烧伤康复：减少瘢痕增生、恢复肌力的中医方法

一、概述

烧伤又称为水火烫伤、汤泼火伤、火烧疮、汤火疮、火疮等，是由于物理或化学因素，如火焰、灼热的气体、液体或固体、电能、放射线等作用于人体而引起的一种局部或全身急性损伤性疾病。头、颈和上肢是最易受累的身体部位，损伤这些部位可能引起功能和容貌缺陷，从而导致残损和残疾。

中医学在治疗烧伤方面历史悠久，历代医家在临床实践中积累了丰富的治疗经验，有些方法至今仍在临床上应用。近代，我国在中西医结合防治烧伤方面取得了显著的成效。

二、病因病机

本病属于中医“水火烫伤”的范畴，其病是由火热之毒损伤人体所致。以肌肤、骨骼为主要伤及组织。当创面初步愈合后，即多表现为火毒耗伤阴液。其后从急性期转入恢复期，则多表现为疮口久不愈合或关节、肢体功能障碍，可伴有气血虚弱的病理变化。若火毒侵入营血，内攻脏腑，导致脏腑失和，阴阳失调，重者可致死亡。

西医学认为高温可直接导致局部组织细胞损害，使之发生变性、坏死，甚至炭化。大面积严重烧伤可引起全身性损害，早期可因大量体液丢失和剧烈疼痛引起休克；在体液回收期和焦痂脱落期如果不慎被细菌感染可引起脓毒败血症。创面修复愈合可形成大量瘢痕或形成顽固性溃疡。

三、临床表现与康复预测

烧伤的分类对确定患者的治疗非常重要。烧伤可以依致病因素、烧伤深度、烧伤占体表面积百分比来分类。其他应考虑的因素有烧伤的部位、患者的年龄、烧伤前存在的疾病及合并损伤（如烟雾吸入和骨折）。烧伤的康复预后与烧伤的部位、面积、深度，患者的体质状况、精神状态等均密切相关。

（一）烧伤面积的计算

（1）手掌法：患者本人五指并拢时，一只手掌的面积占体表面积的1%。此法常用于小面积或散在烧伤的计算。

（2）中国九分法：将全身体表面积分为11个9等份。成人头、面、颈部为9%；双上肢为2×9%；躯干前后包括外阴部为3×9%；双下肢包括臀部为5×9%+1%=46%。

（3）儿童烧伤面积计算法：小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似。特点是头大下肢小，随着年龄的增长，其比例也不同。计算公式如下：头颈面部面积百分比=[9+（12-年龄）]×l00%；双下肢面积百分比=[46-（12-年龄）]×100%。

（二）烧伤深度的计算

烧伤深度一般采用三度四分法，即I度、Ⅱ度（又分浅Ⅱ度、深Ⅱ度）和Ⅲ度烧伤（表10-4）。

表10-4　烧伤深度的计算

烧伤的深度可因时间、环境条件等因素继续发展，如在烧伤后48小时，I度烧伤可因组织反应继续进行而转变为Ⅱ度；深Ⅱ度烧伤处理不当可变为Ⅲ度。因此，在烧伤48小时后和进程中，应分别对损伤深度重新评估。

（三）烧伤严重程度分类

为了设计治疗方案，需要对烧伤的严重程度进行分类，一般分为4类：

（1）轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积在10%（小儿在5%）以下。

（2）中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积在11%～30%（小儿6%～15%）；或Ⅲ度烧伤面积在10%以下。

（3）重度烧伤：烧伤总面积在31%～50%；或Ⅲ度烧伤面积在11%～20%（小儿总面积16%～25%在或Ⅲ度烧伤在5%～10%）；Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽达不到上述百分比，但已发生休克、严重呼吸道烧伤或合并其他严重创伤或化学中毒者。

（4）特重烧伤：烧伤总面积在50%以上；或Ⅲ度烧伤面积在20%以上（小儿总面积25%以上或Ⅲ度烧伤面积在10%以上）。

（四）临床表现

（1）轻度烧伤：面积较小，一般无全身表现，仅有局部皮肤潮红、肿胀，剧烈疼痛，或有水疱。

（2）重度烧伤：面积大，多因火毒炽盛，入于营血，甚至内攻脏腑而出现严重的全身症状。病程一般分3期：

①早期（休克期）：往往发生在烧伤后48小时之内，主要由于大量体液外渗导致的低血容量性休克。表现为全身或局部出现反应性水肿，创面出现水疱、焦痂和大量体液渗出。患者表现为烦躁不安，呼吸短促，恶心呕吐，口渴喜饮，尿少。严重者出现面色苍白，呼吸气微，身倦肢冷，淡漠嗜睡，体温不升，血压下降，脉微欲绝或微细而数等津伤气脱，亡阴亡阳的危候。

