成人每日摄入总能量的55%～65%，糖尿病患者的碳水化合物推荐摄入量比普通人群略低。脂肪占总能量摄入不宜超过30%。根据膳食营养素参考摄入量（DRls）的推荐，可接受的蛋白质摄入量范围占能量摄入的10%～35%。而美国和加拿大的成人平均蛋白质摄入量占能量摄入的10%～15%。糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似，通常不超过能量摄入量的20%。

碳水化合物及蛋白质每克（g）产热4kcal，脂肪每克产热9kcal。根据总热量及营养结构，可以计算每日饮食量。有细算法与估计法两种。

①细算法：

脂肪（g）=[总热量（kcal）-4×蛋白质（g）-4×碳水化合物（g）]/9

碳水化合物（g）=[总热量（kcal）-4×蛋白质（g）-9×脂肪（g）]/4

蛋白质（g）=[总热量（kcal）-9×脂肪（g）-4×碳水化合物（g）]/4

②估计法：按体力需要，休息患者每日主食200～250g，轻体力劳动者250～300g；中等体力劳动者300～400g，重体力劳动者400g以上。每日荤菜150g左右，蔬菜250～500g或更多，烹调用油30～50g。一般糖尿病患者，脂肪进食量以动物脂肪和植物油各占一半比较合理。

（五）心理评定

一般通过交谈的方式进行，也可采用量表的方式进行。常用的量表有症状自评量表（SCL-90）、抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）、Rutter儿童行为问卷、老年抑郁量表（GDS）等。

（六）活动能力评定

造成糖尿病患者活动受限的主要原因是严重并发症、合并症。一般糖尿病患者日常生活活动能力低下发生在糖尿病发病10年以上且（或）年龄偏高者。导致日常生活活动能力低下的主要并发症和合并症有糖尿病足、糖尿病心脑血管病、低血糖等。可通过直接观察患者能否按照要求完成规定的项目，或通过询问的方式来收集资料和进行间接评定，或采用普适性量表进行评定，如Barthel指数、PULSES、Katz指数等。应根据患者的实际情况，选择性地进行评定。

（七）参与能力评定

糖尿病患者参与局限性的主要原因也是严重并发症、合并症，如抑郁症、视力障碍、脑血管病等。家庭生活能力、人际交往能力、接受教育和工作能力、参与社会和社区生活能力等方面，可根据患者的具体情况进行评定。社会生活能力的评定可选用功能活动问卷、社会功能缺陷筛选表，工作能力的评估方法常用的有微塔法、Mclean Hospital工作评估表等。目前应用较多的参与能力评定是糖尿病生活质量评定。

测评糖尿病患者生活质量的量表可分为普适性量表和特异性量表两大类。糖尿病特异性生活质量量表在实际应用中最好采用普适性量表来进行对比，以便发现一些潜在问题。普适性量表常用的有健康调查简表（MOSSF-36）、世界卫生组织生活质量问卷（WHOQOL-100）等；常用的特异性量表有修订的糖尿病生存质量量表（A-DQOL）、糖尿病患者特异性生存质量量表（DSQL）等。我国研究设计的T2DM患者生存质量量表、糖尿病患者生存质量评价量表等也可选用。

三、康复治疗

糖尿病的康复目标是控制患者的血糖，使其尽量接近正常水平，减少并发症的发生，终止或逆转慢性并发症的发展，最大限度地降低伤残率和死亡率，提高日常生活能力，提升生活质量。主要通过生活方式的干预，如康复教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、限制饮酒、控制体重、保持心情愉悦等，使患者正确认识糖尿病，积极主动调整生活方式，不用或减少或配合药物治疗，按时监测，从而实现临床与康复密切结合的合理治疗方案。

（一）运动疗法

运动可提高胰岛素的敏感性，改善血糖和血脂代谢紊乱，减轻体重；可加强心血管系统的功能，增强体质；可改善血糖的控制并减少降糖药物的用量，减少慢性并发症的发生；减轻精神紧张及焦虑，消除抑郁状态，增强自信心，从而提高工作能力和生活质量。

运动量由运动强度、时间和频率三个因素决定，运动处方必须体现个体化、适量和长期检查的原则。一般来说T1DM或T2DM患者都只适于轻中度有氧运动或体力活动，避免进行剧烈的或对抗性无氧运动，如举重、百米赛跑等。

