小儿脑性瘫痪：原因和分类

一、概述

小儿脑性瘫痪简称脑瘫，是指从小儿出生前到出生后1个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常，同时伴有智力、言语、视力听觉等多种障碍，其他原因导致的短暂性运动障碍、脑进行性疾病及脊髓病变等，不属于本病的范围。脑瘫患病率为0.15%～0.5%，约占出生人口的0.4%，该病给患者的生活、工作乃至护理带来诸多不便并将伴随一生，治疗问题也长期困扰着千千万万个家庭。

中医学认为，脑为“元神之府”。所谓神，从广义上说是人体生命活动的总称，从狭义上说是人的意识、思维、知觉、运动等。《医学衷中参西录·医论》认为“人之元神藏于脑”，说明脑具有掌管精神、意识思维、运动的功能。脑是由髓聚合而成的，《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海。”而肾主藏精，主骨生髓。肾所藏之精，有先后天之分，先天之精受之于父母，后天之精由水谷精微所化生。《灵枢·本神》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肝主藏血，精血同源。因此，肝肾功能正常与否，精血是否充盈与脑髓的生成和发育有非常密切的关系。同时，由于经络能运行气血，上濡头窍，内灌脏腑，外达四肢百骸。而头部经络集中，诚如《灵枢·邪气脏腑病形》所说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”故经络受损影响气血正常运行，或气血不足经络空虚，均可影响脑的发育和功能的正常发挥。特别是直接分布于脑部的经络，如督脉“上至风府入居于脑，上巅”，足太阳膀胱经“上额，交巅……从巅入络脑”，足厥阴肝经“上出额与督脉会于巅”等等，这些经络的作用与脑的功能正常与否有重要的关系。中医儿科学中没有脑瘫这一病名，根据其临床的表现，类似于“五迟”、“五软”的病证。五迟是指立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟。五软是指头项软、口软、手软、脚软、肌肉软，属儿科难治病。

二、病因病机

（1）先天因素：父精不足，母血亏虚，导致胎儿禀赋不足，精血亏损，不能濡养脑髓；或因母亲在受孕期受惊吓或情志抑郁悲伤，扰动胎气，以致胎儿发育不良。

（2）后天因素：小儿初生脏气怯弱，护理不当，损伤脑髓。

（3）外伤因素：各种原因引起的产时脑部损伤。

三、临床表现与康复预测

（一）临床表现

（1）脑瘫的特点：病变发生在出生早期。主要原因是胎儿头部缺氧或脑部血液灌注量不足。病变为非进展性，脑损伤程度取决于发病当时，一般不会进一步恶化。功能障碍可逐渐加重，因为在患儿的生长发育过程中，肌挛缩、关节活动度受限等并发症会使功能障碍加重。患儿也可随脑发育的逐渐成熟，临床表现有所缓解，特别是在1岁内诊断为脑瘫的患儿有痊愈可能。

