安宁疗护伦理：临终关怀与医务人员的道德责任

（一）安宁疗护伦理

安宁疗护伦理是指在实施安宁疗护服务过程中特定人群、过程所涉及的道德哲学和伦理规范，这些特点人群既包括处于生命末期患者及其家庭，也包括安宁疗护从业人员。

安宁疗护伦理学从属于生命伦理学，研究在安宁疗护全过程中所涉及的道德哲学和伦理规范，是医学、伦理学之间的交叉学科，而且涉及法律法规、政策、文化、历史学科、大众媒体、哲学、宗教、文学等人文社会科学学科，是安宁疗护知识体系中一个重要组成部分。重点以临终患者的生理、心理、社会资源等需求和为临终患者及其家属提供全面照护的实践规律为研究对象，包括安宁疗护中的道德原则、范畴以及有关临床各科安宁疗护的道德规范。

安宁疗护伦理体现在为患者提供安静、舒适、有尊严的环境，对其痛苦予以及时必要的解除，以充满温情的态度提供护理和服务，热情地给予患者心理关怀和精神支持，尽可能地减轻和消除临终患者躯体及精神上的痛苦，努力满足其希望和要求，从观念和心理上进行调节和疏导，帮助其达观地正视、接纳死亡即将到来的事实，安详地度过生命的最后时光。安宁疗护伦理还体现在对患者的亲属、朋友等进行友善的教育、疏导和支持，动员和帮助他们积极、主动为临终患者创造安详、舒适的环境，共同实现对临终患者的关怀，使逝者死而无憾，生者于心无愧，让临终患者及其亲属还有周围环境都呈现出安宁、祥和的状态。

安宁疗护伦理要求认识和理解临终患者、尊重并尽量满足临终患者的生活需要、保护临终患者的权益、同情并关心临终患者的家属。

（二）安宁疗护伦理原则

1．坚持统一原则

安宁疗护伦理对临终患者及家庭应遵循生命伦理原则，即坚持统一原则，坚持“生命神圣论”“生命质量论”与“生命价值论”相统一的生命伦理原则，尊重临终患者的生命和生活，把提高临终患者的生存质量作为症状控制的基本宗旨；坚持权利原则，尊重晚期临终患者的自主能力，尊重临终患者及其家属的权利，坚持“知情同意”的原则，各种医疗护理决定均须有临终患者及其家属的参与。当患者和家属对治疗和护理的意见不一致时，应坚持患者权利第一的原则；坚持公平原则，坚持社会卫生资源公正分配原则，在努力满足临终患者舒适的基本需求前提下，注意节约卫生资源，不应把临终护理服务作为盈利手段。

2．增强“良心”

安宁疗护对服务团队从业人员的伦理有原则上的要求。安宁疗护伦理道德意义上的良心，通常是指医务人员的职业良心，体现在医务人员在与安宁疗护服务对象的关系上，对自己职业行为所负的道德责任感和自我评价的状态。虽然良心是每个安宁疗护服务团队人员所必需的，但仅有良心也难以做好安宁疗护一切事情。良心的局限性主要在于“心-物”两者在理论与实践上是有距离的，因此需要科学、合理合法，适宜人文及个体心理素质发展。

3．安宁疗护伦理的特殊意义

安宁疗护服务与其他医学服务最大的差别在于其并非是一种疾病治愈的方法，而是人类对自身最深层次关怀的表达，是人道主义的体现，其核心之处是生与死的智慧，对人类社会文明进步具有重要意义。安宁疗护符合人类追求高质量生命的客观要求，是对传统思想的纠正和补充，具有伦理意义，安宁疗护体现了医护工作者崇高的职业道德，有利于节约医疗资源，也有利于推动社会文明发展。

安宁疗护实践的过程不仅把临床医学作为研究对象，同时也把法律法规、卫生政策、制度措施作为重大的研究课题，同时涉及伦理道德、职业活动现象。安宁疗护伦理道德始终是安宁疗护的基础，也是安宁疗护学科的重点研究内容。

（三）安宁疗护与死亡伦理

安宁疗护服务最终表面结果是患者的死亡，因此研究安宁疗护之前必须先研究死亡，死亡是机体生命活动的终止，不仅是生命过程的一个重要阶段，也是生命的必然结果和归宿。死亡伦理是指与死亡相关的伦理问题，包括死亡内涵、死亡标准、死亡方式等涉及的伦理问题。

