城市轨道交通安全管理-事故预防原则

当生产系统在运行中出现问题时，首先要从几个方面分析其原因，即人为操作不当导致的、操作技术达不到要求、周边生产环境比较恶劣、管理过程中存在问题，等等。其中最后一个方面既与领导层的不重视有关，也与一线员工的安全意识淡薄有关：没有对安全责任进行具体分配，导致事故发生后，各个负责人之间相互推诿；员工没有将企业规定的安全守则放在心里，操作时随意性比较大；对于整个系统中的风险排查没有一个固定的标准，使得排查过程不能逻辑性的涵盖各个方面；有些企业过于追求利益，对于员工的安全不够注重，不愿意花费更多的金钱购买保护设备；不能及时和定期对员工进行安全知识培训，对于出现过的问题不能及时总结经验教训，导致二次事故的发生。安全问题是企业必须重视的一个方面，对于各类风险要及时发现，探讨其发生原因并给出解决措施，避免类似情况再次出现，这就是事故的预防。

具体来讲，事故的预防就是对可能发生的问题采取一些方法使其消失或减轻，这与事故的管理是不同的。事故的管理可以说是事故预防的依据，以及在事故发生之后对其发生的原因和产生的影响进行总结、记录、上交、归档，等等，最终实现整个生产系统安全且高效的运行。

事故的预防是管理的第一步，是企业进行正式生产活动首先要考虑和培训的事情。此外，事故预防还是事故管理的最终目标，无论是已经发生过的事故还是可能发生但未发生的事故，都是为企业生产积累经验，最后也都要归类于事故的预防。总之，事故的预防和管理并不是彼此独立的，它们之间是有很大联系的，只有把这两者都完成好，才能保证生产活动安全有效地进行。

（一）事故预防的原则

事故预防遵循以下原则。

1.连贯原则

事故发展的各个阶段具有连续性和稳定性，采用这种连贯原则进行分析和研究可以从过去和现在推测未来，进行准确的预防。

2.系统原则

把预防对象及其所涉及的各种事故或因素视为一个系统，进行综合考察和研究，可以全面地分析问题，从而克服片面性，提高事故预防的科学性。

3.实事求是原则

在事故预防过程中，应从客观事实出发，尊重历史资料，认真分析研究现状，如实反映可能出现的问题和结果。只有从客观事实出发，参照以往事故的发展变化规律，分析未来发展趋势，才能获得比较准确的预防结果。

4.大量调查原则

预防要从大量调查和研究中求得一般的规律，避免以偏概全。

（二）事故预防的过程

事故预防的对策是提前预防、及早发现、果断处理、防止蔓延。

1.提前预防，尽早发现征兆

企业的预防人员应该经常注意那些可能对企业生产和经营造成较大影响的事故，争取尽可能早地发现其发生的征兆。当出现征兆时，需要预防可能发生的事故是否会出现以及会在什么时候出现。

2.及早发现，采用合适的方法

对事故进行分析和预防，主要是利用得到的资料和信息，根据日常经验，采用因果关系分析和逻辑推理的方法。

3.果断处理，向专家请教

企业员工由于所处环境和地位的限制，往往对许多事情的了解和认识有局限性。为了能够对事故的发生及其造成的影响做出正确判断和预防，可采取专家调查法，向有关专家请教，请他们根据自己的知识、经验、智慧和判断能力，帮助企业进行事故的分析和预防。

4.防止蔓延制定对策

企业不但应预防意外事故对本身生产经营造成的影响，而且要制定相应的对策。

（1）不同的意外事故对企业生产经营在时间上的影响有差别。有些意外事故对企业生产经营的影响是暂时的，过一段时间就不存在了，如自然灾害、一般性工伤事件、一些临时性的政策和法令，等等。对它们进行分析和预防时，应考虑发生影响的长短，并且预防当它们的影响消失时给企业带来的新影响。有些意外对企业生产经营的影响是长久的，如特别重大的伤亡事故、科技新成果的应用，等等。