（2）诊断要点：

①在出生前至出生后1个月内有致脑损伤的高危因素存在。

②在婴儿期出现脑损伤的早期症状。

③有脑损伤的神经学异常，如中枢性运动障碍和姿势、反射异常。

④常伴有智力低下、言语障碍、惊厥、感知觉等障碍及其他异常。

⑤需除外进行性疾病所致中枢性瘫痪及正常儿的一过性运动发育滞后。

（3）临床表现：脑瘫临床表现各异，病情轻重不一。这是由于类型、受损部位的不同而表现各异。即使同一患者，在不同年龄阶段表现也不尽相同。早期多表现为：

①身体发软：由于肌张力降低导致的身体发软及自发运动减少，多在1个月时即可见到。如果持续4个月以上，则可诊断为重症脑损伤，智力低下或肌肉系统疾病。

②身体发硬：这是由肌张力过度亢进引起的症状，一般在1个月时即可见到。如果持续4个月以上，即可诊断为脑瘫。

③反应迟钝及叫名无反应：这是智力低下的早期表现，一般认为4个月时为反应迟钝，大于6个月的幼儿叫名无反应，可诊断为智力低下。

④头围异常：头围是脑的形态发育的客观指标，脑损伤儿往往有头围异常。

⑤体重增加不良，哺乳无力。

⑥固定姿势，如角弓反张、蛙位、倒U字形姿势等，这是由于脑损伤使肌张力异常所致。在生后1个月就可见到。

⑦手握拳如果4个月还不能张开，或拇指内收，尤其是一侧上肢出现，有重要诊断意义。

⑧身体扭转：3～4个月的婴儿如有身体扭转，往往提示锥体外系损伤。

⑨头不稳定：如4个月婴儿俯卧不能抬头或坐位时头不能竖直，往往是脑损伤的重要标志。

⑩斜视：3～4个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示有脑损伤的存在。

（4）伴随症状：

①健康和体力的障碍：脑瘫患儿一般身长较正常儿童矮，营养亦差，常有呼吸障碍和易患呼吸道感染疾病。多数患儿有体格发育迟缓、营养不良，严重运动障碍的婴儿患者更为常见。多数患儿有身体运动、语言、感觉、智能、情绪、行为等单项或多项障碍。

②智力低下：据报道，约有2/3以上患儿智力低下，其中约50%患儿有轻度至中度智力低下，约25%为重度智力低下。痉挛型四肢瘫及强直型脑瘫者智力常更差，手足徐动型患儿智力严重低下者极少。

③癫痫：据统计，约有1/3的患儿伴有癫痫。至少有1/4～1/3或1/4以上的患儿在不同年龄阶段出现癫痫发作，以痉挛型四肢瘫、偏瘫、单肢瘫和伴有智能低下者较为多见，重度弱智者发病率高。手足徐动型、共济失调型患儿则很少见。

④语言障碍：大约有30%～70%的脑瘫儿有语言障碍。由于发声、构音器官的运动障碍和四肢运动障碍、听觉障碍、智能和生长环境等原因导致语言障碍，脑瘫患儿的语言缺陷与出生前后大脑受损和受损后继发大脑发育迟缓密切相关，也可由听力缺陷等因素引起。主要表现为发音不清、发音困难、不能正确表达，甚至不能发音。

（二）康复预测

（1）步行能力的预后：在一岁后或更大时检查非对称性紧张性颈反射、颈翻正反射、拥抱反射、伸肌挺伸反应、对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射、足放置反应等对步行能力的预测具有重要意义。上述7项每一项有反应记1分。0分为预后良好，1分为预后须慎重考虑，在2分或2分以上为步行预后不良。

（2）上肢功能的预后：3岁前上肢仍不能超过躯干中线活动时，上肢功能预后不良，以上评估需每半年复查一次。

四、康复辨证

（一）辨证要点

主要辨别先后天不足的主次。一般而言，先天胎禀不足者有因其父母血气弱而孕，或年老而复得子，或早产，或有遗传因素等。以头项软、不能站立、智力不健等为突出表现。后天失调者，喂养不当，杂物乱投，损伤脾胃；护理不当，乳食阳光不足而致者；吐泻久病，或慢惊风后，脾气虚所致。以手足无力、肌肉痿软、毛发稀疏枯黄等为突出表现。

（二）常见证型

（1）肾精不足：四肢瘫痪，痿软不用，发育迟缓，神气怯弱，表情呆滞，智力低下，囟门迟闭或未闭，抬头、坐起、站立、行走、生牙等较同期正常小儿显著延迟，口软唇弛，易于流涎，咀嚼无力，语言不清，甚者抬头或坐立困难，舌苔白，脉细微。辨证要点为发育迟缓，智力低下，囟门迟闭，脉细微。

（2）肝肾阴虚：下肢瘫痪，颈项强硬，手足缓慢动作，不能自已，站立时双足拘挛，向内翻转，站立不稳，步履困难，颜面抽掣，言语不清，时见痫证样发作，哭闹易急，心烦少寐，舌红，脉细数。辨证要点为哭闹易急，虚烦少寐，舌红，脉细数。