②中期（感染期）：烧伤后热毒炽盛，体表大面积创面存在，全身抵抗力下降，火毒内陷（细菌入侵感染），内攻脏腑。症见壮热烦渴，躁动不安，口干唇燥，呼吸浅快，甚则神昏谵语，皮肤发斑，吐血衄血，四肢抽搐，纳呆，腹胀便秘，小便短赤，舌红或红绛而干，苔黄，或舌光无苔，脉数或弦数等。此时创面出现坏死斑或出血点，脓腐增多，脓液黄稠腥臭或淡黄稀薄，或呈绿色。有焦痂者，焦痂软化潮湿，或痂下积脓。

以上症状多发生在3个时期：烧伤后3～7天的体液回流期，随着组织间液返回血管，火毒内陷（细菌进入血液循环）；烧伤后2～4周的焦痂自溶脱痂期，大量焦痂脱落，出现新鲜创面，创面继发感染；烧伤1个月后的恢复期，患者体质消耗严重，气阴两伤，正气虚损，抵抗力低下，火热余毒乘虚内陷脏腑。

③后期（修复期）：邪退正虚，患者形体消瘦，神疲乏力，面白无华，纳差，腹胀便溏，心烦，低热，盗汗，口干少津，舌红或淡红，舌光无苔，脉细或细弱无力。此期创面基本愈合，深Ⅱ度烧伤愈合后，留有轻度瘢痕。Ⅲ度烧伤愈合后产生大量瘢痕或畸形愈合；若创面较大时，如不经植皮，多难愈合，有时可形成顽固性溃疡。

（五）康复预测

严重烧伤者在受到创伤后的数年间存在肌力的低下，康复不充分或恢复不完全。轻、中度烧伤积极康复治疗，可恢复肌力，减少瘢痕增生，维持关节活动度。

四、康复辨证

烧烫伤患者的康复阶段需辨其邪正虚实。在康复阶段之初，多因热毒未净而阴液耗伤，甚则气血衰弱，表现为正虚邪实；而到康复阶段后期，热毒渐去，主要以津液、气血不足为主，同时可伴有气滞血瘀、痰浊阻滞。

（一）辨证要点

（1）辨烧烫伤损伤程度：辨烧烫伤损伤程度对于判断其预后有重要意义。一般来说，损伤越严重，瘢痕造成关节变形，肢体功能障碍也越严重，康复的难度也越大。但预后的好坏与烧烫伤后治疗处理以及康复措施是否恰当也有密切关系。

（2）辨烧烫伤的面积、部位和患者体质：如烧烫伤面积较大又以头面、手足、会阴为主。且出现深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤者，患者体质较差，老人或有慢性病患者，以及烧烫伤之后阴液耗伤较严重，因而阴虚之象显著者，康复的难度均较大，而早期康复的必要性也显得更突出。

（3）辨损伤的后果：烧烫伤的后果是辨别其证型的主要依据，因而要注意烧烫伤对阴阳气血及人体组织损伤程度和功能活动的影响。烧烫饬后往往造成肢体的功能障碍，这是由深Ⅱ度、Ⅲ度烧烫伤后形成瘢痕，关节周围的瘢痕挛缩或肌肉、肌腱损伤而致，严重者可影响生活自理能力和工作能力。

（二）常见证型

（1）火毒伤津：多见于较重的烧烫伤患者。创面大部分愈合或形成瘢痕，但亦有少数创面有腐肉或渗脓液，新肉未长，同时伴有壮热烦渴，躁动不安，口干喜饮，便秘尿赤，舌红绛而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉洪数或弦细数。

（2）胃阴衰败：创面虽已愈合形成瘢痕，但不思饮食，口干少津，口舌生疮糜烂，腹胀便秘，舌光红无苔甚至光剥，脉细数。

（3）气血两虚：疾病后期，火毒渐退，低热或不发热，形体消瘦，面色无华，全身倦怠乏力，精神萎靡，少气懒言，食欲不振，自汗盗汗，夜卧不安，同时可伴有创面肉芽色淡，久不收口，新肉不长，愈合迟缓，舌质淡，苔薄白或薄黄，脉细弱无力。

