一、概述
颅脑损伤是指暴力作用于头颅引起的损伤，包括头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤。病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作。虽然在大多数情况下各部位同时受伤，但受伤程度不同，临床处理也不同。颅脑损伤占全身损伤的10%～15%，而且死亡率高，并发症多，后遗症严重。在临床上根据硬脑膜是否完整可将脑损害分为闭合性和开放性两大类，头皮、颅骨和脑膜皆损伤，颅腔与外界通连者称开放性颅脑损伤。颅底骨折虽是闭合伤，但因有脑脊液漏应视为开放性。在本章中对脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿及脑外伤后综合征分别进行论述，这几种疾病根据临床上的表现不同，分别属于中医学“昏迷”、“头痛”等范畴。在中医文献中虽无颅脑损伤的病名，但对本病的症状和治疗早有描述和记载。
二、病因病机
颅脑损伤属于中医“脑病”范畴，发病的原因一般多为外伤，脉络瘀阻，气血运行不畅，髓海失养而致，以瘀血为主。其病位在髓海，但与心、肝、脾胃等脏腑亦有密切关系。其病机为头部受外伤后，髓海脉络受损而瘀血内生，以致闭塞脑窍，而引致病人昏迷、不省人事，甚至死亡。
三、临床表现与康复预测
（一）临床表现
（1）脑震荡：脑震荡通常定义为“中枢神经系统的暂时性功能障碍”，故单纯脑震荡有短暂的意识丧失，一般不超过6～12小时，无明显结构上的变化，没有永久性的脑损伤，也不遗留神经功能障碍，患者几天后可恢复正常的活动。近来的研究发现，若遭受暴力部位的神经元有线粒体的肿胀或神经轴突的损伤。且反复长期受到暴力袭击的病例可引起严重的后遗症，可表现为头痛、头晕、疲劳、恶心、呕吐等，并有逆行性遗忘，神经系统检查通常无阳性体征。
（2）脑挫裂伤：脑挫裂伤是指头部外伤后脑组织发生的器质性损伤，常伴有擦伤和压伤，但脑组织的连续性并未破坏。伤后立即发生意识丧失，昏迷时间可为数小时、数日、数周、数月不等。同时伴有神经系统阳性体征。神经功能障碍的发生率和死亡率均比脑震荡高。根据暴力大小、损伤机制及损伤部位，脑挫裂伤有轻重程度之分，临床表现大多为较长时间的昏迷、神经系统定位阳性体征和脑膜刺激征。后遗症多为神经功能障碍，如运动功能、认知和语言障碍等。
（3）颅内血肿：颅内血肿是严重的致命的继发性脑损伤，常引起颅内压增高导致脑疝而威胁生命。按血肿的来源和部位不同分为硬膜外出血、硬膜下血肿、脑内血肿。症状和体征在伤后一段时间内逐渐出现，病程进行性发展。未经处理病例死亡率高达100%，即使经过处理的患者死亡率也非常高。
（二）颅脑损伤的预后评估
（1）格拉斯哥量表预后评分：提供了5种不同结果：
①死亡。
②植物状态，即无意识，有心跳和呼吸、吸吮、呵欠等局部运动反应。
③严重残疾，即有意识，但认知、言语和躯体运动有严重残疾，24小时均需他人照料。
④中度残疾，即有认知、行为、性格障碍，有轻偏瘫、共济失调、言语困难等残疾，但在日常生活、家庭与社会活动中尚能呈勉强独立的状态。
⑤恢复良好，能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可有各种轻的后遗症（表10-3）。
表10-3 格拉斯哥昏迷量表
注总分15分，13～15分为轻度损伤；9～12分为中度损伤；8分或以下为昏迷，是重度颅脑损伤。
（2）其他评估预后的指标：
