一、概述
脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下运动、感觉、括约肌功能、肌张力和自主神经功能等障碍。本病为骨伤科常见病，多见于交通事故和战伤。发病率因各国情况不同而有所差别，在欧美国家，脊髓损伤发病率为（12～50）/百万人口；我国北京市2002年的调查资料显示，年发病率约为68/百万人。各国资料统计结果显示脊髓损伤均以青壮年为主，年龄在40岁以下者约占80%，男女比例约为3.5:1。
由于脊髓是许多神经功能的中介通道，脊髓损伤及其继发性病理生理反应，可直接导致神经功能损伤，从而引起组织、器官等功能障碍，致残率和致死率非常高。
二、病因病机
脊髓损伤由于受到直接或间接的暴力损伤，导致脑气震荡，髓窍壅塞不通，阳气不能上达于脑，而致神明失用，肢体失司；或血脉损伤，血溢脉外，阻塞髓窍，日久筋脉失养而致病。
脊髓损伤根据致病因素的不同可分为外伤性及非外伤性两大类。后者主要是因脊柱、脊髓的病变如肿瘤、结核等所引起。受累部位的运动及感觉完全或部分消失，常合并大、小便功能障碍。约占脊髓损伤的30%。外伤性脊髓损伤，是一种可导致终生严重残疾的损伤。
在康复阶段，病机一般属于本虚标实。在本虚方面，主要表现为肝肾不足而出现肢体运动功能障碍、二便排泄功能等异常。还可由于患者情志悲观、忧郁，活动量减少而导致脾胃运化功能下降，日久引起肢体肌肉萎缩；在标实方面，主要表现为痰瘀阻络和经络阻隔，特别是阻滞于督脉。本虚与标实相互影响，因此对外伤性脊髓损伤的辨证应首先辨清标本虚实，明确本虚的重点和标实的具体表现。
本病属于中医之“痿证”、“腰痛”、“瘫痪”等范畴。其病位在脊柱和脊髓，中医认为，脊髓损伤的发生与肝肾肺胃有关。
三、临床表现与诊断
（一）临床表现
（1）脊髓震荡：亦称脊髓休克，神经细胞和纤维未受损伤，临床表现为损伤平面以下的运动、感觉、反射和内脏功能不完全障碍，如尿潴留，大便失禁等。伤后数小时即有恢复表现，一般在数日至数周后，可完全或大部分恢复。
（2）脊髓横断损伤：多发生于第二腰椎以上的脊椎骨折、脱位或病变，脊髓神经被骨折片，移位的椎骨、椎间盘或其他异物切断，其损伤平面以下的躯干和肢体的感觉、运动和反射均完全丧失，大小便也失去控制。脊髓神经横断的早期，因伴有脊髓休克，损伤平面以下肌肉呈弛缓性瘫痪，肌张力降低，感觉和深浅反射均消失，由于膀胱反射消失，因而发生尿潴留。经过数日或数周，脊髓休克恢复后，损伤平面以下的肌肉由弛缓变为痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进，但感觉仍无恢复。膀胱反射恢复者如刺激会阴部或腹股沟皮肤时可引起不自主的反射性排尿。
（3）马尾神经损伤：第二腰椎以下没有脊髓神经只有马尾神经，椎管显得宽大，只有严重损伤或占位性病变，才引起马尾神经断裂或受压，所以脊髓损伤多是不完全性的。如果马尾神经完全断裂，则断面以下肢体的感觉、运动和反射完全消失，肌张力减弱，呈弛缓性瘫痪，膀胱失去神经支配，不能自主排尿，出现满溢性尿失禁。
（二）诊断
脊髓损伤的辨证主要依据其临床表现，必须综合运用四诊八纲来进行诊断。
中医认为，本病的发生与肝肾肺胃有关。肝伤则筋骨拘挛，肾伤则精髓不足，肺与胃虚者难以濡润筋脉，以致丧失运动功能。临床常分为以下几种类型：
（1）痰瘀阻络：多因外伤引起，腰背部肿胀，压痛，后凸畸形，下肢麻木不仁，活动受限或萎废不用。
（2）经络阻隔：督脉总督周身之阳经，督脉损伤则气血阻滞。涉及手足三阳经，出现肢体麻木，不能活动；涉及足太阳膀胱经，出现排尿功能失常；涉及手阳明大肠经，出现大便功能障碍。
（3）湿热入络：邪毒侵袭，湿热壅滞，注入经络，气血阻滞而发病。