（3）气血两虚：四肢瘫痪，智力不全，体倦懒言，神情呆滞，不哭不闹，数岁不语，言语欠清晰，发稀萎黄，面色苍白，纳差，大便秘结，脉细弱无力。辨证要点为体倦懒言，发稀萎黄，纳差。

（4）阴津亏虚：肢体瘫痪，肌肉萎缩，面色无华，口干唇裂，皮肤干燥，两目干涩，小便短赤，大便干结，低热盗汗，舌绛苔光剥或如镜面，脉细数无力。辨证要点为口干唇裂，皮肤干燥，低热盗汗，脉细数。

（5）瘀阻脑络：上肢屈曲，下肢僵直或伴有疼痛，神情呆钝，发稀易落，面色晦暗，肌肤甲错，头颅青筋暴露，或头晕目眩，或耳聋，或言语不利，四肢厥冷，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，脉细而涩。辨证要点为面色晦暗，头颅青筋暴露，舌质紫黯，脉细涩。

（6）痰湿阻窍：四肢瘫痪，言语不清，头晕重如蒙或喉间痰鸣，时伴抽搐或痫证样发作，脘痞呕恶，纳呆，口黏多涎，口渴不欲饮或不多饮，舌苔黄腻，脉滑数。辨证要点为头晕重如蒙，喉间痰鸣，脘痞纳呆。

五、康复适应证(www.xing528.com)

各种类型的脑瘫患儿，一旦明确诊断应尽早进行康复治疗。

（1）痉挛型：主要采用神经肌肉促进技术中的Bobath技术缓解痉挛，同时配合其他抗痉挛治疗。

（2）迟缓型：主要采用Bobath技术，感觉刺激提高肌张力，配合理疗，注意支具保护。

（3）手足徐动型：通过躯干肌的平衡和控制训练，提高患者在各种体位下完成作业治疗。

六、康复治疗方案

（一）中药疗法

（1）肾精不足：治宜填精补髓，补肾健脑。方选左归丸加减〔熟地黄、山药、枸杞子、茯苓、紫河车、龟甲胶（烊化）、杜仲、炙甘草〕。若兼面色无华，头晕心悸者，加黄芪、何首乌、阿胶（烊化）；痿软甚者，加川牛膝、秦艽、木瓜；日久累及肾阳亏虚者，加鹿角胶、肉苁蓉。

（2）肝肾阴虚：治宜滋补肝肾，熄风潜阳。方选大定风珠加减〔白芍、阿胶（烊化）、龟甲（先煎）、五味子、生地黄、麦冬、生牡蛎、鳖甲（先煎）、地龙、珍珠母、炙甘草〕。头晕目眩者，加菟丝子、沙苑子；虚烦少寐者，加五味子、远志；面红气粗者，加石决明、钩藤（后下）、白蒺藜；手足抽搐者，加全蝎、僵蚕。

（3）气血两虚：治宜益气补血，健脑养心。方选菖蒲丸加减（党参、当归、熟地黄、白术、茯苓、川芎、石菖蒲、远志、五味子、酸枣仁、炙甘草）。肢体麻木者，加鸡血藤、木瓜；纳差者，加砂仁、焦三仙；恶心呕吐者，加竹茹、姜半夏。

（4）阴津亏虚：治宜养阴清热，生津润燥。方选增液汤加减（玄参、麦冬、生地黄、天花粉、玉竹、丹参、沙参、石斛、党参）。阴津亏虚而动风者，加白芍、牡蛎（先煎）、鳖甲（先煎）；津液耗脱者，加人参、龙骨、牡蛎（先煎）；低热者，加地骨皮、龟甲（先煎）；肢体挛缩者，加白芍、全蝎、僵蚕。