（1）T1DM：运动治疗T1DM并非为了改善代谢，而是维持运动能力，促进健康，改善生活质量。T1DM在儿童和青少年中的发病率较高，运动是儿童正常生长发育所需要的一个促进因素。运动对T1DM患者有双重意义。一方面可促进患儿生长发育，增强心血管功能维持正常的运动能力；另一方面可增强胰岛素在外周组织的作用，有助于血糖的控制。经常参加运动的T1DM患者其糖代谢控制较好，大多数从事运动者有身心愉快感，并发症的发生率和病死率均明显降低。

运动的种类和运动强度可根据T1DM患者的年龄、病情、兴趣爱好和运动能力而制定，如选择步行、慢跑、踢球、跳绳、游泳、舞蹈等均可。开始时运动强度按照个人最高心率的50%～60%为度，运动时间从20分钟开始，逐渐延长，每周运动3～4次，随着运动能力的提高，可逐渐增加运动强度、时间和运动频率。

T1DM患者需待血糖得到较好控制后，在处理运动与使用胰岛素的关系和防止低血糖经验的医师指导下实施运动疗法。每次运动应适度，不要过度劳累，以免加重病情。在制定T1DM患者运动方案时，因患者多为儿童或青少年，应多注意运动的兴趣性和直观性，不断变换运动的方式和内容，以提高他们对运动的积极性，并使运动能长期坚持，达到促进生长发育的目的。

（2）T2DM：运动能明显改善糖代谢异常，明显降低T2DM的发病率，以及有效治疗T2DM和预防糖尿病并发症的出现。

①运动种类：以有氧运动为主，有氧运动是需要消耗氧的运动，多为大肌肉群的运动。国内外专家一致推荐有氧耐力运动，如散步、走跑交替、游泳、骑自行车、上下楼梯、跳舞、体操、打乒乓球、羽毛球等。除了有氧耐力运动外，我国传统保健方法如太极拳、气功等也可采用。鼓励在有氧运动处方中适当加入肌肉力量训练的内容，但必须考虑不要加重心血管和骨关节系统的负荷，以保证运动的安全性。

②运动时间：不论T1DM还是T2DM患者，建议餐后30分钟至1小时后运动为宜。餐后立即运动会影响消化吸收，空腹运动亦可能诱发低血糖。糖尿病患者改善代谢应采取低于中等强度、长时间的有氧运动。运动时间可从每次10分钟开始，逐步延长至30～40分钟，以达到靶心率的累计时间一般以20～30分钟为佳。每次运动时间推荐在10分钟以上。

短时间运动主要依靠糖代谢供能，长时间运动时依靠糖和脂肪供能。运动时间过短，达不到体内代谢效应；而运动时间过长，易产生疲劳诱发酮症、加重病情。

③运动强度：适合糖尿病患者的运动强度通常选择相当于50%～60%最大摄氧量，或以70%～80%最高心率作为运动中的靶心率。另一种判断运动强度是否合适的方法是根据患者运动中的主观感觉，即合适的运动强度应为运动中能和别人说话而不感到气喘。

开始时宜用低运动强度进行运动，较低强度的运动不一定能改善心血管功能，但能改善代谢。在日常生活中，持久地做些体力活动，可以加强治疗效果。运动强度过低，达不到治疗效果；运动强度过大，无氧代谢的比重增加，治疗作用反而降低，且可引起心血管负荷过度，易诱发酮症酸中毒，应予以注意。

④运动频率：每周运动3～4次较为合理，可根据每次运动的运动量大小而定。如果每次运动量较大，间歇宜稍长。但运动间歇超过3～4日，则运动的效果及运动蓄积效应将减少，难以产生疗效，已获得改善的胰岛素敏感性也会随之消失。如果每次运动量较小，且身体条件较好，每次运动后不觉疲劳的患者，可坚持每天运动一次。较长时间保持中、低强度的有氧耐力运动可以提高胰岛素的敏感性、促进糖原产生、降低空腹血糖浓度，这种作用可持续到运动后的24～48小时。

