贵阳白云区农村合作医疗实施及管理规定

白云区农村合作医疗1998年底启动，率先在都拉布依族乡上水村试点，1999年底扩大至全乡试点。1999年11月1日至2000年10月30日全乡7个村1647人参合，占全乡农业人口30%。参合标准为个人缴费7元，区、乡、村按参合人数各补助1元，总筹资18414元，由都拉布依族乡初级卫生保健委员会办公室（设在都拉布依族乡卫生院）制订实施方案并组织实施，都拉卫生院防保组审核报销。门诊和住院报销比例分别为50%和40%，封顶线分别为100元和500元。在总结都拉布依族乡试点经验的基础上，2000年下半年区委区政府决定在全区由各乡自行开展试点，并将此项工作纳入对乡党委和政府的目标管理，在2000年10月31日前开展新年度（即2000年11月1日至2001年10月30日）的合作医疗资金筹集工作。在新年度里，全区5个乡共3687人参合，总筹资3.69万元。筹资和报销补偿标准、范围延续都拉布依族乡方案，实行乡办乡管。

《白云区合作医疗试点方案》于2001年9月出台，全区5个乡（镇）进行农村合作医疗试点。合作医疗工作起步阶段农民对其认识不足，参合意愿低，宣传筹资难度大。在区政府的安排下，区卫生局牵头组织各乡（镇）政府在2001年10月31日前进行2002年的合作医疗筹资。在筹资截止时，全区有17个村的7250人参合，行政村覆盖率30.35%，实行乡办乡管。农民个人缴费7元，区、乡、村各补助1元，人均筹资标准为10元，总筹资72500元。区卫生局制定《白云区农村合作医疗章程》。章程对区、乡农村合作医疗管理委员会及其办公室的组成和职责、参保人员的权利义务、资金的筹集使用、监督管理、报销范围和标准等作了细致规定。章程按照集体经济和村民人均收入情况将行政村划分为富裕、中等、贫困3个类别，筹资标准按村的类别分3个档次，农户一般按其所在村的类别以户为单位交纳合作医疗资金，也可自由选择入保档次。区、乡财政按一、二、三类村进行匹配，并建立以大病统筹为主、兼顾常见病多发病诊治的补偿方式。合作医疗方案不设起付线，不分个人账户和统筹账户。设立的3个投保、财政补助、报销补偿档次、封顶线如下表：

表8-4-2　合作医疗项目3个投保、财政补助、报销补偿档次、封顶线一览表

在村卫生室和乡镇卫生院看病无须转诊，到区以上医院须经转诊，未经转诊自行外出就医的报20%。

封顶报销后仍存在困难的，由村委会出具证明，经乡合医办审核，可从乡合作医疗风险基金中给予一定的补助；乡合作医疗风险基金超支的，报区合作医疗管理办公室研究解决。

白云区农村合作医疗第一周期（2002年11月1日—2003年10月31日）。2003年2月区政府办转发区卫生局《白云区农村合作医疗管理办法（暂行）》（白府办通〔2003〕3号）与《白云区农村合作医疗章程》配套使用。是年10月，区委、区政府下发《关于贯彻国务院办公厅〈关于建立新型农村合作医疗制度的意见〉的实施意见》，将合作医疗筹资工作纳入区委、区政府对乡（镇）的目标管理。明确了宣传筹资以乡（镇）、村为主，卫生等相关部门配合的筹资工作机制。是年为调动农民参保的任务，大部分村对参保农户给予一定补助，乡（镇）、村以及区民政局、残联、帮村单位资助五保户、残疾人等困难人群参合。是年12月，针对合作医疗运行过程中出现的新情况、新问题，《白云区农村合作医疗管理暂行办法补充规定》初出台，进一步完善合作医疗管理监督机制。