（2）注意事故的间接影响。有些事故起初看起来对企业不会造成影响，但由于这些事故对与事故发生企业生产经营有关的其他企业或某些方面有影响，那些企业或某些方面发生的变化又会把影响传递给事故发生企业。这种间接影响的传递往往不只是一级传递，还可能是多级传递。这种间接影响的传递一般需要一个传递的时间过程，因此，对于处在间接过程中的企业来讲，这种意外事故是有前兆的。在考虑意外事故时，要把视野放开阔些。

（三）事故预防的方法及应用

据统计，事故预防的方法目前已经超过150种，常用的也有20～30种。在事件预防中常用方法主要有以下几种。

1.直观预防法

直观预防法将专家作为信息索取对象，是一种依靠专家的知识和经验进行预防的定性预防方法。它多用于社会发展预防、宏观经济预防和科技发展预防等方面。

直观预防法的准确性很大程度上是由专家知识的广度、深度和经验来决定的。专家主要指在某个领域中或某个预防问题上有专门知识和特长的人员。直观预防法典型的代表方法有头脑风暴法和德尔菲法等。在事故预防中，中长期安全发展规划和系统安全评价指标等可依靠专家知识，参考头脑风暴法和德尔菲法等直观预防法来确定。

2.事故隐患辨识预防法

企业生产过程中的事故隐患辨识预防法主要有经验分析法、故障树分析法、事件树分析法、因果分析法、人的可靠性分析法、人机环系统分析法等。在优选方法时，可在初步分析的基础上，采用人—机—环与事故树分析相结合的方法进行分析预防。

这种方法的预防对象是以人为主体的人—机—环分析预防，能直接分析人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全条件等直接隐患；同时还能揭示深层次的本质原因，即管理方面的间接隐患。借助故障树分析技术对存在危险的事故隐患进行定性定量分析，预防其导致事故发生的定性定量结论，并得出直接隐患之间的逻辑层次关系。

3.趋势外推法

趋势外推法是以统计学为基础，应用大数据理论与正态分布规律的方法，以前期已知的统计数据为基础，对未来的事故数据进行相对精确定量预防的一种实用方法。这种方法对于具有一定生产规模和事故样本的系统具有较高的预防准确性。

（四）事故预防原理

事故的发生和发展都遵循一定的规律，除了不受人类控制的自然因素造成的事故（如地震、洪水、泥石流等）以外，在人类生产和生活中发生的各种事故都是可以预防的。

1.工业安全公理

美国安全工程师海因里希在《工业事故防止》中对事故预防工作进行了深入研究，提出了工业事故预防的十项原则，称为海因里希工业安全公理（Heinrichs Axioms of Industrial Safety）。

（1）具体内容。

①工业生产过程中人员伤亡的发生，往往是处于一系列因果连锁之末端的事故的结果；而事故常常起源于人的不安全行为或（和）机械、物质（统称为物）的不安全状态。

②大多数工业事故发生是人的不安全行为造成的。

③由于不安全行为而受到伤害的人员，几乎重复了超过300次没有造成伤害的同样事故。换言之，人员在受到伤害之前，已经数百次面临来自物方面的危险。

④在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有随机性。大多数情况下，人员在事故发生时可以免遭伤害。

（2）人员产生不安全行为的主要形成原因。

①不正确的态度——个别职工忽视安全，甚至故意采取不安全行为。

②技术、知识不足——缺乏安全生产知识，缺乏经验或技术不熟练。

③身体不适——生理状态或健康状况不佳，如听力、视力不良，反应迟钝，疾病，醉酒或其他生理机能障碍。(www.xing528.com)

④物的不安全状态及不良的物理环境——照明、温度和湿度不适宜，通风不良，强烈的噪声，物料堆放杂乱，作业空间狭小，设备和工具缺陷等，以及操作规程不合适、没有安全规程和其他妨碍贯彻安全规程的事物。