（3）适应证与禁忌证：运动治疗不应只强调运动的益处，而且要注意和避免运动可能引起的危险，所有糖尿病患者在运动之前应做相应的检查。

①适应证：糖耐量异常者、无显著高血糖和并发症的T2DM患者是饮食控制和运动治疗的绝对适应证，肥胖的T2DM患者为最佳适应证。有微量蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病变、无明显自主神经障碍的糖尿病外周神经病等轻度合并症患者是相对适应证。对这些患者进行饮食指导的同时，待血糖控制后，再进行运动疗法。无酮症酸中毒的T1DM患者，在调整好饮食和胰岛素用量的基础上进行运动治疗。年龄＞35岁，T1DM病程＞15年者，T2DM病程＞10年，运动前应对患者的心血管疾病进行评估，根据病情不同可进行轻到中等强度的运动治疗。

②禁忌证：空腹血糖≥15.0mmol/L或有严重的低血糖倾向；有急性并发症如酮症酸中毒及高渗状态；严重糖尿病视网膜病变；严重糖尿病肾病；严重心脑血管疾病（不稳定型心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）；合并急性感染或严重糖尿病足等患者日常生活活动以外的运动应列为禁忌。有增殖型视网膜病变的患者不适合进行无氧运动、跳跃运动和憋气的运动；有周围神经病变的患者应避免负重运动和需要足部反复活动的运动，可进行游泳、划船、坐在椅子上的运动、上肢运动和其他非负重运动。

（4）糖尿病患者运动的注意事项：

①运动前准备：运动前着装、穿鞋应合适，质地柔软，并随身携带糖块或饼干以防止低血糖，准备足够的液体饮用以免脱水。(www.xing528.com)

②运动中：最好有家属、朋友或他人陪同。运动负荷适量，运动量要循序渐增。周围血管病变者要走—休息—走交替进行。伴视网膜病变者不宜举重、潜水等；周围神经病变者避免过度伸展、不负重，注意足部保护和护理。注意监测心率、有无心前区闷痛等。

③运动后：运动会引起食欲增加，消化功能增强，应注意饮食控制。注意监测血压、血糖。

（二）医学营养疗法

医学营养治疗（medical nutritional therapy, MNT）对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用，应贯穿糖尿病治疗的所有阶段。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管等危险因素，如高血压、高血脂和肥胖的出现和加重。

（1）目标和原则：控制体重在正常范围内，保证青少年的生长发育，单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压）。超重/肥胖患者减少体重的目标是在3～6个月期间体重减轻5%～10%，消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。饮食治疗应尽可能做到个体化；限制饮酒，特别是肥胖、高血压和（或）高脂血症的患者；每人食盐限量在5g/d以内，尤其是高血压患者；妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿出现身体缺陷；钙的摄入量应保证1000～1500mg/d以减少发生骨质疏松的危险性。

（2）能量控制：能量摄入的标准，在成人以能够达到或维持理想体重为标准；儿童青少年则以保持正常生长发育为标准；妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求为标准。运动结合饮食生活方式调整，可达到更理想的减肥效果。极低能量饮食[≤3350kJ/d（800kcal/d）]可迅速减轻T2DM患者的体重、改善血糖和血脂状况。但该疗法非常难以坚持，且终止后容易出现体重反弹。因此，极低能量饮食不适宜用于长期治疗T2DM，应当考虑结合其他干预措施。

（三）心理疗法

糖尿病是一种慢性终身性疾病，心理、社会因素在其发生、发展、治疗、康复过程中起着重要作用。抑郁、焦虑、负性情绪会使糖尿病患者处于应激性状态，长期处于焦虑状态，血中儿茶酚胺水平升高，一方面拮抗胰岛素的作用，使靶组织对胰岛素的敏感性降低；另一方面，抑制内源性胰岛素的分泌，影响糖尿病的治疗效果，对患者的血糖控制极其不利。

（1）心理分析法：是通过有计划、有目的地同糖尿病患者进行交谈，听取患者对病情的叙述，帮助患者对糖尿病有完整的认识，建立起战胜疾病的信心。儿童根据不同年龄特点进行，使患儿在治疗中维持健康的心理状态，在身体和心理方面都获得最大限度的康复。

