现代有轨电车运营组织及安全管理成果

1.风险识别

（1）危险因素来源及分类

1）危险因素来源。危险因素主要来源于组成有轨电车系统的各个子系统，各子系统中的人为危险因素、设施设备危险因素、管理危险因素和环境危险因素共同构成了有轨电车系统危险因素。

2）危险因素分类。按照引起有轨电车相撞、脱轨和火灾事故致因机理，将危险因素分为差错性危险因素和突变性危险因素两大类。根据有轨电车系统及各子系统构成要素，差错性危险因素主要为人为危险因素。突变性危险因素主要包括设施设备危险因素、环境危险因素、管理危险因素。大类用A、B、C表示，子类用A.1、A.1.1、A.1.1.1……B.1、B.1.1、B.1.1.1……表示。

A 差错性危险因素

差错性危险因素包括乘客不安全行为和有轨电车内部系统相关工作人员不安全行为两大类。

A.1 乘客不安全行为

A.1.1 跳下站台

A.1.2 大客流下拥挤

A.1.3 上下车抢上抢下

A.1.4 扒门

A.1.5 闯入轨道

A.1.6 携带危险品

A.1.7 其他

A.2 有轨电车内部相关工作人员不安全行为

A.2.1 违章

A.2.1.1 不按手册工作

A.2.1.2 不按安全检查单工作

A.2.1.3 不按程序工作

A.2.2 差错

A.2.2.1 认知差错

包括疏忽、错觉、观察失误、丧失情景意识、沟通不畅、分工与配合不好、交叉核实不足、不良的生理状态。

A.2.2.2 决策差错

包括应急处理错误、判断错误、技能差错。

A.2.3 其他

B 突变性危险因素

B.1 设施设备危险因素

设施设备危险因素主要包括车辆危险因素、轨道危险因素和运营控制危险因素3类，具体表现为：

B.1.1 设施设备老化

如：车辆元器件裂痕、破损、疲劳、电线老化等。

B.1.2 突发性故障

B.1.3 失修

B.1.4 设计缺陷

B.1.5 其他

B.2 管理危险因素

管理因素是影响有轨电车运营安全的重要因素，自始至终综合作用于人员、设施设备、环境3个方面。管理因素主要表现在以下几方面：

B.2.1 规章制度不健全

B.2.2 组织机构

包括组织机构不健全、安全责任不明确、安全责任未落实。

B.2.3 标准、程序、手册

包括不正确、不易理解、不易获得、信息缺失。

B.2.4 监督检查

包括缺少监督检查计划、检查计划不完善、监督不到位、默认违规行为。

B.2.5 教育培训

包括教育和培训计划不完整、教育和培训计划未落实、教育和培训未达到效果。

B.2.6 人力资源管理

包括人员资格不满足要求、人力不足。

B.2.7 经费管理

包括经费投入不足、经费使用不当。

B.2.8 设施设备资源管理

包括设备设计存在缺陷、设备数量不足、设备不适用、缺少设备管理制度、设备管理制度未落实。

B.2.9 工作计划和组织

包括计划不合理、人员搭配不当、准备不充分、人力不足、分工不合理。

B.2.10 安全文化

包括安全政策和安全目标未明确、安全奖惩规定不合理。

B.2.11 其他

B.3 环境危险因素

B.3.1 天气危险因素

如雷雨、冰、雪、霜、大风等。

B.3.2 工作场所危险因素

如照明、通风、温度、噪声、振动等。

B.3.3 其他

（2）危险因素识别原则及流程(www.xing528.com)

1）危险因素识别原则。有轨电车危险因素识别是有轨电车安全风险管理的重要内容，应遵循全面真实、科学严谨、理论联系实际的原则，在遵循这些原则的基础上，才能更好地开展辨识工作。

①全面真实：对有轨电车事故危险因素进行辨识，应该从不同的角度围绕人员、电车、道路、环境、管理等方面进行分析。力求使危险因素分析全面细致。

②科学严谨：进行有轨电车事故危险因素辨识，有时需要用科学的论证、精确的计算。比如在对有轨电车运动状态与事故关系的分析时就要涉及转弯速度与脱轨的关系。

③理论联系实际：有轨电车事故材料都是从大量实际工作中得来的，其真实性不容怀疑。但是要想在事故原因分析中，由某现象，得出普遍性的结论，还需用科学理论加以指导，才能够使结论有理论依据。

2）危险因素识别流程。危险因素识别可分为5个步骤：确定参与者、收集相关资料及专家咨询、危险因素识别、危险因素筛选、编制危险因素识别报告，危险因素识别的流程如图8-9所示。