第一周期应参合16054户，57673人，实际参合5974户，18014人，参合率31.2%，共筹资56.7万元。其中，个人缴费24.5万元，区匹配14.8万元，乡（镇）匹配12万元，市匹配5.4万元。第一周期参保农民共就诊6.37万人（次），人均就诊3.53（次），共报销医疗费56.78万元。其中门诊6.32万人（次），报销33.8万元，占筹资总额59.2%，住院493人（次），住院报销22.98万元，占筹资总额的40.8%。麦架镇、沙文镇、牛场布依族乡略有超支，艳山镇及都拉布依族乡略有结余，全区资金收支基本平衡。第一周期参保农民受益率78.7%，以户为单位受益率84.3%。门诊封顶报销347人，住院封顶报销30人。

白云区农村合作医疗第二周期（2003年11月1日—2004年10月31日）。第二周期建立以区统筹为主、区乡分级管理的新型农村合作医疗管理体系。区编委办于2004年4月13日，印发《关于区农村合作医疗管理委员会办公室职责配置人员编制等事项的通知》（白编办字〔2004〕12号），白云区农村合作医疗管理委员会成立，下设办公室（简称区合医办）在区卫生局。区合医办为全额拨款股级事业单位，配备编制5名。各乡（镇）均成立了乡镇合作医疗管理委员会和监督小组，乡（镇）合管委下设乡（镇）合医办在卫生院，由乡（镇）卫生院安排合作医疗专职人员，负责合作医疗的日常工作。除政府举办的区级医院、乡镇卫生院和村卫生室外，增加辖区厂矿医疗机构为合作医疗定点服务医院，方便参合患者就近就医。

白云区及乡（镇）合医办均设立合作医疗资金专户，乡（镇）负责村卫生室就诊费用报销，区负责乡（镇）卫生院及区以上医疗机构就诊费用的报销。区合医办按季度将基金拨付给乡镇合医办，区乡基金管理比例6.5∶3.5。区财政每年安排20万元大病风险基金。

第二周期参合12491户，47660人，参合率87.8%，共筹资164.4万元，其中农民缴费和村委补助66.6万元，区匹配46.3万元，乡（镇）匹配37.2万元（牛场布依族乡66555元未到位），市匹配14.3万元。筹资实际到位资金158.34万元。周期内共就诊14.21万人（次），其中门诊14.1万人（次），住院1129人（次）。共报销142.05万元，年度资金使用率89.71%。

白云区农村合作医疗第三周期（2004年11月1日—2005年10月31日）。第三周期白云区农村合作医疗延续2004年政策制度。区委区政府将农村合作医疗列为为民办理十件实事之一，要求各乡（镇）政府加大宣传筹资工作力度，确保以乡为单位参合率达95%以上。第三周期应参合54066人，实际参合52120人，参合率96.4%，总筹资202.02万元。门诊报销17.3万人（次），121万元，住院报销1549人（次），88.38万元。第三周期资金超支7万余元，资金使用率103.46%。