（2）行为干预：行为是心理的外在表现。对不良行为，包括起居无常、不喜锻炼、嗜食肥甘、不食果蔬与各种不良生活细节等，可以通过必要的教育启发，以及行为医学的相关措施加以纠正。对于青少年患者发生的异常行为和心理反应，应帮助他们抵抗因疾病而遇到的不良压力，纠正不良的行为，使其自强、自信。对于出现严重异常行为者，需寻求精神科医生的帮助。

（3）生物反馈疗法：是借助肌电或血压等生物反馈训练，放松肌肉，同时消除心理紧张，间接有利于血糖的控制。

（4）音乐疗法：通过欣赏轻松愉快的音乐，消除烦恼和焦虑，消除心理障碍。

（5）其他：可举办形式多样的糖尿病教育与生活指导座谈会、经验交流会、观光旅游等活动，帮助患者消除心理障碍，有利于病情稳定。夏令营形式是对青少年进行强化教育和治疗的一种好办法，可以消除患者的孤独感，增加患者的自信和自强。

（四）康复教育

全面、有效地控制糖尿病有赖于患者的自身管理和控制，糖尿病相关常识性理论是患者进行有效的自身管理和控制的基础。另外糖尿病患者住院的时间短暂，长时间的预防保健、康复、治疗需在家中进行，患者及家属迫切需要康复知识或康复教育满足了患者的需求，确保了患者和家属更好地完成和配合治疗。

通过康复教育，使糖尿病患者充分认识糖尿病的危害、发病规律以及如何进行科学的治疗。通过康复教育，可以改变患者的不适当行为做法，实现患者的主动参与，并在糖尿病的管理和控制中发挥重要的作用。糖尿病康复教育主要包括药物治疗教育、饮食治疗教育、心理疏导、运动治疗教育、自我监测与防治并发症教育等六个方面。通过与患者和家属交谈，参阅患者的医疗档案，评估患者的一般资料、文化背景、对糖尿病的了解程度、经济与心理状况等内容，以确定患者及家属的教育需求。

根据患者情况和教育目标的差异，采取不同的教育方法，如讲解、讨论、演示，辅以实物模型、图片、手册和幻灯片等方法。帮助患者了解糖尿病的基本知识；为患者制定饮食方案、运动计划；帮助患者掌握血糖、尿糖及血压的自我检测方法和结果评估，使患者认识到自我监测的重要性，做好详尽的病情监测记录，定期接受检查，使患者主动参与治疗与管理。

（五）中医康复疗法

糖尿病属于中医“消渴”的范畴。中医药治疗糖尿病有着悠久的历史，积累了丰富的临床经验及大量行之有效的方药。对于T1DM的治疗，中医药尚未有很好的治法。在治疗T2DM方面虽有一定的优势，但多数是与西药合用辅助治疗。目前已被证实具有降糖作用的单味中药达70余种，复方30余首。

针灸治疗糖尿病及其并发症基本采用体针、耳针、穴位注射、艾灸等方法，采用辨病和辨证结合治疗；推拿以脊柱两侧夹脊及膀胱经穴位和四肢诸阴经循行部位为主；中医食疗、气功等作为辅助治疗手段，也发挥了积极的治疗作用。

四、常见慢性并发症的康复

住院T2DM并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%.心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。根据踝肱压力指数（ABI）检查在50岁以上糖尿病患者，其下肢动脉病变的患病率高达19.47%～23.80%。61.8%的T2DM患者并发神经病变；在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病变的患病率更高；T2DM并发肾病的患病率为34.7%；在T2DM成年患者中，有20%～40%出现视网膜病变，8%有严重视力丧失，并随病程和年龄的增长而上升；老年糖尿病患者约20%并发关节炎，其中营养不良性关节炎（Charcot关节病）和肩关节周围炎较为常见。在慢性并发症的预防和早期治疗上，中医药的辨证施治有着西医不可替代的优势。

（—）糖尿病心血管并发症

糖尿病心血管并发症包括心脏和大血管上的微血管病变，如心肌病变、冠心病、心脏自主神经病变等。心血管并发症是T2DM患者死亡的主要原因之一。糖尿病患者发生冠心病的危险是普通人群的2～4倍，且病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。对糖尿病的防治，一个重要目的就是尽可能地预防和延缓冠心病的发生及发展，从而降低糖尿病冠心病的病死率。

