中医康复学：软组织损伤的治疗及发病因素

一、概述

软组织损伤是指由于各种急性外伤或慢性劳损以及自身疾病病理等原因所造成的软组织损伤，中医学称为“筋伤”，包括皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、关节软骨盘、椎间盘、腱鞘、周围神经血管等组织的损伤。临床表现以疼痛、肿胀、畸形、功能障碍为主。临床可分为开放性软组织损伤和闭合性软组织损伤，根据时间来分，又可分为急性损伤和慢性劳损。

中医学对软组织损伤早就有所认识。据考证，出土于商代的甲骨文卜辞中就有“疾手”、“疾肘”、“疾胫”、“痉止”等病名，并有按摩、外敷药物治疗的记载。软组织损伤的治疗及其发展是在人类社会的生产和实践中逐步发展和完善起来的。《神农本草经》则记载了60余种治疗折骨绝筋、腰痛、痹痛的药物，这些药物至今仍在临床治疗软组织损伤中经常应用。

汉代华佗创编的“五禽戏”，以“引挽腰体，动诸关节”，达到“谷气得消，血脉流通，病不得坐”的目的，是软组织损伤疾病的治疗和康复的一种常用手段之一。清代吴谦指出摸法主要用于软组织损伤的诊断，“推、拿、按、摸”等手法则主要用于各种软组织损伤性疾病的治疗。

二、病因病机

软组织损伤的病因比较复杂，但归纳起来不外乎外因和内因两个方面。

（一）外因

外因包括直接暴力、间接暴力和慢性劳损以及自身疾病病理损伤。这也是软组织损伤的主要发病因素。外来暴力直接作用于软组织，如棍棒打击、撞压碾轧等直接引起受损部位处的皮下组织、肌肉、肌腱等软组织的急性损伤。若外来暴力远离作用部位，因传导力而引起筋的损伤，如肌肉急骤强力收缩和牵拉，也可造成肌肉、肌腱、韧带的撕裂和断裂。若长期反复地做同一动作，作用于人体某一部位的软组织可引起筋肉积劳成伤。慢性劳损性软组织损伤好发于多动的关节及负重部位，如腰、肩、肘、膝、踝部。除此之外，长期生活居住环境潮湿、寒冷，也可因感受风寒湿之邪而导致软组织损伤。

（二）内因

内因是指导致软组织损伤的人体内部的因素。软组织损伤与体质、生理特点和病理因素有十分密切的关系。体质强壮，气血旺盛，肝肾充实，筋骨则旺盛，承受外界的暴力和风寒湿邪的能力就强，不易发生软组织损伤；反之体弱多病，气血亏虚，肝肾不足，筋骨痿软，承受外界暴力和风寒湿邪侵袭的能力就弱，则易发生软组织损伤。软组织损伤还与年龄、局部解剖特点有关，不同的年龄，软组织损伤发生的部位和特点不一样。局部解剖结构的生理特点和异常结构同样也会导致不同的软组织损伤。

三、临床表现与康复预测

（一）临床表现

（1）全身症状：轻微的软组织损伤一般无全身症状出现。只有在高能量外力的作用下，如车祸、机器绞轧伤致大面积软组织撕裂伤，出血较多，或并发骨折、脱位、颅脑损伤、重要的大血管破裂，或者软组织损伤后并发深部和大面积的感染才会出现全身症状。可表现为神志不清，淡漠或狂躁不安，面色苍白，四肢厥冷，冷汗，心烦口渴，小便短赤，血压下降，脉微细或数等休克症状；或者因感染出现发热（38.5℃左右），出汗，口渴，少尿，脉弦数洪大等。

（2）局部症状：由于致伤因素、损伤部位和程度不同，软组织损伤后可出现各不相同的局部表现，而这些表现又常常是共同的。

①疼痛：软组织损伤后，由于外界伤害性刺激因素和内在性致痛物质的作用，均可表现出不同程度和不同性质的疼痛。一般而言，急性损伤疼痛较剧烈，慢性损伤疼痛多呈胀痛、酸痛或因活动牵拉而作痛；皮肤及皮下组织损伤疼痛较轻，肌肉、韧带损伤则疼痛明显；神经挫伤，则呈麻木感或电灼样放射痛；肌肉、神经、血管损伤后可立即出现持续性疼痛；肌腱、筋膜等损伤后疼痛呈间断性加剧。