（5）瘀阻脑络：治宜活血通络，开窍醒脑。方选通窍活血汤加减〔天麻、川芎、生黄芪、桃仁、红花、赤芍、丹参、细辛、石菖蒲、白芷、麝香（研末冲服）、葱白〕。四肢逆冷者，加桂枝、桑枝、制川乌；喉间有痰声者，加半夏、白芥子、全瓜蒌；关节畸形者，加全蝎、穿山甲。

（6）痰湿阻窍：治宜燥湿健脾，豁痰醒脑。方选半夏白术天麻汤合黄连温胆汤加减〔半夏、炒白术、茯苓、天麻、钩藤（后下）、陈皮、白芷、细辛、枳实、竹茹、黄连、白术、陈皮、僵蚕、石菖蒲、生姜〕。脾胃虚弱者，加人参、薏苡仁、砂仁；嗜睡昏蒙者，加安息香（冲服）、苏合香（冲服）；口渴，苔黄腻者，重用黄连，加淡竹叶、石斛；痫证发作者，加全蝎、龙骨、牡蛎（先煎）、生铁落；心烦不寐者，加川贝母、远志、夜交藤。

（二）针灸疗法

（1）体针：主穴百会、大椎、肾俞、心俞、脾俞、胃俞、合谷、足三里、涌泉。下肢瘫痪者加环跳、秩边、风市、委中、承扶、伏兔、解溪、阴市、昆仑；上肢瘫痪者加“肩三针”、后溪、曲池、手三里、外关；抬头困难者加天柱、扶突、巨骨；足内翻者加悬钟、昆仑、申脉；足外翻者加血海、阴陵泉、三阴交、照海；语言障碍者加哑门、廉泉、金津、玉液；智力障碍者加神门、神庭、四神聪、印堂；肾精不足者加关元、太溪；肝肾阴虚者加肝俞、曲泉、太冲、阴陵泉；气血两虚者加足三里、神阙、血海；阴津亏虚加内关、三阴交；瘀阻脑络者加风池、风府、血海；痰湿阻窍者加丰隆。

（2）头针：主穴为顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁一线、顶旁二线、颞后线。

痴呆者加额中线；语言不清者加颞前线；癫痫发作加枕下旁线。局部皮肤常规消毒后，用26号或30号针快速进针，一手持针体，一手快速持续捻转针柄，持续2～3分钟，留针10分钟，再重复以上手法，共捻针3次，每日1次，10天为1个疗程。

上下肢麻木或瘫痪者取顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶旁一线、顶旁二线；语言障碍取顶颞前斜线、颞前线；高血压加顶中线。留针30分钟，同时配合运动功能训练，本法可刺激大脑皮层诱发传导感应，由中枢神经发出指令引发正确的姿势动作。

（3）穴位注射：选穴哑门、风池、大椎、肾俞、曲池、手三里、足三里、承山、三阴交。

智力障碍较重者用脑活素或脑组织液；运动功能障碍用乙酰谷胺或维生素B12。选用5号牙科针头，哑门穴向下颌骨方向刺0.8寸，大椎穴针稍向上，直刺1寸，风池穴向鼻尖方向进针1寸，肾俞穴向脊柱方向进针l寸，四肢穴常规进针1～1.5寸，每次选2～3穴，交替使用，每穴注射1～1.5mL，每日1次，10天为1个疗程，疗程间休息3天。

（三）推拿疗法

（1）点穴疗法：主穴风池、脾俞、胃俞、肝俞、心俞、肾俞、合谷、足三里、曲池、外关、阳陵泉、阴陵泉、伏兔、解溪。言语不清加哑门、廉泉、通里；智力不全者加四神聪、百会。均取双侧穴，以点揉、一指禅手法为主，同时须加推督脉，自大椎起至尾骨。

（2）肌群按摩：如三角肌、肱二头肌、肱三头肌、股四头肌等，肌张力不正常以揉捏法为主，肌肉萎缩明显者可施加小儿捏脊法。

（四）饮食疗法

婴儿可喂食猪骨汤、山药粥、薏苡仁粥、核桃仁粥、茯苓饼、栗子粥等。如患儿过分虚弱，可以食海参粥。此外，可用桑椹、核桃肉、乌枣（去核）各等分，烘干，研细末，每日3次，每次3g，3个月为1个疗程，可重复2～4个疗程。