可行标准12导联心电图、卧位和立位血压检查，疑有心脏病变者应进行心脏超声、24小时动态心电图和血压监测。单纯强化降糖治疗不能显著的减少糖尿病心脑血管并发症发生的风险。因此，对糖尿病心脑血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管病危险因素，如对高血压和血脂异常者可进行适当的抗血小板治疗。

由于糖尿病患者存在自主神经病变，在临床上无症状的冠心病较常见，有时亦表现为乏力、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等非典型症状，因此应始终保持对心血管病变的警惕。并发冠心病的患者康复治疗的目的是改善患者的心理状态，阻止或逆转动脉粥样硬化过程，减少再次心肌梗死或猝死的危险，缓解心绞痛。

（二）糖尿病性脑血管病

糖尿病性脑血管病是指由糖尿病所并发的脑血管病；是在糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱的基础上，所产生的颅内大血管和微血管病变。糖尿病，特别是T2DM患者，有20%～40%最终要发生脑血管病，并成为糖尿病主要死亡原因之一。临床上主要表现为脑动脉硬化和急性脑血管病两类。45～74岁糖尿病脑梗死发生率较非糖尿病者男性高2.5倍，女性高3.7倍。

评估的内容包括当前或以前心脑血管病病史、年龄、腹型肥胖、常规的脑血管病危险因素（吸烟、血脂异常和家族史等）、血脂异常和肾脏损害（低HDL胆固醇、高甘油三酯血症和尿白蛋白排泄率增高等）等。并可进一步行头颅CT、MRI等检查来评估脑血管病变情况。

由于糖尿病脑血管病发病机制具有其特殊性，特别在脑卒中急性期的处理过程中，存在诸多引起血糖升高的因素，应注意把握好治疗中的矛盾、降糖药物的选用、感染及各种并发症的预防。严格控制血糖、血脂、血压、血黏度、吸烟及体重等动脉粥样硬化的危险因素，避免或减少糖尿病性脑血管病的进一步加重和复发。及时进行康复治疗可明显改善代谢紊乱，降低再次卒中的发病率和病死率。

（三）下肢动脉病变

下肢动脉病变是外周动脉疾病（PAD）的一个最常见并具代表性的组成成分。糖尿病患者下肢动脉病变常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。下肢动脉病变患者中只有10%～20%有间歇性跛行表现，大多数无症状，目前存在低诊断率、低治疗率和低知晓率，以及高致残率和高死亡率的状况。

（1）PAD的分级：一经诊断需进行Fontaine分期与Rutherford分级、分类评定，见表11-6。

表11-6　PAD的分级Fontaine分期与Rutherford分级、分类

（2）周围血管功能评定：

①皮肤血液灌注压测定：踝的血流灌注可以采用标杆试验（pole-test）来评估，该方法是将腿部抬高后记录超声波信号点。

②趾部血压和跨皮肤氧分压（TcPO 2）测定。

③胫后动脉和足背动脉脉搏触诊。

④踝肱压力指数（ABI）测定：ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压。

ABI＜0. 9提示阻塞性动脉病变存在；如果患者静息ABI＜0.40或踝动脉压＜50mmHg或趾动脉压＜30mmHg，提示严重肢体缺血；如果ABI＞1.3，提示动脉有钙化，应进行进一步检查，也是PAD的表现。

由于下肢动脉病变与冠状动脉疾病（CAD）和心脑血管疾病（CVD）等动脉血栓性疾病在病理机制上有共性，对CAD和CVD有参考价值。下肢动脉病变对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，更重要的是这些患者心血管事件风险明显增加和更高的死亡率。另外，ABI越低，预后越差，下肢多支血管受累者较单支血管受累者预后更差。

（3）治疗：目的包括改善患者下肢缺血症状以及降低心脏病、卒中、截肢和死亡的风险。对于间歇性跛行患者，应鼓励其进行常规的运动，运动可以调节下肢肌肉的有效血液循环，改善其血液流变学特征，减少肌肉依赖于无氧代谢，而更大程度的利用氧，对于慢性下肢疼痛患者能提高无痛性步行距离。要严格控制所有可治疗的其他危险因素，如戒烟和限制酒精摄入、控制高血糖、控制高血压、改善血脂异常、抗血小板治疗等。

