（一）谵妄
谵妄是一种可逆的急性脑综合征。根据最新的国际疾病分类（ICD-11）描述，谵妄是一种以注意力障碍和意识障碍为特征，在短时间内产生并在一天内症状呈现波动变化的一组综合征，常伴有精神及行为异常。引起谵妄的原因很多，如酒精戒断、感染及营养不良等，所以伴有慢性躯体疾病的老年人是谵妄的多发人群。
1．临床表现
①意识障碍：主要表现为意识清晰度的下降。照护人员通常会用“糊里糊涂”来形容患者的日常情况。②定向障碍：患者通常表现为时间和地点定向障碍，如患者不知道现在身在何处，不知道现在是早上还是晚上。如果出现人物定向障碍（如不认识亲人），则提示病情加重。③知觉障碍：谵妄的典型表现是大量原始性的恐怖幻视（如患者会“看到”墙上有许多大蝎子），幻听及其他形式的幻觉较少见，有的患者会出现错觉（如患者会把挂在衣架上的围巾看成一条巨蟒）。④记忆力障碍：以近事记忆损害为主。⑤情绪行为障碍：谵妄患者可出现欣快、情感淡漠、焦虑等多种情绪障碍，行为障碍主要表现为激越、活动减少等。需要注意的是，谵妄患者上述各种不同的情绪行为障碍可以进行快速转化，而且通常无法预测。⑥睡眠-觉醒障碍：谵妄患者的精神症状通常白天较轻，而夜间较重，呈现明显的“昼轻夜重”规律。
2．应对措施
找到引起谵妄的原发性躯体疾病是控制谵妄的关键所在。当面对病因不明或疑似的患者时，一些常规的支持治疗也是十分必要的，例如，保证患者睡眠时间，降低房间噪声，纠正电解质紊乱等。
非典型抗精神病药（如小剂量利培酮等）可以有效控制谵妄患者精神症状，且椎体外系不良反应较少，在临床中被广泛应用，但是某些典型抗精神病药，尤其是肌肉注射氟哌啶醇，因其对心肺功能的影响较小，并且用药经验丰富，也在治疗谵妄过程中发挥重要作用。针对由于酒精戒断而引起谵妄的患者，可首选苯二氮䓬类药物。
（二）晚发性精神分裂症
认知损害被认为是精神分裂症的核心特征，目前最新的DSM-5诊断标准中没有对晚发性精神分裂症进行明确的年龄界定，但通常，人们将首次发病年龄在40～60岁的精神分裂症定为“晚发性精神分裂症”，将首次发病年龄在60岁之后的定为“极晚发性精神分裂样精神病”，但是也有许多研究者将所有年龄大于40岁的统一归为“晚发性精神分裂症”。
1．临床表现
（1）老年精神分裂症患者与同龄人之间的认知差别。
与同龄人相比，老年精神分裂症患者认知功能被持续损伤，尤其在执行功能、视觉空间能力和语言流畅性方面表现得尤为突出，而记忆力、注意力等方面所变的损伤相对较小。研究表明，与健康同龄人相比，极晚发性精神分裂样精神病患者在3～5年内发展为认知症的可能性较大。
（2）晚发性精神分裂症与早发性精神分裂症的认知差别。
与早发性精神分裂症相比，晚发性精神分裂症女性较多见，其临床表现是自罪妄想和具有偏执观念，晚发性精神分裂症的妄想内容更具有系统性，幻觉以幻视、幻触和幻嗅多见，焦虑和抑郁情绪也较多见，患病前人格和社会功能保持相对较好，而且具有更少的阴性症状，学习及抽象分析能力等方面的认知损害也较轻。除此之外，晚发性精神分裂症患者中也可以出现评论性幻听等幻觉，但思维形式障碍相对较少。部分患者会出现嫉妒妄想，即妄想配偶有外遇，在此症状支配下会表现出紧张和愤怒等情绪，并对配偶产生怀疑，到处对别人倾诉配偶对自己不忠。有趣的是，与极晚发性精神分裂样精神病患者相比，晚发性精神分裂症患者的情感更加淡漠。