白云区农村合作医疗第四周期（2005年11月1日—2006年10月31日）。2006年8月，区委、区政府根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》《省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于“贵州省新型农村合作医疗管理试行办法”的通知》《市人民政府办公厅关于转发〈贵阳市新型农村合作医疗制度实施方案（试行）〉的通知》，出台《中共白云区委白云区人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗制度的实施意见》，在原白云农村合作医疗制度的基础上完善白云区新型农村合作医疗制度实施方案。新方案要点如下：一是建立区办区管的新农合管理体系，首次明确新型农村合作医疗的参保对象为白云区农业人口。二是设立同贵阳市筹资水平、报销比例、报销最高限额和大病统筹报销统一标准。2006年白云区由市财政补助10元／人，区财政补助15元，乡财政补助10元，农民缴纳10元／人，人均筹资45元，其中40元直接用于农民医疗报销补偿，5元作为大病统筹基金。三是明确新型农村合作医疗基金管理和使用原则。坚持以收定支，收支平衡和公开、公平、公正、区办区管的原则进行管理。筹集的新型农村合作医疗基金只能用于参保农民就诊费用的报销。设立独立的合作医疗基金专用账户，基金实行专户存储、封闭运行。四是建立大病统筹基金。在合作医疗基金中按人均5元提起建立大病统筹基金，参合患者发生大病后医疗费用超过封顶线一定金额的可进行二次补偿，大病统筹基金实行个人承担医疗费用累计分段按比例补偿，补偿范围参照城镇职工医疗保险目录执行。五是建立参加合作医疗资助制度。对符合计划生育政策的独生子女户和双女结扎户家庭由区人口与计划生育局从计划生育家庭奖励扶助专项资金中每年每户10元给予参合补助。对低保户由民政局按每人每年10元给予参合补助；已办理残疾人证的特困残疾人由区残联从残疾人康复经费中按每人每年10元给予参合补助。六是建立专项工作经费。区、乡（镇）财政将新型农村合作医疗的工作经费列入财政年度预算。七是“周期运行”。以每年9月1日至10月31日为收费筹资时间，补偿兑现时间从当年11月1日起至次年10月31日止，12个月为一个周期。八是健全组织机构。区、乡成立由卫生、财政、编办、农业、民政、审计、计生、教育、物价、药监、民宗等有关部门人员组织成的新型农村合作医疗管理委员会，分别下设区乡（镇）合作医疗管理办公室。九是建立监督机制。区、乡（镇）成立由人大、纪检、监察、审计、财政、物价等相关部门和参保农民共同组成的农村合作医疗监督委员会，定期监督检查和听取汇报，农村合作医疗基金使用和管理以及定点医疗机构的服务情况。第四周期全区应参合54296人，实际参合52415人，参合率96.54%，总筹资310.02万元。门诊报销22.1万人（次），162万元人（次）。住院报销1678人（次），100.21万元，当年资金结余47.82万元，资金使用率84.58%。

表8-4-3　2006年门诊及住院补偿标准表

表8-4-4　2006年大病统筹补助表

白云区农村合作医疗第五周期。2007年，白云区农村合作医疗列入国家试点县，执行《贵阳市新型农村合作医疗制度实施方案（试行）》，但报销补偿标准延用白云区2006年标准。执行新农合后，增加2个月运行时间至2007年12月31日，结束了白云区以上年11月1日起至次年10月31日止为一个运行周期的模式，新模式被称为第五周期。第五周期执行市卫生局统一的新农合用药目录及统一招标采购的药品价格，在乡村医疗机构实行药品“四统一”管理。初步建立和使用新农合网络管理系统管理参合人员就诊信息及医疗费用录入、审核。是年，全区新农合应参合59218人，实际参合57368人，参合率96.91%，总筹资319.02万元（个人筹资人均10元，从中央到地方各级政府共补贴人均40元）。第五周期参合群众门诊就诊23.79万人（次），住院2102人（次），共报销医疗费用393.4万元（门诊报销135.41万元，住院报销257.99万元），由于增加了2个月运行时间，增加费用支出超支74.38万元。资金使用率123.32%。

白云区政府2008年就新农合工作存在的困难召开专题会议，各乡（镇）落实专职人员在乡（镇）政府成立独立于卫生院的乡（镇）合医办，实现“管办分离”，合作医疗工作的开展和管理得到进一步加强。建立全程代理报销等便民服务机制。区合医办出台《白云区农村合作医疗工作督查制度》《白云区合作医疗审核管理办法》等11个管理制度、办法，从卫生系统抽调具有中级以上职称的医务人员15名，成立专家督查组对定点医疗机构定期督查，进一步规范管理。将15种特殊疾病和慢性病门诊费费纳入住院报销，将急性阑尾炎等15种疾病实行单病种定额付费管理，减轻参合患者医疗费用负担。将区生殖保健中心和民营友爱医院纳入新农合定点服务机构，至此区内定点医疗机构增至12家（不含村级），增大群众就医选择面。将农村合作医疗信息管理中心4M ADSL宽带改为性能稳定、速率更快的10M光纤接入。是年，全区新农合应参合65391人，实际参合63951人，参合率97.8%，总筹资553.73万元（个人筹资人均10元，从中央到地方各级政府共补贴人均80元）。参合群众门诊就诊19.54万人（次），住院2044人（次），共报销医疗费用484.23万元，按发生费用543.90万元计算，住院实际补偿比45.66%。资金使用率87.45%。