在内科保守治疗无效时，为了挽救缺血肢体，可以选择血管腔内微创治疗，包括血管内支架置入术、经皮球囊血管成形术等。还是无效或失败时，可以选择外科手术治疗，包括血管旁路手术、交感神经切除术等。

（四）糖尿病神经病变

糖尿病神经病变（diabetic neuropathy, DN）是糖尿病的主要慢性并发症之一，其发病机制主要与高血糖引起的代谢紊乱、血管损伤、神经营养障碍、氧化应激及遗传因素有关。

糖尿病神经病变可根据不同的临床表现进行分型，最常见的分型如下：

（1）远端对称性多发性神经病变最常见。

（2）局灶性单神经病变，可累及单个脑神经或脊神经。

（3）非对称性多发局灶性神经病变，同时累及多个单神经的神经病变。

（4）多发神经根病变，最常见为腰段多发神经根病变。

（5）自主神经病变，常见，可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。

糖尿病周围神经病变（DPN）可检查踝反射或膝反射、针刺觉、尼龙丝触觉、音叉振动觉。怀疑有神经病变者应进一步进行神经传导速度测定、痛觉阈值测定等。S-M单丝触觉试验是S-M单丝轻触皮肤并使其弯曲，则皮肤表面所承受的压力为10g。检查时在患者双足背侧皮肤无甲处各触碰4次，记录能感知的次数，≥5次则提示有异常。音叉振动觉测试双足大趾振动觉，用分度音叉在足大趾关节处测3次，3次中有2次答错，示音叉感觉缺失。

糖尿病自主神经病变（DAN）检查项目包括立卧位血压、心率变异性、Valsalva试验（最长R-R间期与最短之比）、握拳试验（持续握拳3分钟，测血压）、体位性血压变化测定、24小时动态血压监测，频谱分析等心脏自主神经检查。其他自主神经病变，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行排他性诊断。

对于糖尿病神经病变的防治首先控制代谢紊乱，严格控制血糖，加强足部护理，定期进行筛查及病情评价。病因治疗有控制血糖、改善微循环、神经营养及修复药的应用。对症治疗，如使用外用药物或局部理疗均可能有效。对于自主神经病变，如直立性低血压或晕厥可采用药物治疗，但作用有限，非药物方法如足够的盐摄入、避免脱水和利尿剂的使用、下肢支撑长筒袜等可能有一定疗效。糖尿病膀胱病变应利用定时排尿或自我放置导尿管进行治疗。

（五）糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特征性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一。现已成为成人低视力及致盲的主要原因，严重影响了患者的生活质量。DR的临床表现轻重、进展速度不一，还受是否合并白内障、青光眼等其他眼部疾病影响。视力的改变为DR的主要临床表现。早期可无症状，随着病变的发展，表现为视力逐渐减退或眼前闪光感、黄斑水肿等。视力的突然丧失，往往意味着眼底出血或视网膜脱离的发生。

T1DM发病3年后，T2DM确诊时，可行视力、散瞳查眼底，对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者应进一步进行眼底荧光造影。糖尿病视网膜病变依据散瞳下眼底检查可观察到的指标来分级（表11-7）。依据病变程度可将糖尿病黄斑水肿（DME）分为无或有明显的DME2类。如果存在DME，可再分为轻度、中度和重度3级。对视网膜增厚须行三维检查，在散瞳下行裂隙灯活体显微镜检查或眼底立体照相，并每年检查1次。

表11-7　糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）

治疗上严格控制血糖、血压、血脂水平，长期随访观察，定期眼科就诊，做到早发现DR，对预防DR性眼盲有非常重要的意义。还应该尽可能戒除吸烟等对视网膜病变有害的不良行为。一旦发现有增殖型视网膜病变，即应考虑行视网膜激光治疗，甚至行手术治疗等。

（六）糖尿病肾病

糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）是糖尿病引起的严重和危害性最大的一种慢性并发症，该病的确切机制尚未明确，是导致肾衰竭的常见原因，在我国DN约占终末期肾衰竭的15%。