这些原因是采取预防不安全行为产生措施的依据。

（3）防止工业事故发生的四种有效方法。

①工程技术方面的改进。

②对人员进行说服、教育。

③人员调整。

④惩戒。

防止事故发生的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法相似。

企业领导者有进行事故预防工作的能力，并且能把握进行事故预防工作的时机，因此，其应该承担事故预防工作的责任。

专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键，他们工作的好坏对能否做好事故预防工作有重要影响。

除了人道主义动机之外，下面两种强有力的经济因素也是促进企业事故预防工作开展的动力。

①安全的企业生产效率高，不安全的企业生产效率低。

②事故发生后用于赔偿及医疗的费用，即直接经济损失仅占事故总经济损失的20%。

随着时代的前进和人们认识的深化，该“公理”中的一些观点已经不再是“自明之理”了。许多新观点和新理论相继问世。但是该“公理”中的许多内容仍然具有强大的生命力，在现今的事故预防工作中仍有着重大影响。

2.事故预防的3E准则

根据海因里希的工业安全公理，对于事故的预防，应从安全技术、安全教育和安全管理三个方面入手，采取相应措施。由于工程技术、教育和管理三个英文单词的第一个字母均为E，因此称为3E准则，如图4-1所示。

图4-1　事故预防的3E准则

（1）工程技术（Engineering）。运用工程技术手段消除不安全因素，实现生产工艺，机械设备等生产条件的安全。

（2）教育（Education）。利用各种形式的教育和训练，使员工树立“安全第一”的思想，掌握安全生产所必需的知识和技能。

（3）管理（Enforcement）。借助于规章制度和法规等必要的行政乃至法律的手段约束人们的行为。

安全技术对策着重解决物的不安全状态问题，而安全教育对策和安全管理对策则主要针对人的不安全行为的问题。安全教育对策主要使人知道应该怎么做，而安全管理对策则要求人必须怎么做。

通常来讲，在选择安全对策时应该首先考虑工程技术措施，然后是教育和训练。实际工作中，应针对不安全行为和不安全状态的产生原因，灵活地采取对策。例如，针对员工的工作态度不正确这一问题，应该考虑工作安排上他们在心理学和医学方面的要求，要认真挑选关键岗位上的人员，并且加强教育和训练，如能从工程技术上采取措施，则应该优先考虑；对于技术和知识不足的问题，应该加强教育和训练，提高其知识水平和操作技能；尽可能地根据人机工程学的原理进行工程技术方面的改进，降低操作的复杂程度。为了解决身体不适的问题，在分配工作任务时要考虑他们在心理学和医学方面的要求，并尽可能改进工程技术，降低对人员素质的要求。对于不良的物理环境，则应采取恰当的工程技术措施来改进。

即使在采取了工程技术措施，减少、控制了不安全因素的情况下，仍然要通过教育、训练和强制手段来规范人的行为，避免不安全行为的发生。

为了防止事故发生，不仅要在上述三个方面实施事故预防与控制的对策，而且还应始终保持三者间的均衡，合理地采取相应措施，综合使用上述措施，才有可能做好事故预防工作。

案例：北京市城市轨道交通运营列车车站起火，启动应急预案，无人员伤亡。

事故概况：2005年8月26日早上，正值交通早高峰，北京地铁2号线内环轨道一列车车厢顶冒出烟雾，载客行驶至崇文门站时，乘客被全部疏散，列车空驶到和平门站时蹿出火苗，被迫停靠站内进行灭火急救。

事故通报：起火原因是车厢内一电风扇发生短路，由于应急预案启动及时，事故没有造成人员伤亡，但导致地铁2号线内环全线停运近50分钟，地铁2号线沿线的地面交通部分路段出现拥堵。

事故过程及处理：崇文门站疏散乘客。

7时左右，2号线内环一列车运行到建国门站时，第4节车厢顶部冒出烟雾，乘客按响报警器，驾驶员查看后，马上让第4节车厢的乘客转移到其他车厢中。列车短暂停留后继续前行，到达崇文门站时，烟雾越来越浓，车站内广播也响起，要求有关人员以最快速度疏散。驾驶员下车查看后，发现起火原因是电风扇短路，列车中所有乘客被疏散下车，经请示后，驾驶员将清空列车回库检修。列车空驶过了前门站，到达和平门站时，烟雾变成火苗，列车被迫在该站停靠。地铁轨道等已经断电，和平门站内一名地铁工作人员用灭火器扑救了约10分钟，随后赶来的消防员很快将火彻底扑灭。其间，公安部门封锁了和平门地铁站各进出口。