①瞳孔有无反射，如有瞳孔反射者50%可达到良好恢复至中度残疾，无瞳孔反射者则只有4%的几率。
②体感诱发电位检查，对预后具有相当敏感性和特异性（73%～95%）。如异常诱发电位愈少，在3个月内愈能取得较好恢复，如明显出现诱发电位异常，虽进行了康复治疗，最大恢复时间仍可能延长至12个月。
③冰水灌注昏迷患者耳内，如无前庭一眼反射，常表明有严重脑干功能失常，其死亡率可高达85%～95%。
④患者年龄小于20岁，如有颅内血肿，则有加重预后不良的可能。
⑤在颅脑外伤后早期检测磷酸肌酸激酶，常常反映脑组织破坏的水平，高血糖和低甲状腺激素均与预后呈负相关。
⑥很多研究表明，儿童和年轻人的预后比成年人好，即使有深度和长时间昏迷，也较少有肢体和神经行为的后遗症，且活动和认知功能恢复也较快，但5岁以下或65岁以上则死亡率较高。
上述各种指标并非绝对，有时尽管看来像是永久性的认知和运动功能障碍，仍有可能在恢复某一特殊功能障碍后获得新的技能。有时时间可能很漫长。这是由于神经和认知功能的恢复进入了持久学习和适应的过程。
四、康复辨证
患者在外伤后，以瘀血阻滞为主，表现为标实之证。日久则致痰瘀互结，阻于髓海脉络，同时可伤及心、肝、脾胃等脏腑而转变为虚实夹杂证。此时应注意辨别标实和本虚的侧重，并区别瘀血是否夹痰浊，或兼有气滞以及累及的脏腑部位等。
（一）辨证要点
（1）头痛：如疼痛部位局限而固定，呈针刺样，痛势持续者，多属瘀血阻滞脑络。头沉重，昏胀而痛者，多属痰瘀互结而阻络。头部隐隐作痛，其势绵绵者，往往属瘀血未去而气血不足。
（2）头晕：如头晕而伴有固定、持续的头部刺痛者，多属瘀血阻络。头晕而闷胀，伴恶心呕吐、苔白腻者，多属痰瘀互结。头晕而有空虚感，稍劳作后则加重，伴心悸失眠、气短懒言、舌淡、脉细弱者，多属心脾气血两虚。
（二）常见证型
（1）瘀血阻络：头痛部位固定不移、痛势如针刺、舌质紫或有瘀斑、脉涩。
（2）痰瘀互结：头痛头晕、昏蒙重着、恶心呕吐、胸脘胀满、苔白腻、脉滑。
（3）心脾两虚：头痛绵绵、时发眩晕、劳累后加剧、心悸失眠、面色无华、神倦食少、舌质淡、脉细弱。
五、康复适应证
（一）适应证
（1）脑震荡患者。
（2）颅内血肿手术清除术及减压术后恢复期的患者。
（3）脑挫裂伤及颅内有小血肿，病情稳定无急剧恶化趋势者。
（4）颅脑损伤后伴有精神障碍者。
（5）颅脑损伤后造成临床表现头痛、头晕者。
（6）颅脑损伤后遗症临床表现有失眠、多梦、记忆力减退者。
（7）颅脑损伤后遗症临床表现有恶心、呕吐、消化系统症状者。
（8）重型颅脑损伤中持续性植物状态经处理后，生命体征稳定者。
（二）禁忌证
（1）并发感染、高热患者。
（2）由各种原因引起的休克患者。
（3）病情危重、不稳定，全身处于衰竭状态者。
（4）伴有明显颅内高压症、有呼吸障碍的患者。
（5）颅底骨折伴脑脊液外漏者。
（6）同时伴有严重心血管病无法控制者。
六、康复治疗方案
颅脑受伤后较短的时间内，康复治疗一般以祛瘀通络为主，兼顾正气。如病情久延不愈，则多以补益气血为主，佐以祛瘀活血、化痰通络。在具体方法上，以药物、针灸、推拿疗法为主，配合传统饮食疗法、体育疗法、情志疗法及沐浴疗法。
（一）中药疗法(www.xing528.com)
中医辨证施治是治疗颅脑损伤后遗症患者经常采用的康复疗法。一般根据患者的症状和体征可分为气滞血瘀、肝肾阴虚、心脾两虚3种证型。