（4）肝肾阴亏：精血劳伤，或瘫痿久治未愈，耗损肝肾之阴所致。甚者，阳亢生风，时发痉挛。
（5）脾肾阳虚：病久耗气伤阴，阴损及阳，肾阳虚衰，不能温养脾阳，或脾阳久虚不能充养肾阳，终则脾肾阳气俱伤。
四、治疗
（一）中药疗法
（1）痰瘀阻络：下肢瘫痪，拘急难伸，肢体疼痛，关节肿胀，舌质黯红或有瘀斑瘀点，苔白腻，脉细涩。
治法：化痰逐瘀，通经活络。
方药：接骨丹加减。
（2）经络阻隔：肢体痿软无力，麻木不仁，肢端冰冷，二便不利，舌淡苔白，脉沉细。
治法：通经活络，活血舒筋。
方药：大活络丹、小活络丹或活络效灵丹加减。
（3）湿热入络：发热或无发热，肢体软弱无力，活动不便，行走不正，如脚踩棉花甚则完全瘫痪，肌肤不仁，重压疼痛，舌红苔黄，脉滑数。
治法：清热燥湿，滋阴通络。
方药：加味二妙散或平痿康复汤加减。
（4）肝肾阴亏：渐见下肢痿软不用，腰背酸痛，肢体麻木不仁，时发痉挛，消瘦乏力，低热盗汗，五心烦热，头晕目眩，耳鸣如蝉，咽干口燥，遗精早泄，舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴清热，补益肝肾。
方药：虎潜丸、河车大造丸或杞菊地黄丸加减。阳亢风动者，宜柔肝熄风，方用四物汤加蜈蚣、全蝎、钩藤、伸筋草。若兼有瘀血阻络，可加赤芍、归尾、桃仁、延胡索等；若大便秘结，可加用麻仁、柏子仁等；若小便癃闭，可加用肉桂、车前子等；若二便失禁，可加用金樱子、乌梅、益智仁等。(www.xing528.com)
（5）脾肾阳虚：腰部酸冷，下肢麻木，站立困难，形寒肢冷，面色晄白，面浮肢肿，食少便溏，遗尿阳痿，舌淡苔白，脉沉细。
治法：温补脾肾，活血通络。
（二）针灸疗法
1.体针
主方：水沟，神庭，印堂，百会，受损脊髓节段上、下端督脉经穴，夹脊穴。
方义：脊髓损伤主要是由于督脉损伤后，经脉阻滞，气血不通，筋脉失其濡养所致，总责于督脉损伤。本组穴位具有通督调神，益气活血，舒筋活络的作用。
辨证加减：气滞血瘀加膈俞、血海、三阴交行气活血；脾肾阳虚加脾俞、肾俞、中脘、足三里、内关、太溪、公孙温补脾肾；肝肾阴虚加肾俞、肝俞、曲泉、照海、太溪、悬钟滋补肝肾。
随症加减：上肢瘫痪可取“肩三针”、曲池、手三里、外关、合谷等穴位；下肢瘫痪主要取肾俞、环跳、风市、阳陵泉、足三里、承山、三阴交、昆仑、解溪等穴位；尿潴留、尿失禁加中极、关元、肾俞、气海、水道、归来、三阴交；便秘加天枢、大横、水道、归来、支沟。
操作：针法宜用弱刺激手法，留针时间适当延长，针后还可加灸。背部及四肢诸穴依据虚实补泻后可加电针。华佗夹脊穴，进针深度一般为1～1.2寸，针向脊柱方向斜刺；中极、关元、气海直刺1.5～2寸，使针感向会阴部放射；应用电针时，刺激量以病人耐受为度，不可将两个电极跨接在身体两侧，以避免电流回路经过心脏；针刺后可酌情加灸法。
2.皮肤针
取穴：背部相应节段的夹脊穴及膀胱经的相关穴位。
操作：梅花针中等力度叩刺，每次叩至皮肤潮红或见有少量出血点。隔日1次，12次1疗程。
3.头针
取穴：感觉区、足运感区、相应的运动区。
操作：将2寸长毫针刺入帽状腱膜下，快速捻转行针，使局部有热感，留针30min，隔天1次。
4.穴位注射
取穴：背部相关神经节段的夹脊穴。
药物：复方丹参注射液、B12注射液。
操作：每次选用1～2个穴位，每穴注射药液1～2mL，针刺穴位得气后，进行注射。隔日1次，15次为1疗程。
（三）推拿疗法
患者平卧，充分暴露瘫痪部位，涂伤油膏、伤筋药水、风伤药水或滑石粉后，在患处推拿。动作要轻柔，一般先用摩法，然后用揉法和拿法拿捏肌肉，或用指掐或指振等手法，取穴推拿（穴位可参照体针取穴）。如有大小便不通者，应顺时针方向揉摩腹部约数分钟，并取天枢、气海、关元等穴推拿。最后，患者俯卧，在腰骶、臀以及大腿后部用滚法，可预防褥疮，同时可取肾俞、命门等穴位推拿。每1个疗程为15天，1个疗程结束后休息3天，方可进行下1个疗程治疗。