精神分裂症好发于青壮年，病程呈持续性，具有起病隐匿、反复发作和预后相对较差等特点，所以部分早发性精神分裂症如果没有得到及时有效的治疗，往往就需要长期服用抗精神病药物，经常迁延不愈，可一直持续到老年，严重者甚至可达到精神衰退或精神残疾的程序。处于此阶段的精神分裂症患者认知功能和社会功能严重受损，基本丧失劳动能力和生活自理能力，但幻觉妄想等精神症状相对较轻，照护人员通常会反映患者比年轻时变“乖”了，其实这种“乖”是认知严重受损的表现，患者情感淡漠等阴性症状表现突出，不能与人正常交流，对周围新鲜事物漠不关心，经常会出现自言自语、刻板行为和感觉迟钝等精神行为异常。衰退症状一旦出现，便不可逆。处于衰退期的精神分裂症患者由于判断力严重受损，往往缺乏对外界威胁的反应，故容易出现危险，需要照护人员格外关注。
2．应对措施
对于具有难治性的老年患者，氯氮平是目前效果较确切的药物，但是其可导致白细胞减少症，且有较强的抗胆碱作用，故一般不推荐给老年患者使用。另外，电休克治疗也是一种疗效确切的非药物治疗手段，但是由于其会导致记忆力减退（通常为可逆性）等不良反应，一般慎用于老年患者。
（三）老年期抑郁障碍
根据中华医学会精神医学分会老年精神医学组的规定，老年期抑郁障碍（Late Life Depression，LLD）是指年龄60岁及以上的老年人中出现的抑郁障碍。老年期抑郁障碍包括狭义和广义两层意思，狭义的老年期抑郁障碍是指60岁及以上首次诊断为抑郁障碍的老年人；广义的老年期抑郁障碍是指60岁及以上的抑郁障碍患者（包括原发性、复发性和继发性抑郁障碍）。其实无论是哪一种定义的老年期抑郁障碍，均存在不同于青年抑郁障碍患者的临床表现。
1．临床表现
（1）情感障碍。
与青年期抑郁障碍相比，老年期抑郁障碍患者往往对情绪低落的表达不是很明确，虽然长期存在孤独感和兴趣丧失感，但他们通常会使用“没有精神头”“心里不舒服”和“愁眉苦脸”等语言来描述自己的心情。
（2）躯体症状。
老年期抑郁障碍患者更多的是对自己躯体症状的关注。老年期抑郁障碍患者在交流时，通常会跟别人描述自己身体上各种各样的不舒服，患者往往不能明确指出某具体位置的不舒服，而是指出一个范围，部分患者的“不舒服”呈游走性，可涉及多个器官及系统（如老年期抑郁障碍患者会描述自己肚子里有一股气体，且上蹿下跳，位置不固定）。当患者过分关注身体不适感时，情绪问题可能会被“忽略”，这种情况称为“隐匿性抑郁”。
（3）思维障碍。
部分老年期抑郁障碍患者会产生对自己健康的怀疑，往往怀疑自己得了某种疾病，即使反复查体，仍不能打消其疑虑，严重者可发展为疑病妄想。也有的患者总是喜欢回忆过去不愉快的事情，使用“负性思维”模式来评价自己，从而不断否定自己，不断加重自卑心理，严重者可出现自罪妄想。也有部分患者会出现虚无妄想，即患者坚信自己“脑袋变空，血液被抽干”。
（4）智能减退。
LLD患者记忆力和理解力等智能均可能下降，临床上可表现为“抑郁性假性认知症”。与“真性认知症”不同，“抑郁性假性认知症”是由不良情绪引起的，没有明显的颅脑器质性病变。
（5）意志和行为障碍。