（1）气滞血瘀：头痛日久不愈，痛有定处，心悸，失眠，急躁易怒，舌红苔白，脉弦。治宜活血通络，理气开窍。方选通窍活血汤加减，方含桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、生地黄、丹参、陈皮、柴胡、甘草。兼便秘者加大黄、瓜萎；伴胸胁疼痛者加青皮。
（2）肝肾阴虚：头晕目眩，耳鸣耳聋，盗汗，心烦，腰酸腿软，月经不调，舌红少苔，脉沉细数。治宜滋肝益肾。方选杞菊地黄汤加减，方含枸杞子、菊花、生地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓。若血虚加黄芪、当归；月经量少加当归、益母草；虚热加青蒿、鳖甲。
（3）心脾两虚：心悸怔忡，健忘失眠，多梦易惊，祛热汗多，体倦食少，面色萎黄，舌淡苔薄白，脉细弱。治宜补益气血，健脾养心。方选归脾汤加减，方含白术、人参、黄芪、茯苓、龙眼肉、酸枣仁、木香、当归、远志、甘草。月经淋漓不止可加五味子、山茱萸；汗多者加浮小麦。
（二）针灸疗法
1.毫针法
（1）选穴风池、百会、印堂、水沟、三阴交。百会穴用30号毫针从前向后平刺1.5寸；风池穴采取左右对刺或向下颌方向针刺；印堂穴由下向上刺入穴内，针感以患者觉头部昏胀沉重感为佳，用平补平泻手法；水沟穴浅刺捻转，以泻法为主；三阴交穴常规针刺，用补法。每日针刺1次，每次留针30分钟左右，间隔10分钟行针1次。1个疗程10次。
（2）选穴百会、四神聪、哑门、血海、膈俞。穴位常规消毒，百会穴透四神聪，哑门直刺1寸，血海、膈俞常规针刺，针感以患者能耐受为度。得气后取百会透四神聪用补法，哑门穴用平补平泻法针刺，血海、膈俞穴用泻法，每日针刺1次，每次留针30分钟。10次为1个疗程。
（3）神门、三阴交、太阳、百会、合谷。穴位常规消毒后，将针刺人穴内，达一定深度得气后，施以捻转补法，留针30分钟，每日针刺1次。10次为1个疗程。
（4）选穴百会、肾俞、心俞、肝俞、膈俞、大陵、内关。百会穴由前向后平刺，针刺得气后，捻转补法，使患者感头部闷胀沉重；心俞、肝俞、肾俞穴均常规针刺施以补法；膈俞、大陵、内关穴均施以平补平泻法。每日治疗1次，每次留针30分钟，10次为l疗程，疗程间休息3～5日。
2.耳针法
选穴脑点、枕、额、皮质下、神门、交感、肝、肾。选取耳穴3～5个。在穴区用火柴棒探压找寻最敏感点作为针刺点。耳廓严密消毒后，用32号1寸毫针针刺，深度以不透耳廓软骨为宜。中强刺激以患者能忍受为度，留针30分钟，留针期间行针2～3次。每日治疗1次，每次针一侧耳朵，双耳轮换针刺。10次为1个疗程，疗程间休息2～3日。
3.穴位注射法
（1）肾俞、心俞、肝俞、风池、关元、气海、足三里。用5mL一次性注射器抽吸维生素B1注射液2mL和B12注射液2mL。每次选用两穴，常规消毒后，快速将注射器针头刺入穴内，达一定深度出现酸麻胀感并回抽无回血时，缓慢注入药液1～1.5mL。每日或隔一日治疗1次，10次为1个疗程。
（2）选穴血海、膈俞、三阴交、大椎、长强。抽取丹参注射液与麝香注射液各2mL混于5mL注射器中，选取两穴，常规消毒后，将注射器刺入穴内，回抽无回血时，缓慢推人药液1～1.5mL。每日或隔一日治疗1次，10次为1个疗程。
4.电针法
选穴风池、哑门、百会、四神聪。风池穴取双侧穴位对刺，哑门穴直刺0.8～1寸，四神聪穴由四穴分别向百会透刺，深度约0.2寸。针刺得气后，连接G6805电针治疗仪，疏密波中等强度刺激，留针10分钟后取针，每日治疗1次，10次为1个疗程，疗程间休息两天。
5.头针法