（四）练功活动
早期，应在注意脊柱稳定性的同时尽早进行肢体练功活动。若全身情况许可，一周后即应开始上肢的锻炼，如托手屈肘、双手推车等。三个月后可练习抓床上支架的手把坐起，或坐轮椅活动。继而学习扶拐站立，站立时应特别注意膝部的保护，可安装简便、轻巧、合适的下肢支架扶双拐练习站立。站稳后，再练习在双杠中做前进和后退的步行动作，最后逐渐练习双拐站立和步行或扶四轮推车锻炼行走。还可练习开门、关门、上下楼梯，上下轮椅等动作，以便逐渐能自理生活及到户外活动。需要特别注意在膝部和腰部的支持保护，以防膝软而向前缩屈跌倒。
功能锻炼能调动患者的主观能动性，加强战胜疾病的信心，因此应作为一项主要的治疗措施。
五、预防
脊髓损伤的患者，由于长期卧床，二便不利，容易发生褥疮、尿路感染、便秘、关节强直和畸形等并发症。尤其是褥疮和尿路感染，若处理不当，邪毒内陷，可能危及生命。因此，护理工作对防治脊髓损伤并发症有非常重要的意义。
（1）褥疮：由于脊髓损伤平面以下感觉、运动功能丧失，骨突部位（如骶尾部、股骨大粗隆、足跟、髂嵴、肩胛等）容易受压，血运障碍，皮肤溃破而成褥疮。这是脊髓损伤的两大并发症之一。故患者应躺在有褥垫的硬板床上，骨突部位应用气垫、软枕或棉圈保护，2～3小时翻身一次，骨突处可用红花酒精（或50%酒精）揉擦，然后扑上滑石粉，以促进局部气血流通。加强营养，以改善全身营养状况，纠正贫血，积极治疗原发病。如褥疮已发生，应勤换体位，不使疮面受压。局部红肿，可选用双柏膏、四黄膏外敷；疮面化脓坏死时，可选用拔毒生肌散、九一丹或生肌玉红膏；疮面肉芽较鲜红时，可用生肌橡皮膏。内治宜清热解毒，托里排脓，生肌长皮，方用五味消毒饮、黄连解毒汤、托里消毒散及八珍汤加减等。褥疮较大时应输液和少量多次输血，加强营养，待创面肉芽新鲜时施行植皮术。
（2）尿路感染：脊髓损伤患者由于大小便不利，尿液潴留膀胱，加上留置导尿管，若不注意护理，邪毒乘机而入，故易发生尿路感染。一旦发生尿路感染，应鼓励患者大量饮水，每日用生理盐水或1/5000呋喃西林冲洗膀胱1～2次，保持尿路通畅。可选用龙胆泻肝汤、行气通淋汤、导赤散、八正散等方药内治。
（3）便秘：因患者较长时间卧床不起，经络不通，胃肠功能失调，故常发生便秘。可内服麻子仁丸、润肠丸、五仁丸或用番泻叶9～15g，泡水饮用。亦可用甘油栓、开塞露注入肛门或用盐水或肥皂水，灌肠，每3天2次，逐渐训练自动排便。如粪块积聚，灌肠仍不能排便时，医者可戴橡皮手套，手指涂润滑油轻轻挖出。
（4）关节强直：由于瘫痪肢体的肌肉痉挛、肌力不平衡及关节活动不利，日久则发生肌肉挛缩及关节强直。早期按摩、被动活动及主动练功，有助于预防发生畸形，针灸与理疗能提高瘫痪肌肉的肌力，辅助关节功能恢复。
六、康复护理
本病病程一般较长，要长期坚持功能锻炼，增强身体抵抗能力；患者要保持积极乐观的心理状态；脊髓损伤患者一般不影响脾胃功能，因而可以进普通饮食，适当食用营养丰富、易于消化食物，避免过饥或过饱。饮食应富含蛋白质和维生素，中医食疗可选用补肝肾，强筋骨，温通督脉的食物，多用血肉有情之品，适量饮用十全大补酒、五加皮酒等；病势日久要注意骨质疏松、皮肤褥疮、呼吸道感染、泌尿系感染及结石等合并症的发生。另外，调摄情志对患者病情的恢复十分重要，医生要对患者进行心理开导，指导其学会自我调节，同时要求家庭和社会给予充分的关心和支持，避免在精神上的各种不良刺激。
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