（五）沐浴疗法

（1）日光浴：日光浴借阳光之阳气，以培补小儿之稚阳，每日1～2次，每次数分钟至10余分钟即可。

（2）空气浴：空气浴借天时之清气，以补小儿之精气，但是在不受凉的前提下，可实施空气浴。

（3）泉水浴：泉水浴配以浴中按摩，可使患儿气血通畅。

（六）情志疗法

根据小儿的性情特点，着重应用母爱疗法。对于在婴儿室、幼儿园的患儿，宜接回母亲身边，使患儿获得充分的母爱，保持良好的心境，以促进正常的生长发育。对患儿不能打骂，不能冷漠，不能嫌弃。要对患儿多说话，即使患儿不会说话，大人也要经常与小儿说话，陪其玩耍。要让患儿多接触外界环境。

若阳气虚弱的患儿，可配合适量音乐或色彩以振奋阳气，使患儿活泼，激发生机。

（七）娱乐疗法

（1）音乐疗法：宜选用音乐益智的方法，如少儿益智方。3岁以后还可通过唱歌、弹琴等开发智力。

（2）玩具疗法：多采用色彩鲜明和益智类玩具，如识字钟、益智盒、智力板、积木、车类、飞机类等，由父母或同龄小朋友陪着玩。此外，尚可利用各种玩具恢复手足功能训练，如童车等。应注意玩具多样化，增加小朋友的兴致及新鲜感。有一定活动能力的患儿多参加群体游乐活动，如猜谜、玩皮球、捉迷藏等游戏，以及歌舞、讲故事等文艺活动。

（3）读书疗法：阅读一些图文并茂的儿童书刊，如幼儿读物、儿童画报等。

七、康复护理

（1）孕期护理：保障孕妇孕期及围产期的身心健康是预防本病的关键：

①妊娠期间要积极预防和治疗感冒、高血压、糖尿病等，避免摔跤碰撞及接触辐射，定期做产前检查。

②临产前应及早入院，切忌紧张和恐慌，生产时要防止羊水堵塞、胎粪吸入、脐带绕颈及难产的发生，出现问题要及时救治，避免使胎儿窒息缺氧或遭受意外损害。

（2）起居护理：环境温度、湿度要适宜，空气新鲜，保持清洁，定时消毒。逐渐改善生活方式，做到起居规律，保证睡眠充足，适当进行活动。注意保暖，避免受凉，但切勿捂盖过厚、过严。

（3）皮肤护理：因患儿体弱无力，久卧则易生压疮，故须保持皮肤干燥、清洁。床铺平整、柔软、干燥，可铺海绵垫。勤翻身。

（4）心理护理：对于智力不健全的患儿，家庭成员和医护人员不应歧视，除给予生活起居方面的关怀外，还应了解患儿的心理状况，在精神上给予安慰和鼓励，避免患儿产生消极、自卑，甚至厌世心理。

（5）饮食护理：婴儿尽量以母乳为主，根据病情及平日进食习惯，如加牛奶、豆浆、蛋羹、粥、肉泥、菜泥等流质或糊状食物。哺乳和喂食应定时、定量，以易于消化的食物为主。幼儿饮食亦宜稀软。数量宜从少量开始，逐渐增加，以不超过患儿的消化能力为度。品种应从简单逐渐多样。食欲极差的患儿，应耐心喂养，宜少量多餐。吞咽功能差的患儿。可实施鼻饲喂养。小儿饮食不宜腻，亦不宜偏食、吃零食或饮食太过，以免损伤脾胃。

（6）积极配合康复治疗：对于语言障碍者，要进行语言训练；对于运动功能障碍者，要及时进行肢体功能训练。对于智能不全者，要适时进行记忆训练、思维训练等。最好将以上训练内容融于日常生活或游戏当中，由父母作为训练人，易于达到较好的配合。