8时30分，地铁内的现场基本清理完毕后，和平门站重新开放。几分钟后，双向列车驶入站内，运营恢复正常。

事件影响：由于处理及时，地铁2号线停止运营近50分钟，其他地铁线路未受影响，在此期间，只在内线与平门站采取暂时封站措施，外环各站保持正常运营。

3.事故预防工作的五阶段模型

海因里希定义事故预防是为了控制人的不安全行为、物的不安全状态而开展的以某些知识、态度和能力为基础的一系列相互协调的综合性工作。

掌握事故发生及预防的基本原理，拥有对人类、国家、劳动者负责的基本态度，以及从事事故预防工作的知识和能力，是开展事故预防工作的基础。在此基础上，事故预防工作包括以下五个阶段。

①建立和健全事故预防工作组织，形成由企业领导牵头的，包括安全管理人员和安全技术人员在内的事故预防工作体系，并切实发挥其效能。

②通过实地调查、检查和观察及对有关人员的询问，以及对事故原始记录的反复研究，收集第一手资料，找出事故预防工作中存在的问题。

③分析事故及不安全问题产生的原因。包括弄清人员伤亡事故发生的频率、严重程度、场所、工种、生产工序、有关的工具、设备及事故类型等，找出其直接原因和间接原因，主要原因和次要原因。

④针对分析事故和不安全问题得到的结论，制定恰当的改进措施。改进措施包括工程技术方面的改进，对人员进行调整、说服教育，制定及执行规章制度等。

⑤实施改进措施。通过工程技术措施实现机械设备和生产作业条件的安全，消除物的不安全状态；通过人员的调整、教育和训练，消除人的不安全行为。在实施过程中要对改进措施进行监督。

以上对事故预防工作的认识被称为事故预防工作五阶段模型。该模型包括了企业事故预防工作的基本内容。但是，它以实施改进措施作为事故预防的最后阶段，不符合“认识—实践—再认识—再实践”的认识规律以及事故预防工作永无止境的客观规律，因此，对事故预防工作五阶段模型进行改进，得到如图4-2所示的模型。

图4-2　事故预防的五阶段模型

事故预防工作是一个循环进行、不断提高的过程，不可能一蹴而就，更不可能一劳永逸。在这里，预防事故的基本方法是安全管理，它包括收集资料并对其进行分析，以便查找原因；也包括选择和实施改进措施，并对实施过程及结果进行监测和评价；还包括在监测和评价的基础上再收集资料，发现问题，等等。

事故预防工作的成败，取决于是否有计划、有组织的采取改进措施，特别是执行者工作的好坏。因此，为了获得事故预防工作的成功，必须建立和健全事故预防工作组织，采用系统的安全管理方法，唤起和维持广大干部、员工对事故预防工作的关心，做好日常安全管理工作。

海因里希认为，事故预防工作的第一原则是建立并维持员工对事故预防工作的兴趣，第二原则是要不断地分析问题和解决问题。

改进措施可分为直接控制人员操作及生产条件的即时改进措施，以及通过指导、训练和教育逐渐养成安全操作习惯的长期改进措施。前者对现存的不安全状态及不安全行为立即采取解决措施；后者用于解决隐藏在不安全状态及不安全行为背后的深层问题。

如果运用技术手段能消除危险状态，实现本质安全，则不管是否存在人的不安全行为，都应该首先考虑采取工程技术方面的对策；当人的某种不安全行为引起了事故或可能引起事故，而又没有恰当的工程技术手段防止事故发生时，则应立即采取措施防止不安全行为重复发生。这些即时的改进措施是十分有效的。然而，绝不能忽略了所有造成员工不安全行为的背后原因，否则，改进措施仅仅解决了表面问题，而事故的根源没有被消除，以后还会发生事故。