表8-4-5　2008年门诊及住院补偿标准表

表8-4-6　2008年大病统筹补偿标准表

2009年，区政府办印发《白云区新型农村合作医疗基金管理办法》，建立新农合奖惩制度和设立“违约金专户”，《白云区村卫生室合作医疗工作考核办法》由区合医办制定出台，对新农合管理机构和区内各级定点医疗机构的工作进行评审，严格兑现奖惩。创新管理机制，制定《白云区乡镇合医办新农合报销管理办法》将参合患者报销金额在首（次）封顶线以下的报销权下放到乡镇合医办，进入大病统筹报销的由乡镇合医办全程代理到区合医办报销，减轻群众负担。针对新农合基金出现政策性超支，年底出台《白云区新型农村合作医疗定点医疗机构就诊费用控制管理方案》，在区内定点医疗机构实行费用控制管理，参照全市人均门诊和住院费用划定控制线，避免不合理收费，减轻农民负担和基金压力。是年，全区新农合应参合70116人，实际参合68052人，参合率97%，总筹资732.15万元（个人筹资人均20元，从中央到地方各级政府补贴人均80元）。全区参合群众门诊就诊25.17万人（次），住院3559人（次），共报销医疗费用837.83万元。按发生费用1049.62万元计算，住院实际补偿比45.37%，资金使用率114.43%，当年基金超支105.68万元。

表8-4-7　2009年门诊及住院补偿标准表

表8-4-8　2009年大病统筹补偿标准表

白云区于2010年进行支付方式改革，正式实施《白云区新型农村合作医疗定点医疗机构就诊费用总额预算支付管理方案》，在保障参合农民权益的前提下，促使医疗机构加强内部监管，杜绝医疗机构不合理收费，提高了基金使用效益，实现当年基金收支平衡、略有结余。此做法获市卫生局领导肯定并向全市各区县推广。还出台《白云区新型农村合作医疗制度实施细则》，明确新农合组织机构、管理职责、相关各方权利义务、报销转诊和费用结算程序、违约责任、奖惩等，使合作医疗各项工作的开展有章可循。出台《白云区新型农村合作医疗特殊情况报销会审制度》，对未按规定办理转诊手续，但确有特殊困难和有特殊原因的参合患者的费用报销申请，经例会审核后酌情报销，让参合群众受惠。白云区下放审核报销权，在健全乡（镇）合作医疗基金财务管理制度的基础上，将参合群众在市及市级以上医院就诊发生费用在2万元以下的审核报销权下放至乡（镇）合医办，农民在“家门口”即可拿到较大额度的报销款。是年，全区新农合应参合73430人，实际参合72021人，参合率98.08%，总筹资1008.29万元（个人筹资人均20元，从中央到地方各级政府财政共补贴人均120元）。全年参合群众门诊就诊16.99万人（次），住院3662人（次），共报销医疗费用745.85万元，按发生费用1012.83万元计算，住院实际补偿比48.32%，资金使用率73.97%。