LLD患者多表现出回避社交的行为，他们经常会以“不愿意出门”“不愿意与别人说话”等语言来表达此症状。除此之外，日常自理能力也会下降，有部分患者会主诉“不愿意做家务”。部分合并焦虑的患者，会坐立不安、失眠。值得关注的是，许多老年期抑郁障碍患者对睡眠过度重视，他们有时会承认自己情绪有问题，但是往往归咎于“失眠”，他们认为只要睡眠质量提高了，就不会有情绪问题。合并严重焦虑者，会导致自杀，应格外关注。因为老年期抑郁障碍患者一旦决心自杀，其执行力往往比青年期抑郁障碍患者更强，自杀行动也更隐蔽。
2．应对措施
（1）抗抑郁药物治疗。
如三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）如西酞普兰、5-HT/NE再摄取抑制剂（SNRIs）如度洛西汀、其他如伏硫西汀、某些非典型抗精神病药（如阿立哌唑）等。
（2）认知行为治疗。
治疗抑郁症的心理干预方法很多，其中效果较确切的是美国心理学家埃利斯创建的情绪ABC理论。其理论基础是不健康的情绪均来源于错误的思维模式或不合理的信念。即：诱发事件（Activating Event，A）—信念（Belief，B）—后果（Consequence，C）。其中诱发事件（A）和后果（C）是不可改变的，但是中间的信念（B）却可以改变。即使在“Belief”中也隐藏着一个“lie”，同一件事情，如果用不同的思维模式来对待，就会产生截然不同的结果。此理论就是通过纠正患者不合理的信念（B）来改善抑郁情绪。“心晴时雨也是晴，心雨时晴也是雨”说的就是这个道理。
（四）老年期焦虑障碍(www.xing528.com)
老年期焦虑障碍导致的认知障碍与青年期焦虑障碍导致的认知障碍区别不大，但是由于老年期焦虑障碍可由心血管和神经系统等躯体疾病“引起”，这里所说的“引起”，并不是继发于躯体疾病的焦虑，而是患者对轻微躯体症状过分关心所致的，故临床上通常较难识别。
1．临床表现
（1）情感症状。
与青年人一样，老年人的焦虑症状也常常与抑郁症状合并存在。其主要表现为容易紧张，植物神经兴奋，患者常常因为“鸡毛蒜皮”的小事发脾气，经常感觉到委屈，唉声叹气。值得注意的是，老年人的焦虑常常表现为对死亡和疾病的恐惧和担心，如对身体过分担心，稍有不适就会反复去医院就诊，给人一种“没病找病”的感觉。
（2）运动症状。
患者很难安静生活，经常坐立不安，摸头、搓手等小动作增多，有的患者甚至半夜还要外出散步。
（3）躯体化症状。
躯体化症状被认为是身体的“语言”，老年人由于表达能力有限和对此病的认识不够，不能很好地表述自己的情绪，那么焦虑就会以各种躯体不适表达出来。举一个常见的例子：注意观察一下在公交站牌等公交车的乘客，当公交车迟迟不来时，有的乘客就会来回走动，乘客不通过语言表达着急的心理，而是通过这些来回走动的“身体语言”诉说焦虑情绪。这些躯体化症状可涉及多个系统，以消化系统较多见。患者多表现为腹部不适感、头颈部发紧、阵发性忽冷忽热、胸闷憋气等。
（4）社交恐怖。
与年轻患者不同，老年期焦虑障碍患者所害怕的社交情境较少，相关的痛苦体验也较轻。
（5）广泛性焦虑。
广泛性焦虑的特点是指向未来的持续难以自控的过分担心。老年焦虑患者的担心往往表现在家庭琐事或家庭成员幸福方面，而年轻患者往往更多关注于工作事业。
（6）特定恐怖。老年患者对电梯等密闭空间恐怖的发生率高于年轻患者。
2．应对措施
（1）药物治疗：遵医嘱给予药物治疗。