①确定参与者。现代有轨电车运营系统中安全风险管理的参与者主要为有轨电车运营企业的管理人员、技术人员、操作人员及其他人员，根据有轨电车运营不同时期和危险因素识别的具体要求，由有轨电车运营企业确定参与危险因素识别的人员。

现代有轨电车危险因素识别人员应熟知有轨电车运营的情况、信息，了解有轨电车安全风险管理的目标和需求，具备有轨电车运营工作经验。

图8-9 危险因素识别流程

②收集相关资料及专家咨询。识别危险因素时，应广泛收集有轨电车运营相关资料，并向有丰富经验的专家咨询。其中，需收集的主要资料包括：a）有轨电车运营线路的自然环境和社会环境等资料；b）有轨电车规划、可行性分析等资料；c）有轨电车运营系统周边路网布局、交通设置等运营环境资料；d）类似城市有轨电车运营企业的经验、危险因素和相关数据；e）有轨电车运营企业过去危险因素清单及其相关资料；f）可能存在业务联系或影响的相关部门与第三方等信息；g）其他相关资料。

③危险因素识别。危险因素识别主要包括以下3个方面：

a）危险因素分析：系统分析有轨电车运营的基本资料，对有轨电车运营的目标、时段、系统或子系统、工作流程活动和周边环境中存在的各种危险因素进行分析；b）建立初步识别清单：利用危险因素调研表或检查表建立初步危险因素清单，清单中明确列出客观存在的和潜在的各种危险因素，包括影响有轨电车运营安全、运营环境、运营服务、信誉等方面的各种危险因素；c）确定有轨电车运营事故：根据初步危险因素清单中整理的危险因素，分析与其相关联的各种潜在的损失或影响，明确有轨电车运营事故及其发生原因。

④危险因素筛选。根据危险因素识别的结果对现代有轨电车运营危险因素进行二次识别，整理并筛选与有轨电车运营安全直接相关的各项危险因素，删除其中与有轨电车运营安全无关或影响极小的危险因素，并进行进一步识别分析，确定是否有遗漏的危险因素。

⑤编制危险因素识别报告。在现代有轨电车危险因素识别和筛选的基础上，根据有轨电车运营企业的具体要求、特点及需要，以表单形式给出详细的危险因素，列出所有有轨电车运营危险因素清单。

（3）危险因素识别方法及技术

1）识别方法。通常，可采用以下两种方法相结合进行危险因素辨识：

①通过系统构成及工作流程分析，梳理系统功能、结构层次关系以及工作流程关键环节，查找隐患，识别出存在的危险因素。

②通过获取信息，并对其进行甄别确认和统计分析，从而识别出可能带来危险的状况或缺陷。

2）识别技术。由于所研究对象和目的的不同，应针对实际情况对各种方法进行比较分析，从而选取最适合有轨电车运营系统危险因素的辨识方法。

识别危险因素有很多种方法，可分为定性分析方法、定量分析方法和半定量分析方法。其中：

①定性分析方法主要包括专家调查法（包括智暴法（brainstorming）、德尔菲法（Del-phi）等）、“如果…怎么办”法（if…then）、失效模式及后果分析法（Failure Modeand Effect Analysis，FMEA）等。

②定量分析方法包括：模糊综合评判法、层次分析法（Analytic Hierarchy Process，AHP）、蒙特卡罗模拟法（Monte-Carlo）、控制区间记忆模型（Controlled Intervaland Memory Model，CIM）、神经网络方法（neutral network）、等风险图法等。

③半定量分析方法主要包括：事故树法（或称故障树法，Fault Tree Analysis，FTA）、事件树法（Event Tree Analysis，ETA）、影响图方法、原因-结果分析法、风险评价矩阵法，以及各类综合改进方法，如：专家信心指数法、模糊层次综合评估方法、模糊事故树分析法、模糊影响图法等综合评估方法。

在进行危险因素识别时，可根据有轨电车系统的具体内容，考虑危险因素发生的特点和有轨电车运营内容来选取。通常采取几种技术相结合的方法进行识别。本书推荐的部分危险因素识别技术的特点及其适用性可参见附录。

（4）危险因素识别时段 有轨电车运营企业应根据每年的安全目标管理，每年进行一次危险因素识别。遇到下列情况，也应实施危险因素识别，并将其过程中产生的记录追加到相关记录中：①产生新的作业或流程；②新增购入与安全相关的设备及新建、扩建工程；③新线开通或运营线路停运一段时间后重新开通；④新颁布与安全有关的法律法规及其他要求；⑤运输生产过程中的重大变更（设备的变更或改良、改建工程等）；⑥发生了事故；⑦组织机构发生重大变更。