表8-4-9　2010年门诊及住院补偿标准表

表8-4-10　2010年大病统筹补偿标准表

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2011年，区合医办进一步完善筹资方案，结合全区实际合理确定参合范围。纳入参合的对象除具有白云区农业户籍人口外，因土地征拨农转非、迁入白云区政策性农村移民、暂未登记上或未迁入户口的农户家庭成员（包括与户主有直接抚养关系的新生儿或儿童、因婚姻进入农户家庭的媳妇或女婿、投靠子女生活的60岁以上老人）、因就学迁出户口、毕业后无业返家与父母共同生活的农户未婚子女等几类人群也纳入参合范围，实现应保尽保，人人享有医疗保障。是年，白云区农村合作医疗工作提高了补偿水平和增大了补偿范围。一是住院报销补偿比例方面，区县级医院和乡镇级医院分别提高到60%和70%。二是将儿童急性白血病、先天性心脏病、妇女两癌等疾病列为重大疾病救治保障病种，将其救治费用报销比例提高70%以上。三是增加“特慢病”管理病种，除继续将高血压、慢性肾功能衰竭等15种需要长期继续治疗的特殊疾病和慢性病的门诊费用列入住院报销（不受门诊封顶金额的限制）外，从2011年7月1日起又将妇女宫颈癌、乳腺癌增列为“特慢病”管理病种，切实减轻特殊疾病和慢性病患者家庭的经济负担。四是实行重症大病再次补偿。新农合基金监管出成效，资金有结余，年底区合医办划出48.29万元资金对2011年获得大病统筹报销后自付费用仍然较高的90名患者进行再次补偿，进一步减轻重症大病患者家庭经济负担。是年，区合医办加强创新管理工作。一是强化卫生院对村卫生室的监督责任。修订《白云区乡村卫生服务管理一体化实施方案》，以推行乡村一体化管理为载体，进一步落实卫生院对辖区村卫生室的监管责任。二是不断进行新农合费用支付制度改革。在继续对区内定点医疗机构的新农合就诊费用实行总额预算支付管理的同时，在白云区精神病管理康复站实行按人头付费，采取多种方式改革新农合费用支付制度。贵阳市卫生局将白云区实行费用支付方式改革，费用控制管理取得成效的案例作为经验推送进行全国交流，编入面向全国卫生系统的《医药卫生体制改革与新型农村合作医疗实务指导》一书。三是推进国家基本药物制度，确保农民用药安全。《白云区实行国家基本药物制度财政综合补贴实施方案》出台，将国家基药财政补贴资金划分为基药零差率销售补贴和绩效考核补贴2大部分，对执行基本药物政策制度好的乡（镇）卫生院及村卫生室进行财政补贴倾斜及奖励，对执行制度差的进行扣减补贴惩罚，确保农民群众用药价廉、安全。

全区农村居民参合71734人，参合率98.7%，较上年增加0.62个百分点。当年筹资标准230元/人，筹资总额1650.49万元。其中，中央财政匹配545.29万元，省财政匹配409万元，市财政匹配86.08万元，区财政匹配30.13万元，乡财政匹配20.08万元，个人筹资215.2万元。全年门诊就诊14.44万人（次），报销341.2万元，住院4681人（次），报销942.48万元，共计报销1283.68万元。当年全区大病报销352人（次），报销247.1万元。“特慢病”患者门诊费用纳入住院报销数372人（次），报销21.6万元。以全部参合人数计算，参合农民人均报销费用178.9元。对90名患重症大病的患者及家庭贫困的参合患者医疗费用进行再次补偿48.29万元，全年总计报销补偿1283.69万元，按发生费用1680.27万元计算，住院实际补偿比53.22%，按合医承认费用1592.59万元计算住院实际补偿比56.15%。资金使用率77.6%。