（4）痰瘀阻络：创面已愈合，形成瘢痕而造成关节僵直，肢体拘挛，不能屈伸运动，甚至丧失运动功能。

五、康复适应证

烧伤的康复应在入院后尽早开始，依据烧伤严重程度，康复治疗可持续1～2年，并鼓励应用多学科的方法。瘢痕愈合的力学特点或由于疼痛、不适及其他心理因素引起的适应困难需要更长的康复时间。针对患者而制定个体化的多学科康复治疗，是较大烧伤中心的康复治疗的规范化标准。(www.xing528.com)

六、康复治疗方案

当以扶助正气、增强体质，与促使局部创面愈合、改善或恢复肢体功能相结合。同时还必须重视患者的心理康复，并配合必要的手术康复方法（如早期切痂植皮、晚期整形等），从而使患者逐步恢复正常的生理功能，最大限度地恢复生活和工作能力。在具体方法上，着重于各种功能锻炼，以帮助肢体功能的改善及恢复。

（一）体位摆放

早期正常的体位将有利于预防患者的功能障碍、拮抗瘢痕的挛缩。烧伤患者自身通过寻求移动肢体和躯干到一个放松的位置以解除来自烧伤组织的牵拉。

因为挛缩在这些患者身上发展很快，故应立即采取抗挛缩体位。可以通过多种方式来完成，如夹板、机械牵引、褥疮垫、枕头以及外科针矫形器等。具体体位采用颈伸，肩、上臂外展、外旋，前臂旋后、掌面向上，上肢与躯干呈90°，下肢大腿无外展无屈曲，膝伸直，足背屈等。

矫形器对帮助抗畸形体位非常重要。如果保持了正常的关节活动度，则不需要使用矫形器，但有两种重要情况例外：暴露的肌腱应使用矫形器固定于松弛位以防断裂；暴露的关节也应使用矫形器加以保护。由于使用矫形器长期固定可能产生畸形，所以需要经常评价关节活动度。急性期矫形器主要应用如下：

（1）手功能位矫形器：防止掌指关节挛缩。

（2）踝背层矫形器：用于拉紧跟腱及防止腓神经麻痹。

（3）肘伸矫形器：用于肘伸展受限并防止患者肘全屈。

（4）膝伸、背屈矫形器：预防“蛙腿”体位，尤其是儿童。

为帮助体位的正确摆放，额外的矫形架及床上肩板可以酌情进行技术创新。

（二）压力疗法

压力治疗是烧伤康复中最具专科特色的康复治疗措施，也是预防和治疗烧伤后瘢痕增生最有效的方法之一。待创面愈合后立即实施，一般要求24小时穿戴，持续6个月甚至两年时间。

头面部烧伤者因头部形状不规则，难以应用弹力绷带实施有效的压力治疗，目前最为常用的头部加压方法是使用压力头套，但由于眼周、口周等部位应用压力头套和压力垫难以达到较好的控制，国外已开始使用透明压力面罩进行加压，透明压力面罩为应用高分子材料根据烧伤者面部形状设计和制作的透明面罩，可对口周、眼周等部位提供有效的压力，穿戴舒适，治疗面部瘢痕增生较为理想。

（三）运动疗法

在物理治疗中通过力学的因素以缓解症状和改善功能的治疗方法。整个康复期，轻柔、持续地牵拉比反复多次运动牵拉烧伤组织更有效。主动的下肢锻炼有助于预防下肢血栓性静脉炎。烧伤患者需要活动躯干和四肢以预防经常发生的机器人式的僵直姿势。理论上患者身体的每一部分都应以某种方式锻炼。多种改善肢体活动度的康复器材在康复治疗师的指导下，可用于上肢烧伤患者，以帮助牵拉并增加肩和肘的关节活动度，同时减轻手臂的水肿。足烧伤需要切除或部分足跟手术的患者应该早期配用额外加高的鞋、塑形鞋垫或嵌入物。早期使用合适的鞋类可预防后期继发的膝、髋的并发症。