选取额中线（自发际上5分处即神庭穴起，向下刺1寸），顶中线（自百会至前顶），顶颞前斜线（自前神聪穴起至悬厘穴的连线），顶颞后斜线（自百会穴至曲鬓穴的连线），顶旁一线（自通天穴起沿经向后刺1.5寸），顶旁二线（正营穴沿经向后刺1.5寸），颞后线（自率谷穴至曲鬓穴的连线），枕下旁线（枕外隆突下方两侧2寸长的垂直线）。用毫针刺入所选穴区，达一定深度后快速捻转，频率为每分钟150～200次，或接通脉冲电，频率为150Hz，留针20分钟，每日1次，10次为1个疗程。
6.放血疗法
选取太阳穴、阿是穴。太阳穴用三棱针点刺放血5mL左右，阿是穴用七星针叩刺，中等强度刺激，至少量出血为度，每10日治疗1次，3次为1个疗程。
7.皮肤针法
选穴大椎、风池、百会、颈部夹脊穴、肝俞、膈俞。先叩击百会，中弱强度刺激约3～5分钟，至患者自觉头部有轻微胀闷感即可。两侧颈部夹脊由上向下循经叩刺，重点叩击风池、大椎两穴，均中强度刺激，至局部皮肤红润充血。背部两侧膀胱经由上向下叩击，肝俞、膈俞予以重点强刺激叩击，叩击强度以患者忍受为度，叩至局部沁血后在穴区拔罐，吸取瘀血。隔日治疗1次，7次为1个疗程。
8.灸法
选取第2掌骨敏感点。沿第2掌骨按压寻找敏感点，在敏感点处施以麦粒灸，每次灸30～50壮，每周灸治两次，5次为1个疗程。
（三）推拿疗法
（1）选穴百会、印堂、太阳、头维、风池、大椎、肾俞、心俞、三阴交、合谷。患者取坐位，医者点揉印堂，横推至两侧太阳、头维，扫散双颞，沿头维用双手五指向后平推，经头顶至后项，拿风池，揉拿颈项，叩大椎。沿膀胱经循行路线由上向下推擦，重点一指禅推肾俞、心俞。由头顶向项后至背脊轻轻叩击2～3次；从肩到肘到腕指渐次按揉，重点点按合谷，以病人耐受为度；从膝依次拿捏至踝，重点按揉三阴交穴，每日1次，10次为1个疗程。
（2）选穴头维、率谷、头窍阴、百会、大椎、肝俞、膈俞、血海、太冲。患者取坐位，医者叉送五指如梳头样，沿头维由前向后推至后项大椎处，反复20次至患者头部温热、欲睡、闷胀感明显后，重点点按百会、头维、头窍阴、大椎等穴。背部以叩击为主，由上而下力量渐次加重，患者有振动感为佳。指禅推肝俞、膈俞，点揉血海、太冲穴。每穴点揉3分钟。每日1次，10次为1个疗程。
（四）传统体育疗法
（1）太极拳：太极拳可以调畅气机，协调阴阳，宁神定志，平肝潜阳，平冲降逆，因此用于颅脑损伤后遗症自主神经功能紊乱症。坚持每日练拳1小时，运动中要特别注意放松和心静，坚持锻炼有利于患者康复。
（2）气功：气功可练保健功，早期以静功为主，如坐功、卧功；康复期动静结合，以动功为主，如养气功。擦涌泉穴具有宁神、清肝明目作用，可用于颅脑损伤后遗症如头痛、头晕、耳鸣、失眠、腰膝酸软等症者。
（3）八段锦：八段锦特别是其中的左右开弓似射雕等式的效果较好，能明显地缓解症状。
（五）饮食疗法
颅脑损伤患者应以高蛋白和维生素含量丰富的膳食为宜，如肉类、鸡蛋、牛奶、绿叶蔬菜、鲜水果、豆制品等，不宜饮酒及忌辛辣食品。山楂味酸甘，性微温，入肝、脾、胃经，能消食化积，行气散瘀，同时能扩张血管，降低胆固醇，收缩胆囊，促使胆汁排泄，有促进消化作用，每天食用少量山楂及其制品（山楂糕、山楂片等），可改善本病纳呆、呕吐症状。
另外，经常食用以下药膳能促进本病的康复。
（1）黄酒核桃泥汤：适用于头痛、头晕等症状的患者。核桃仁5个，白糖50g，放在瓷碗或瓷罐中，用擀面杖捣成泥，再放入锅中，加黄酒50mL，用小火煮10分钟，每日两次。