②肿胀：因局部软组织内出血或炎性反应渗出所致。

③瘀斑：由于损伤后组织内积血，可在伤后2～3天出现暗紫色瘀斑。随着血液成分的吸收与分解逐步变成淡黄色，常需数周或数月才可能完全消退到正常状态。

④功能障碍：组织损伤早期由于保护性疼痛反应使主动活动受限或组织本身损伤而限制了功能活动，在后期则可因组织不能完全再生，损伤部位形成瘢痕或局部粘连，肌腱断裂，发生畸形而使功能障碍。

⑤肌肉萎缩：软组织损伤后期多见肌肉萎缩，可分为废用性肌肉萎缩或营养不良性萎缩，前者多因损伤后肢体活动减少所致，后者则为疾病本身性质所决定。

（二）康复预测

软组织损伤后通过恰当的康复治疗，绝大部分预后较好，一般不会遗留后遗症。但是软组织严重损伤或未进行有效的康复治疗，如大面积皮肤、皮下组织、肌肉缺损，血管、神经损伤，往往会遗留后遗症，如瘢痕粘连、关节囊挛缩、肌肉萎缩、关节活动障碍等。正确地、循序渐进地康复治疗，能够避免或减少这些后遗症的发生，最大限度地恢复关节肌肉的功能。

四、康复辨证

（一）辨证要点

（1）辨软组织损伤部位和程度：外力作用力致软组织损伤后，需要辨明暴力的大小，着力的部位、作用和方向，受伤时的体位、姿势以及伤后出现的症状和体征并进行综合分析，从而判断其损伤的轻重、范围和程度。

（2）排除其他损伤和疾病：外伤引起肢体肿胀、疼痛和功能障碍，不仅是软组织损伤引起，还有可能是骨折、脱位引起。必须详细询问病史，对局部进行认真仔细检查，必要时做X线检查、实验室检查，以排除其他疾病可能。

（3）辨新旧伤：新伤一般有明显的急性外伤史，且局部肿胀明显甚至有瘀斑出现，拒按疼痛剧烈。新伤应注意与撕脱性骨折、风湿肿痛、湿热流注等相鉴别。风湿肿痛一般无外伤史，局部肿胀可有波动感，但不青紫，湿热流注则有发热等明显的全身症状，结合摄片、实验室检查可明确诊断；旧伤是新伤治疗不及时、治疗不当或由于持续相同姿势工作引起肌肉劳损，气血不足，血不荣筋致肌肉受损引起，一般局部肌肉硬实，可有结节状或条索状改变，压痛不剧烈，甚至喜按，旧伤应注意与骨肿瘤和骨结核相鉴别。

（二）常见证型

（1）气滞血瘀：外伤致局部瘀肿，瘀血内停，停留于肌腠，痛有定处，如针刺样，压痛点固定不移，舌黯紫苔薄黄，脉弦紧。

（2）肝肾不足：素有宿伤，反复发作，或损伤日久，耗伤肝肾，局部肿痛，活动功能障碍，伴有腰膝酸软，耳鸣目眩，脉沉细。

（3）风湿痹阻：局部肿痛基本消散，但仍有酸痛发胀，局部畏寒或受风寒后尤甚，活动时酸痛更甚，舌淡苔白，脉浮缓。

五、康复适应证

（1）软组织损伤后若肿胀不明显，疼痛不剧烈者，早期即可进行康复治疗。

（2）损伤后期僵硬，肌肉萎缩，肌力下降，局部酸胀不适者，宜加大关节的活动范围和手法的力度。(www.xing528.com)

（3）某一部位反复软组织损伤，久延不愈者也可行康复治疗。

（4）损伤严重，局部肿胀、疼痛明显者，宜做局部制动，必要时可做外固定。此时，可做邻近关节的适当活动，有利于瘀血的消散，肿胀的消退。但活动幅度不宜太大，手法宜轻，切忌暴力，否则加重软组织的损伤。