（2）非药物治疗：对焦虑患者的非药物治疗，最有效的是系统脱敏和暴露疗法。
（3）系统脱敏：由心理治疗师帮助患者建立与不良行为反应相对抗的松弛条件反射，然后在接触引起这种行为的条件刺激中，用习得的放松状态抵制焦虑反应的过程。通常分为以下三个步骤。
①放纵训练：放松训练指通过肌肉放松的方式（如瑜伽、冥想等）产生与焦虑时相反的生理和心理效果（如心率减慢、心情平静等）。
②制定焦虑等级表格：根据强弱等级将引起患者不良反应（恐惧和焦虑等）的情景划分排列成表格。
③脱敏：让患者按由弱到强的顺序想象等级表格中描述的场景，使患者对表格中场景逐一去条件化。经反复练习后，若患者不再恐惧某一场景，则可以进入更高一级场景。
（4）暴露疗法：与系统脱敏形成鲜明对比，暴露疗法是让患者直接面对恐惧焦虑的情景，不准患者逃避。保持一段时间后，患者可以适应焦虑场景，达到了治疗目的。需要注意的是，由于暴露治疗过于“残酷”，在治疗前应与患者充分沟通，避免其产生不良反应。
（五）睡眠障碍
认知症患者常常合并多种睡眠障碍，同时，睡眠障碍也会加重其认知损害。有统计显示，超过一半的阿尔茨海默病患者患有睡眠障碍。
1．临床表现
（1）入睡困难和早醒。通常将入睡时间延长（超过30min）认为入睡困难；将提前1h醒来认为早醒。
（2）睡眠碎片化。睡眠碎片化与阿尔茨海默病密切相关，有研究发现，睡眠碎片化可大幅度增加患者认知损害的风险。
（3）夜间频醒。通常将入睡后夜间觉醒次数超过2次或者醒后再次入睡时间大于30min认为夜间频醒。
（4）其他。日间过度思睡和夜间活动增多（落日现象）是由患者内源性昼夜定时系统改变或个体与环境不适应导致的睡眠障碍，可明显影响患者的社会功能。有研究发现，几乎一半的患者存在日间过度思睡的现象，而绝大部分患者出现昼夜节律失调时也伴有精神行为异常。
2．应对措施
（1）首先，应对睡眠障碍患者进行必要影像学检查，排除器质性病变。
（2）药物治疗。非苯二氮䓬类（佐匹克隆、右佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦）及褪黑素受体激动剂（阿戈美拉汀）可作为首选。其中，唑吡坦可快速导入睡眠，适合入睡困难的患者。因苯二氮䓬类药物有抑制呼吸及损害认知的作用，故尽可能不用。除此之外，一些镇静作用较强的抗精神病药物（如喹硫平）和抗抑郁药（如曲唑酮和米氮平）也可以使用。
（3）非药物治疗。
①睡前放松训练：包括肌肉放松、生物反馈等。可明显减轻患者紧张情绪。
②光疗：研究显示，接受一定强度的光照可改变睡眠-觉醒节律，特别适应于昼夜节律失调的患者。对于有睡眠障碍的患者应多鼓励其室外活动，多晒太阳。
③认知行为治疗：对患者进行“睡眠卫生”宣教至关重要，以改变患者的不良睡眠习惯。告知患者接受睡眠质量变差的事实；如果睡不着就不要躺在床上，等到有困意时再上床睡觉，避免“条件反射”的发生；不要刻意强调睡眠的时间，不管睡的时间长或短，以保证不影响第二天的生活质量为睡眠标准；不要对失眠产生恐惧，认识到睡眠是一个顺其自然的过程，对睡眠障碍患者来讲，对睡眠的恐惧常常比失眠本身给患者带来的影响更大；减少白天的睡眠时间，将患者白天的睡眠时间控制在1h内。
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