（2）合欢花粥：干合欢花30g（鲜品50g），粳米50g，红糖适量，同入沙锅内，加水如常法煮粥，至粥稠，表面有油为度，每次在睡前1小时温热顿服。合欢花性味甘平，无毒，入粥香甜，功专安神，适用于健忘失眠，有镇静作用，有利于颅脑损伤后遗症的恢复。
（3）佛手花粥：佛手花干品30g或鲜品60g，粳米50g，加水如常法煮粥，温热顿服，早晚各1次，适用于颅脑损伤后遗症有恶心、呕吐、纳呆者。佛手花擅长疏肝和胃，对颅脑损伤后遗症患者有促进消化作用。
（六）沐浴疗法
（1）矿泉浴：本病可选用溴泉浴，溴元素具有镇静、催眠作用。多采用全身浸浴方法，水温在37～38℃，每次20～30分钟，每日1次，10～20次为1个疗程。
（2）海水浴：海水浴可增强体质，对运动系统疾病、神经系统功能性疾病具有治疗作用。一般上午或晚餐后进行，每日1次，每次60～90分钟，15～20天为1个疗程，可先做空气浴、日光浴，然后再做海水浴，更有利于本病的康复。
（七）情志疗法
本病患者多因颅脑受伤后有过意识丧失或精神恍惚，并有逆行性，所以常怀有恐惧心理，担心会落下后遗症。而这种心理状态又很可能使原有症状加重，甚至出现其他症状。因而，有必要对患者做耐心细致的思想工作，对患者及其家属详细耐心沟通并告知颅脑损伤后出现的各种症状及如果通过适当的休息和康复医疗后症状是可以逐渐治愈的。从而解除各种错误认识和思想负担。同时需告诉患者不必要的忧虑、恐惧、情绪不稳定对康复是很不利的，因而应建立信心，采取乐观、积极的态度，配合医务人员，充分发挥主观能动性，这是保证康复医疗取得满意效果的重要环节。
让患者参加娱乐活动对于解除精神的忧虑，转移注意力，增强愉快情绪有很大益处，往往能明显地减轻各种症状。例如欣赏音乐，观赏或种植花草，观看或参加文艺活动，适当培养兴趣爱好如钓鱼、旅游、书画等。
（八）并发症的防治
（1）抗感染：包括局部创面和其后的神经系统感染、压疮、尿路及呼吸道的感染等。其治疗方法与一般抗感染治疗相同。
（2）疼痛：近年来，我国对引起疼痛的生理研究有了较大的进展，目前对神经递质，如P物质、脑啡肽和内啡肽等的生成、释放和清除的研究，可能有助于解决疼痛的治疗。同时，精神因素对疼痛的原因及治疗作用也受到重视。
现在已有用植入颅内电极刺激法来治疗慢性疼痛。具体方法是，将直径约1mm的电极植入丘脑核的腹后内或外处、核外侧的内囊后支出、脑室周围的灰质及下后内侧丘脑紧贴第三脑室壁附近的后侧裂处。电流从0.15～0.3mA开始，直至5～7mA。脉冲时间为100～300ms，可使麻木感从手扩展至整个半身。若电极用不锈钢，则在9个月内使其周围电阻从2000Ω增高至5000Ω。如改用铂电极则无此弊病，有效率可达84%，但对癌症疼痛和神经根疼痛等无效。
七、康复护理
颅脑损伤患者因受疾病折磨，大多精神忧郁、失眠、健忘、食少、纳呆，因此应帮助患者保持乐观的情绪，注意劳逸结合，起居要有规律，保证充足睡眠与营养。这对本病康复非常重要。
（1）生活要有规律：养成起居定时的习惯，尽量减少睡觉前的兴奋因素，使其能安静入睡，避免噪音，睡前禁止喝咖啡、浓茶之类的刺激性饮料。
（2）注意心理护理：要注意患者情绪变化，做好思想工作，适当参加体力劳动。
（3）饮食要注意营养：少食刺激性食物，忌辛辣及烟酒。平时用菊花代茶饮。晚餐不宜过饱，少食油煎厚味或不易消化的食物。心脾两虚者宜多吃血肉有情之品，阴虚火旺、肝肾不足者宜多吃水果、蔬菜。
（4）体育锻炼：如打太极拳、练气功等，均有利于本病的康复。
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