2.风险分析

风险分析是在风险识别的基础上，对辨识出的风险进行定性、定量的分析和描述，包括对风险发生的可能性及风险发生后造成损失严重程度进行定性分析和定量计算。风险分析的基础是要有充分有效的风险事故统计资料。在风险分析时，一般先进行定性的分析，然后根据需要进行定量分析。常用的风险分析方法有基于损失概率分布的风险估计、基于统计推断原理的风险估计，以及故障树法、蒙特卡罗法、外推法、层次分析法、模糊分析法等方法。

（1）可能性分析 由于我国有轨电车运营时间较短，难以准确获得危险因素发生的概率。因此，可采用定性的方法评估危险因素发生的可能性，具体可参考标准《轨道交通可靠性、可用性、可维修性和安全性规范及示例》（GB/T 21562—2008），并在充分调研有轨电车系统的基础上，将有轨电车系统中的危险因素发生的可能性等级分为6级，见表8-2。

表8-2 有轨电车危险因素发生可能性等级

（续）

（2）后果严重度分析

1）后果严重性标准。根据目前有轨电车运行事故统计分析，可将有轨电车事故分为脱轨、相撞、火灾三类，其事故后果可分为伤亡、设备设施损坏、延误运输生产、影响声誉、其他（如环境等）。

参考标准《轨道交通可靠性、可用性、可维修性和安全性规范及示例》（GB/T 21562—2008），根据有轨电车运营实际情况，可将危险因素导致的后果严重性等级分为4级，即特别严重、严重、普通、轻微，见表8-3。

2）后果严重性计算思路。在危险因素演化过程中，风险控制措施起作用了一定的作用，由于每次风险控制措施起作用的程度不尽相同，因此，危险因素引发的后果严重程度也不尽相同，有可能是特别严重的、严重的、普通的和轻微的，通过设置后果权重，计算风险事件后果的严重程度。

表8-3 危险因素后果严重性等级表

统计一年中，危险因素引起特别严重的、严重的、普通的和轻微的事故次数，分别为N₁、N₂、N₃、N₄。造成的后果的平均经济损失（即人员伤亡、财产损失、环境影响及服务中断等造成的平均经济损失程度）分别记为Q₁、Q₂、Q₃、Q₄。通过专家组给出各后果的权重，记为W₁、W₂、W₃、W₄。则危险因素引发的后果严重性具体计算公式见表8-4。

表8-4 危险因素后果严重程度计算表

若求出综合后果严重程度Q属于其中的某一个等级，那么规定该危险因素造成的后果即为该综合后果严重程度。

3.风险评价

（1）评价内容 有轨电车系统风险评价内容主要包括：

1）既有风险评价：对有轨电车系统中存在的风险进行评估，包括人员、设施设备、环境和管理方面的风险。

2）次生风险评价：对有轨电车风险控制措施（技术措施和管理措施）带来的风险进行评估，确定次生风险是否在可接受范围之内。

3）残余风险评价：对既有风险采取安全措施后，对系统中仍然存在的风险进行评估。

（2）风险评价标准

1）风险矩阵。风险评价方法通常采用风险矩阵法。风险矩阵以后果的严重性级别和可能性级别为坐标轴组成矩阵，对应危险因素发生的可能性与危险因素引发的后果严重性级别，可以在矩阵中得到该危险因素的风险等级。矩阵划分中的不同区域代表着从高到低的不同风险等级。

我国有轨电车运营安全风险评价可参照EN 50126：1999《铁路应用 可靠性、可用性、可维护性和安全性（RAMS）的规定和说明》提出的风险矩阵形式。见表8-5。

表8-5 风险矩阵表

针对目前有轨电车运营安全管理现状，在对事故充分调研的基础上，可以将有轨电车运营安全风险等级标准分为四、三、二、一4个等级。等级越高，风险越大。表中，四级为红色；三级为橙色；二级为黄色；一级为绿色。

2）风险可接受标准

风险可接受性可根据GB/T 21562标准进行定义，即“尽可能低成本下尽可能合理原则（ALARP）”，如图8-10所示。

图8-10 风险判别的ALARP原则

有轨电车运营风险等级所对应的可接受程度见表8-6。

风险的可接受程度主要从有关法律法规的要求、有轨电车运营企业的安全政策、安全目标以及员工、旅客的普遍接受程度等方面来界定。风险的可接受水平应当结合安全目标管理予以明确，在不同的层级应有不同的可接受水平。

表8-6 有轨电车运营风险等级及其可接受程度