六、康复治疗方案

（一）传统体育疗法

体育疗法对于软组织损伤的康复具有重要的意义。除了太极拳等一般性的体育活动外，还应当按伤筋的疼痛部位，分别采取各种练功方法。如颈项部软组织损伤者，主要练颈项功中的往后观瞧、与项争力、颈项侧弯等动作，也可练习颈椎操。肩部软组织损伤者，主要练肩臂功中的左右开弓、双手托天、双手举鼎以及腰背功中的白马分鬃等，也可反复练习太极拳中的云手动作。如肩部上抬困难者，可用手拉滑车法，以健侧上肢帮助患侧肩部活动；肘部软组织损伤者；腕部软组织损伤者，可按肩臂功的动作练习，还可练腕部功，如抓空增力、拧拳、反掌、上翘下钩等。对于腰部软组织损伤者，主要练习腰背功，如按摩腰眼、转腰推碑、掌插华山、双手攀足等。对于膝部软组织损伤者，着重练习腿功的罗汉伏虎、行者下坐、四面摆莲等动作。对于踝部软组织损伤者，着重练习腿功的搓滚舒筋、虚实换步等动作，并练习蹬车动作。以上各种练习动作，每次可重复25～30次，每日可练2～3次。通过以上锻炼可活血化瘀，消肿定痛，濡养关节，避免关节粘连，恢复肢体功能，达到巩固治疗效果等目的。

（二）推拿疗法

推拿按摩具有活血通络，消肿止痛，舒筋活络，松解粘连，增加关节的活动度等作用。旧伤手法操作宜深透，但切忌粗暴，按法、揉法、弹拨法、拿法、摇法、拔伸法较常用，部位较大的用摩法、揉法。推拿尽量用掌根部，部位小的用指根或指腹按揉。症状较轻微者，可采用较轻柔的手法。对软组织损伤而无断裂者，着重拨正损伤的经络、筋腱、筋膜。而软组织损伤有断裂者，一般忌用伸、屈、旋、转等手法，只可在局部做轻擦、轻揉等手法。对四肢关节软组织损伤者，采用恢复其功能活动的屈伸旋转手法为主。疼痛是软组织损伤的主要表现，而痛点往往又是病变部位，痛点往往有肿胀、结节状、条索状等改变，因此推拿时必须注意手下的感觉。病位深时用力要重，持续时间宜长，使手法更深透；而病位浅则用力轻柔，力求力达病所。结节点或条索样改变明显，宜做按揉弹拨或一指禅推的手法松弛痉挛，松解粘连。

推拿按摩疗法对于软组织损伤的康复具有较为积极的作用。目前，临床上常采用下列几种手法，可选几种或配合应用。揉法、推法、擦法、搓法、捏法、拿法、按法、踩跷法、扳法、摇法、拔伸法、屈伸法、旋转法。

（三）针灸疗法

采用局部和远端相结合取穴，局部多以阿是穴为主，远端多循经取穴为主，根据损伤的不同部位而有所区别。颈项部可取后溪、大椎、曲池、外关等；肩部可取肩髃、臑俞、外关等；肘部可取曲池、合谷、天井、小海等；腕部可取合谷、外关、阳池等；腰部可取肾俞、太溪、委中、腰阳关、大肠俞等；膝部可取梁丘、阳关、阳陵泉、双膝眼等；踝部可取昆仑、太溪、解溪、丘墟等。在针法上一般采用平补平泻法，如疼痛剧烈者可用泻法；如局部酸痛畏寒，可针后加灸，或加拔火罐。

穴位注射疗法是软组织治疗和康复中较常用的一种方法。它主要通过某一特定部位或压痛点注射药物，使局部组织神经传导被阻滞，肌紧张松弛，疼痛可明显缓解。常选用类固醇激素类药物，如得宝松，可使炎症水肿消退，粘连松解，起到消炎镇痛的作用。也可选用中药制剂，如丹参注射液、当归注射液、川芎注射液等。常用的穴位注射部位有痛点封闭、腱鞘内封闭等。

（四）中药疗法

（1）中药内服：内治法常用的剂型有汤剂、丸剂、散剂、酒剂、针剂、颗粒剂和片剂。中药内治疗法应辨病与辨证相结合，将软组织损伤的发生、发展、转归的连续性及阶段性和三期辨证用药结合起来。