1．死亡标准在医学发展中经历了一个认识转变的过程

传统的死亡标准是指心肺死亡标准，即心搏、呼吸、血压的停止或消失，接着是体温下降。由于这种传统的死亡标准在医疗临床实践过程中屡遇反常状况，同时，医学技术的迅猛发展也打破了心肺功能可以导致整个机体死亡的陈规；新技术的应用，使延长生命的能力超过了恢复健康的能力；使传统死亡概念逐渐地显露出其不科学和欠准确的弊端，心脏死亡已不再是构成人整体死亡的威胁，使传统死亡标准受到了脑死亡标准的挑战。脑死亡概念的最早提出始于1968年美国哈佛大学医学院死亡定义审查特别委员会的一份报告。同时，该委员会还首次提出了较为完善的脑死亡诊断标准，即哈佛标准：①不可逆的深度昏迷；②自主呼吸停止；③脑干反射消失；④脑电图平直。上述状况要求在24小时内反复测试，结果无变化，并排除体温低于32℃或刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂两种情况。脑死亡标准较之传统的死亡标准，更着重于人的社会性，一旦脑死亡，作为有意识、有道德、有法律地位的人便已不复存在，符合脑死亡标准的人是没有生命质量的人。因此，确定脑死亡有利于关于“人”的标准的确立，有利于减轻临终患者和家属的痛苦，有利于促进器官移植技术的开展等。现在，不少国家（地区或组织）接受了脑死亡概念，并立法承认脑死亡标准。目前，中国医学界、社会学界、伦理学界都对脑死亡标准进行了探讨，但尚出现相关立法。(www.xing528.com)

2．安乐死

安乐死在古希腊语汇中原意为“无痛苦幸福地死亡”，主要是指绝症患者，在治愈无望而又极度痛苦的情形下，自愿要求尽早结束生命，而为解除临终患者无可忍受的痛苦，由医生实施的对临终患者的死亡过程进行主动的医疗干预的行为。安乐死的分类方法很多。根据患者对死亡的意愿分为自愿安乐死与非自愿安乐死；根据医生终止患者生命的行为方式分为主动（积极）安乐死与被动（消极）安乐死。施行安乐死具有严重的伦理冲突，其体现在：①生命神圣论与生命质量、生命价值论冲突；②医务人员“救死扶伤”道德责任感与现代患者自主权的冲突。各国对安乐死的立法都采取极为审慎的态度。荷兰是世界上第一个立法施行安乐死的国家。中国对安乐死的讨论始于1986年发生在陕西汉中市的中国第一例安乐死案件。由于安乐死既属于复杂的医学、法学问题，又属于极为敏感的社会、伦理问题，中国目前制定安乐死法律法规的条件尚不成熟。

3．安宁疗护与安乐死

虽然安宁疗护服务最终出现死亡的结果，但安宁疗护绝不主动提供安乐死，因为其面临重大的法律及伦理冲突。安宁疗护与死亡伦理紧密相关，在不主动缩短临终者生存时间的同时，通过对临终患者主要采取生活照护、心理疏导、姑息治疗等措施，缓解临终患者及其家属心理压力，减少对死亡的焦虑和恐惧，使临终患者活得尊严，死得安逸。安宁疗护伦理的基础是尊重生命、提高死亡质量。

（四）安宁疗护伦理与医患关系

医患关系是指医疗服务团队及成员与患者、患者家属及其他与之关系密切的个人与集体在医疗服务过程中形成的人际关系，是医疗卫生服务提供方和需求方在诊疗或缓解疾病过程中建立的相互关系。医患关系是医学伦理学要研究的核心问题。

广义的医患关系是指医疗、预防、保健从业人员等组成的医疗服务团队与患者及其亲属、监护人、单位组织等在防治疾病的活动中建立和形成的关系，即以医生为主体的医方和以患者为中心的患方之间的人群关系。狭义的医患关系是特指医生与患者间的关系。广义的安宁疗护医患关系指以专业医生和护士为主体的安宁疗护团队对临终患者进行安宁疗护医疗实践过程中建立的相互关系，是安宁疗护活动中最基本、最重要的一种人际关系。狭义安宁疗护医患关系特指在安宁疗护特定环境下、有限时间内、特定情境中互动形成的医生与患者之间的特定人际关系。

医患关系是医疗人际关系中最基本、最活跃的人际关系，其表现形式主要有：伦理关系、经济关系和法律关系。

1．伦理关系

在医疗保健过程中医患双方各自依据一定的道德原则和规范所维系的相互关系。

2．经济关系

医护人员的医疗服务是保障社会生产力的一种特殊劳动，也是社会总劳动的一部分，它所消耗的活劳动和物化劳动也需要得到补偿，通常这种补偿是通过患者支付的医疗费获得，这样就构成了医患间的经济关系。经济关系依靠道德与法律来维系。

3．法律关系

医务工作者行医和患者就医都受法律保护。当医患关系中出现涉及法律的问题时，也会出现法律关系。

虽然安宁疗护服务面向濒临死亡的患者，但同通行医患关系一样，具有双向性、平等性、直接性、主动性、稳定性的特点。

影响安宁疗护医患关系的因素主要是以安宁疗护专业医务人员专业为主的服务团队，其知识和技能水平的高低及其和患者的性别、年龄、文化、经历、情感、个性、人格修养以及语言的差异等都是影响因素，关键还是医生的角色行为与患者期望的吻合程度。在此关系中，服务团队成员处于主导地位，决定了医患关系的和谐程度；而医患关系的好坏，反映了团队服务水平和医术医德水平高低。