家长调查卷：城市儿童安全公共空间结构与设计

孩子所在学校________________________　性别______　年龄______

年级________　住址（街道名或小区名）____________________________

1.您的孩子放学怎么回家？

□接送　□自己搭公共汽车　□自己骑自行车　□步行

从家到学校要多久？

□汽车______　□自行车______　□步行______（请在直线上填写时间）

2.您的孩子如果需要玩耍，您会让他（她）去那些地方？

□家附近的活动场地　地名____________________________________

□公园　地名____________________________________

□广场　地名____________________________________

□路边（街道）　地名____________________________________

□小游园　地名____________________________________

□其他　地名____________________________________

为什么？

□干净　□安全　□方便到达　□利于孩子认识朋友　□熟悉

□孩子喜欢　□离家近

□其他______________________________________________________

3.孩子在以上所选择的地方玩耍您觉得哪些地方最安全？

地名________________________________________________________

为什么？

□容易到达　□离家近　□车辆少　□邻接建筑一楼有卖东西

□出入口多　□植物不密　□能看到周围　□场地平整　□水池安全

□运动器械不易导致受伤　□视线开敞　□人友善　□活动多　

□人多　□有保安　□干净整齐

□其他______________________________________________________

4.孩子在以上所选择的地方玩耍您觉得哪些地方最不安全？

地名________________________________________________________

为什么？

□不易到达　□离家远　□车辆多　□视线密闭　□植物密有刺　

□场地不平整　□水池不安全　□运动器械易导致受伤　□有坏人(www.xing528.com)

□没活动　□没保安　□脏乱　□人少　□破旧　□没有游戏设施

□有坏人侵扰

□其他______________________________________________________

5.您的孩子回家必须走过的街道有哪些？

地名________________________________________________________

觉得那条街道最安全？

地名_________________________________________________________

为什么？

□车少　□人多　□没有坏人　□两边建筑一楼开门朝向街道

□离家近　□两边高楼的窗或门能看到街道　□光线明亮

□其他______________________________________________________

觉得其他街道不那么安全的原因？

□车多　□人少　□有坏人　□两边都是墙，没有窗或门朝向街道　

□离家远　□空间密闭　□光线暗

□其他______________________________________________________

6.您的孩子上学路上有没有感到不安全？

□有　□没有

感到不安全的地点在哪里？

地名________________________________________________________

遇到的不安全事件是什么？

□摔倒　□被器械伤到　□同伴打架　□坏人侵扰　□迷路　□被车辆撞伤

□其他______________________________________________________

7.您允许孩子在户外单独活动吗？

□允许　□不允许

您允许的单独活动的场所有哪些？

□家门口　□小区儿童活动区　□其他公共场所

8.接送孩子的原因是担心孩子：

□摔倒　□被器械伤到　□同伴打架　□坏人侵扰　□迷路　□被车辆撞伤

□其他______________________________________________________