①初期（损伤后l～2周）宜活血化瘀，行气止痛兼清热凉血。

②中期（损伤后3～6周）宜攻补兼施，调和营卫，以“和”法为主。

③后期（损伤6周后）宜补益为主，或温经通络，补养气血，补益肝肾。

气滞血瘀方用桃红四物汤加减，或复元活血汤、血府逐瘀汤等；肝肾不足方以补肾壮筋汤、六味地黄丸加碱，或金匮肾气丸加减；风湿痹证方以蠲痹汤、舒筋活络汤加减。

（2）中药外用：中医对治疗软组织损伤的外用药物积累了丰富的经验，剂型也较多。有敷贴药、膏药、熏洗湿敷药和热熨药。敷贴药，如散瘀膏、四黄散膏，用于软组织损伤早期，具有活血化瘀，消肿止痛之功。膏药，如万灵五香膏、狗皮膏，用于软组织损伤后期，为中医学中的一种特有剂型。擦剂，如正骨水、按摩霜、红花油，具有温经通络，消散瘀血的作用，配合手法治疗效果更加。熏洗湿敷药、热熨药适用于损伤后晚期，关节僵硬，屈伸不利，肢体畏寒酸楚者，如损伤洗方，或艾叶、川椒、紫苏、红花、山楂、细辛、制川草乌、桂枝、伸筋草、透骨草、威灵仙、茜草共研为细末，开水冲泡，熏洗患处，具有疏松关节筋络，流通气血，活血止痛的作用。

（五）物理疗法

（1）温热疗法：适用于软组织损伤后期，如温水淋洗、泥疗、沙疗、蜡疗等。通过使局部组织温度升高，促进组织代谢，增加毛细血管通透性，加快血液循环，有助于瘀血消散，软化瘢痕组织，促进新陈代谢，防止关节粘连和软组织挛缩，使软组织及关节功能重建。

（2）光疗法：应用光照射软组织，利用其产生的热效应和光化学效应达到促进血液循环，加速损伤软组织的再生钝力和细胞活力，加速炎性产物以及代谢产物的吸收，并镇痛解痉。

（3）超声波疗法：用频率在20kHz以上，不引起正常人听觉反应的机械振动波作用于软组织，利用其产生的机械作用、化学作用和温热作用，以改善血液循环，加强组织营养和促进软组织物质代谢。

（4）离子透入疗法：是应用直流或感应电电疗机配合离子液或中草药液将各种微量元素（如铁、铜、锌等）及药物的有效成分透入软组织，以促进软组织的生长及代谢，达到治疗本病的目的。

（六）小针刀疗法

小针刀疗法在治疗软组织损伤，特别是对陈旧性劳损具有良好的治疗和康复作用。本法方法简便，疗效显著，患者痛苦少，费用低廉，适应证较广，在治疗软组织损伤方面独树一帜，近年来在临床上逐渐推广应用。

小针刀适用于陈旧性损伤软组织粘连且面积较小，或仅有局限性痛点者；关节附近肌肉、韧带紧张，挛缩，活动功能障碍者；各种劳损性腱鞘炎、外伤性肌挛缩和肌紧张（非脑性）者；手术治疗后遗关节囊挛缩或瘢痕粘连导致功能障碍者。

（七）外固定疗法

对于早期严重的软组织损伤肢体肿胀、瘀斑明显，疼痛剧烈，肌腱韧带损伤者，则需做外固定治疗。常用小夹板、支具、石膏托等，通过固定，能预防重复损伤，减轻疼痛，加快肿胀的吸收和促进软组织损伤的愈合。一般的软组织损伤需要固定2～3周，同时也应视病情而适当缩短或延长固定时间。

（八）牵引疗法

牵引疗法是用适当重量的牵引力和自身体重的反牵引力，运用机械牵引力，克服肌肉的收缩力，以缓解肌肉痉挛，扩大椎间孔，解除神经、血管的压迫，进而改善临床症状的一种治疗和康复的方法。临床上常用颈椎四头带牵引和腰椎骨盆牵引。

七、康复护理

软组织损伤的护理关键在于对损伤的部位加以保护，防止再度损伤。对于严重软组织损伤的患者做康复护理，要注意观察患者的情绪变化，及时进行心理疏导，解除患者的焦虑心理，使其树立恢复肢体功能的信心。要及时将整体的治疗和康复方案向患者讲解，得到患者的配合。早期外固定治疗时，要注意观察末端皮肤颜色变化，及时适当地调整外固定松紧度。要充分利用康复器具和设备，采用多途径、多方法、综合康复的手段，争取在较短的时间内达到理想的软组织修复和肢体关节功能的康复。