在创面开始愈合、全身情况基本恢复正常时，即可及早采用传统体育运动疗法以增强体能，舒展筋脉，改善因瘢痕组织而影响的肢体伸屈功能。有的患者部分肢体或组织器官缺损，在缺损的修复或装配假肢的前后，亦需进行体育锻炼，有助于达到最佳的康复效果。在进行传统体育康复法时应注意两点：一是不要等创面完全愈合后才开始训练，应尽早开始，以争取在功能活动中创面逐渐愈合，这样可使创面瘢痕具有弹性，且对运动功能影响较少；二是针对不同阶段的康复采用不同的体育康复训练法。在创面尚未愈合时要严格掌握运动量，由于损伤部位的活动会引起疼痛，所以损伤处肢体关节的活动范围应由小渐大，动作缓和，但切不可因怕痛而不敢运动。在创面基本愈合而有瘢痕挛缩现象时，体育活动的运动量可逐步增加，除损伤局部的运动外，可进行半身或全身的运动。在瘢痕强烈挛缩引起肢体畸形而导致肢体功能严重障碍时，往往应进行手术整形或功能重建术，术后则着重对经整形或重建后关节的进行功能训练，以促进瘢痕软化，防止再度挛缩。

（四）传统体育疗法

在尚未能站立及创面未完全愈合时，可进行传统体育保健反复锻炼。例如太极拳中的云手、倒卷肱，八段锦中的左右开弓似射雕、摇头摆尾等。损伤肢体可在小范围内根据患者情况进行肢体关节的各种主动练习，如屈、伸、旋转等主动运动的功能训练。也可以健肢带动患肢进行运动，或在康复治疗师的帮助下进行。在创面愈合而有瘢痕挛缩时，可以练习简化的太极拳、八段锦。其他如五禽戏、练功十八法、保健二十式等全身性的传统体育运动，也有助于增强患者的全身体力，改善损伤肢体的功能。

（五）中药疗法

小面积轻度烧伤，可单用外治法；大面积重度烧伤，必须内外兼治中，西医结合治疗。内治原则以清热解毒、益气养阴为主。外治在于正确处理烧伤创面，保持创面清洁，预防和控制感染，促进伤口愈合。深Ⅱ度创面要争取和促进结痂愈合，减少瘢痕形成；Ⅲ度创面早期保持焦痂完整干燥，争取早期切痂植皮，缩短疗程。

（1）内治：主要是调整患者全身状态，扶助正气，清热解毒，具体运用时视正虚邪实之侧重而权衡补泻之法。

①火热伤津证：宜清解热毒，养阴生津，方以白虎汤加减。如小便赤涩痛可酌加竹叶、滑石等，如大便秘结，可加生大黄、全瓜萎、生何首乌等；如创面久不收口，可加当归、赤芍、牡丹皮等。

②胃阴衰败证：宜养阴益胃，方以益胃汤加减。如食少腹胀、大便中有不消化食物，可加炒谷芽、炒麦芽、炒神曲、鸡内金、陈皮、茯苓等。

③气血两虚证：宜补益气血，方以八珍汤加减。如食少腔胀，可加炒谷牙、炒麦芽、炒神曲等；如唇口干燥，大便干结，可加生地、玄参、麦冬、玉竹等；如创面久不收口，重用黄芪；如创面瘢痕形成，可加桃仁、红花、丹参、炒五灵脂、赤芍等。

（2）外治：如创面脓液已尽而新肉不长者，可用生肌玉红膏涂消毒纱布上贴敷患处。如创面新肉难长，久不收口，可用生肌散外撒创面上。如创面已形成瘢痕疙瘩或瘢痕痒痛显著者，可用黑布膏外敷，每2～3天换药1次。

①初期：根据创面的部位、大小、深浅，选用不同方法。一般肢体部位及中小面积的烧伤创面多采用包扎疗法；头面部、颈部、会阴部和大面积创面多采用暴露疗法。

小面积I、Ⅱ度烧伤可外涂清凉膏、京万红烫伤药膏、紫草膏等暴露或包扎；或用地榆粉、大黄粉各等份，麻油调敷后包扎，隔日换药1次；较大面积的Ⅱ度烧伤，皮肤无破损者，抽出疱内液体；水疱完整或水疱已破者，剪去破损外皮，外用湿润烧伤膏；Ⅲ度烧伤保持焦痂干燥，防止感染，可外用水火烫伤膏、创灼膏等脱痂。

②中期：一般小面积感染创面可外用生肌玉红膏、黄连膏外敷，亦可用绵白糖（量要大，因细菌在高渗环境下无法生存）加九一丹少许直接外用，每日包扎换药1次；较大面积的感染创面渗液较多，可选用2%黄柏液湿敷；痂下积脓者，要尽快去痂引流，用上述药液浸泡或湿敷。