T1DM所致肾损害分为5期，T2DM导致的肾损害也参考该分期。第Ⅰ、Ⅱ期为临床前期，第Ⅲ、Ⅳ、V期为临床期。I期为功能改变期，又称为肾小球功能亢进或滤过率增高期，无明显临床表现；Ⅱ期为早期肾小球病变期，或称正常白蛋白尿期，该期亦无明显临床变现；Ⅲ期为持续微量蛋白尿期，血压可轻度升高；Ⅳ期为临床蛋白尿期，此期血压增高，多有水肿，常并发微血管并发症，如视网膜病变、外周血管病变等；V期为尿毒症期，出现尿毒症临床表现。

可查尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮，肾脏病变者应进一步行肌酐清除率测定。确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。微量蛋白尿是DN的最早临床证据及筛选早期DN的主要指标，亦是T1DM和T2DM患者心血管疾病发生率及死亡率显著升高的标志。检测尿液微量白蛋白是否正常，最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。

DN治疗应是综合性，常规治疗措施包括生活方式干预（如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等）、控制血糖、控制血压、低蛋白饮食、纠正脂代谢紊乱以及控制蛋白尿等。对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或行肾移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。中医药在防治糖尿病肾病及其并发症方面积累了一定的经验，尤其是在保护DN患者肾功能、减少尿白蛋白等方面，值得进一步研究与探索。

（七）糖尿病足

糖尿病足（diabetic foot, DF）指糖尿病患者足部由于合并神经病变及不同程度的血管病变使动脉灌注不足致微循环障碍而导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织损伤。全球约15%的糖尿病患者曾发生过足溃疡或坏疽，糖尿病足造成的截肢是非糖尿病患者的40倍。糖尿病足的基本发病因素是神经病变、血管病变和感染，这些因素共同作用可导致组织的溃疡和坏疽。是糖尿病患者致残，甚至致死的重要原因之一，不但给患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的经济负担。

（1）糖尿病足的Wagner分级法见表11-8。

表11-8　糖尿病足的Wagner分级法

（2）评定：糖尿病足的危险因素包括以往有过足溃疡或截肢、赤足行走、视力差、弯腰困难、老年合并肾脏病变、独居的社会状态及经济条件差等。应对所有糖尿病患者进行年度足部检查，包括足是否存在畸形、溃疡、胼胝，皮肤颜色变化，足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及是否存在感觉异常等。

（3）治疗：首先要鉴别溃疡的性质，神经性溃疡常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血是好的。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和（或）胫后动脉搏动明显减弱或不能触及。

对于神经性溃疡，处理方式主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻度至中度缺血的患者可以进行内科治疗。病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形术。对于合并感染的足溃疡，定期抗感染和去除坏死组织。对于感染的溃疡，必须进行彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的抗生素进行治疗。

①运动疗法：对足部保护性感觉丧失的患者推荐的运动是游泳、划船、骑自行车、坐式运动及手臂的运动。患者可做足部按摩及下肢肌肉静力收缩练习，患肢伸直抬高运动、踝关节的伸屈活动、足趾的背屈跖屈活动等，并经常变换体位，抬高患肢。根据病情每天1～2次，初期活动量宜小，逐渐增加，若出现足部系难治性溃疡，应限制日常活动，使用助步工具。

②物理因子疗法：1级或2级可能存在感染，有感染者用紫外线配合超声波，无感染者用激光和红外线等治疗；3级须行外科清创术配合静脉注射抗生素，同时配合超声波、紫外线、直流电抗生素导入疗法。

③减轻足部压力：使用治疗性鞋袜，鞋应柔软舒适，鞋内避免有接线和缝口，鞋内有足够的空间让足趾活动，鞋的上部设计成能容纳足趾背部畸形，足前部损伤可以采用允许足后部步行的装置来减轻负荷，即“半鞋”（half-shoes）和“足跟开放鞋”（heel-sandals）；全接触式支具或特殊的支具靴；拐杖和轮椅。

④局部护理：每天检查足部，看皮肤颜色、温度，感觉是否有改变，是否有破溃、裂口，足部是否干净、干燥。每天用37℃左右温水泡脚20分钟，用柔软毛巾轻轻擦干足部皮肤，不要用力揉搓。使用少量爽身粉，保持脚趾间皮肤干爽。鞋袜应宽松、舒适、透气。寒冷时注意肢端保暖，但忌用热水袋保暖热敷以防烫伤起疱。一旦不小心损伤皮肤，应去医院正确处理伤口。