③后期：腐脱新生时，用生肌玉红膏、生肌白玉膏或生肌散外敷。

（六）推拿疗法

推拿可以增加血液运行，疏通经脉筋骨，有助于瘢痕软化，促进功能恢复。手法以推、摩、揉、提、捏、拿等为主，操作手法应轻柔，特别是损伤部位尚未完全愈合时，动作应轻，频率应慢，并不断变换部位，以免在同一部位反复按摩损害部分皮肤。如瘢痕组织已老化，则手法可适当加重，但以不损伤表皮为度。每次10～25分钟，每日1～3次。推拿时可用滑石粉为介质，有助于减轻瘢痕。同时也让患者自我按摩。手部烧烫伤者，可用手指揉转健身球、核桃等。

（七）沐浴疗法

在烧烫伤患者创面开始愈合时，及早进行沐浴疗法，有助于恢复皮肤的生理功能，促进关节运动功能的恢复。

当创面尚未完全愈合而仅形成肉芽时，可采用温水浴，将受伤肢体浸泡于38～39℃的温水中，先浸泡5～10分钟，待肢体已适应温水后还可进行主动或被动的肢体活动，特别是关节的活动。开始时每次不超过半小时，以后可长达1小时。当创面已形成瘢痕后，温水浴仍然十分必要，每日进行1次。在进行水中关节主动和被动运动时，还可结合自我按摩。

除温水浴外，有条件者可做温泉浴。也可用金银花、红花、苏木、当归、络石藤、伸筋草等，加水煎成药液浸洗患处。

（八）情志疗法

烧伤作为一种强烈的应激源，不仅使烧伤患者出现生理上的应激反应状态，多数患者还存在不同程度的负性情绪反应或心理问题。表现为悲观、自卑、羞愧、烦躁、焦虑情绪，甚至拒绝治疗，对今后的生活丧失信心。心理上的消极给康复医疗带来困难。对此，应采取调摄情志的康复方法。医务人员要态度热情、温和、有耐心，避免一切可能对患者有刺激的语言和表情。要动员患者家属，配合医务人员，给患者无微不至的关怀。对患者要进行耐心地开导，同时讲明各种康复方法的作用，以取得患者的主动配合。对情绪特别低落，顾虑重重的患者，除有的放矢地解决其思想负担外，还可通过讲故事、读报纸、听收音机、看电视、欣赏音乐等以调节情志，并通过讲述其他严重烧烫患者康复后恢复生活、具有新的工作能力等事例来消除其顾虑，树立信心。

（九）饮食疗法

可用相应的饮食来帮助恢复正气，补养阴液，祛除热毒之邪。对火毒伤津证可饮用绿豆汤，或用花蜜饮，也可食用生黄瓜汁或生黄瓜。胃阴衰败证，可用五汁饮、牛奶加蜂蜜。气血两虚证，可用党参30g，桑椹20g，粳米适量，煮粥。少食辛辣刺激性食物，如辣椒、姜、蒜等。

七、康复护理

（1）起居护理：应注意保持室内的安静、整洁、空气流通，保证患者有足够的睡眠时间。大面积烧烫伤的患者，在创面愈合后，应注意肢体要放在功能位置上，避免瘢痕增生挛缩后造成肢体功能障碍。此时只宜做床上的肢体活动，不宜过早下床活动，在创面愈合3个月后可离床活动。由于体力衰弱，并可发生疮面奇痒难忍，所以必须耐心护理，避免发生全身性的并发症。在日常护理中，属头面部烧烫伤者，对眼、耳、鼻、口唇周围的分泌物要及时用盐水或黄柏水棉球清洗。如有眼睑外翻者，应经常涂有消炎解毒作用的眼药膏，并用凡士林纱布盖双眼，以保护眼球和结膜、角膜。属颈部烧烫伤者，应避免由于瘢痕挛缩而使颈颏部粘连在一起，因而每天要保持较长时间的仰卧位，并在肩部垫枕，使头部充分后仰；或取俯卧位，把下颌枕在枕头上，目的是使颈部皮肤充分拉直，防止挛缩。对面部烧烫伤而损伤面容者，可尽量以穿戴、化妆来遮掩损伤部位，程度较重者可戴眼镜、口罩外出。

（2）饮食护理：宜食易消化、富有营养、含水分多、性质偏凉的食品，如甘蔗、西瓜、梨、黄瓜、牛奶、豆浆等。并可逐步加入瘦肉、蛋、鸡、鱼等食物。多食新鲜水果蔬菜，忌食坚硬难消化、辛辣香燥、腥臭及发物。如腹胀较甚，应饮用萝卜汤；有不寐多梦者，可配以大枣莲子粥；有脾虚腹胀腹泻者，可考虑山药粥调理。