表8-4-11　2011年门诊及住院补偿标准表

表8-4-12　2011年大病统筹补偿标准表

2012年为巩固和完善新农合制度，根据工作需要经区编委会议及区委常委会议研究同意，将白云区农村合作医疗管理委员会办公室升格为副科级单位。是年，白云区进一步提高补偿水平，补偿范围进一步增大。一是提高重大疾病保障水平。对儿童急性白血病、先天性心脏病实行免费治疗。其治疗费用新农合报销比例提高至80%，代民政部门支付20%的医疗救助。对妇女患“两癌”、农村重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等重大疾病救治报销75%。是年享受该项保障政策的患者达114人（次），报销医疗费72.96万元。二是对重症大病再次补偿。新农合基金监管有成效，资金有结余，区合医拨出41.4万余元对2012年获得大病统筹报销后自付费用仍然较高的143名患者进行再次补偿。三是进一步下放审核报销权，方便群众报销。2012年在健全乡镇合作医疗基金财务管理制度的基础上，将参合群众在市及市级以上医院就诊发生费用在3万元以下的审核报销权下放到乡（镇）合医办，农民在“家门口”即可拿到较大额度的报销款。

同时，进一步完善监管制度和创新管理机制，提高农合管理成效。一是制订《白云区村卫生室一般诊疗费控制管理方案》，根据村卫生室业务量进行分类管理，防止滥开处方套取一般诊疗费。二是制订《白云区新型农村合作医疗定点医疗机构诚信评级分类管理实施方案》，探索对区内定点医疗机构试行诚信评级管理。三是出台《关于在白云区第一人民医院实行先看病后付费就诊模式的指导意见》，在定点医疗机构试行“先看病、后付费”就诊服务模式，以倒逼机制强化定点医疗机构诚信管理机制建设，改善医患关系，同时减轻患者家庭筹措医疗费用负担。是年，国家审计署驻昆明特派员办事处对白云区2006—2011年新农合工作进行审计，未发现套取骗取新农合基金的行为和任何违反国家基金财务管理法律法规的现象和行为。全区农村居民参合71713人，参合率99.4%，较上年增加0.7个百分点。2012年筹资标准290元/人，筹资总额2080.17万元。其中，中央财政匹配1157万元，省财政匹配452万元，市财政匹配100.4万元，区财政匹配30.12万元，乡财政匹配20.00万元，个人筹资358.6万元。是年门诊就诊16.7万人（次），报销546.2万元，住院6361人（次），报销1483.61万元，共计报销2029.81万元。全区大病报销576人（次），报销374.15万元，大病患者人（次）均报销0.7万元以上。以全部参合人数计算，参合农民人均报销费用284.37元，较上年增加105.47元。按发生费用2515.32万元计算，住院实际补偿比59%，按合医承认费用2304.67万元计算，住院实际补偿比64.37%。当年资金使用率97.58%。

表8-4-13　2012年门诊及住院补偿标准表

表8-4-14　2012年大病统筹补偿标准表

2013年1月，白云区农村合作医疗管理委员会办公室升格为副科级单位，首任主任张世莲。是年，白云区按照《贵阳市开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》，从总筹资中按参合人数每人提16.5元，共124.84万元交市统筹，由中国人寿保险公司贵阳分公司承办建立大病保障制度，对获得基本医疗报销后全年个人自付费用超过5000元的患者再次给予50%～70%的报销补偿，上不封顶。同时，白云区提高住院报销比例及封顶金额。在省、市、区、乡各级医疗机构住院报销比例分别提高至60%、70%、75%、80%，住院最高可报销12万元。还提高重大疾病保障水平和增加保障病种。对妇女患“两癌”、农村重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等重大疾病救治费用报销比例提高至80%，保障病种增加至25种。是年享受保障政策的患者317人（次），共报销医疗费335.15万元。特殊疾病和慢性病的门诊费用纳入住院报销病种，并在原15种的基础上新增9种，达到24种。是年，区合作医疗管理委员会办公室对村卫生室村医进行计算机操作培训，搭建区、乡、村三位一体的新农合信息管理平台，80%的村医使用加密狗自行录入处方。

是年，农村居民参合75661人，参合率99.51%，较上年增加0.09个百分点。2013年筹资标准为330元／人，筹资总额2496.73万元。其中，中央财政匹配1422.4万元，省财政匹配522万元，市财政匹配113.49万元，区财政匹配39.35万元，乡财政匹配21.18万元，个人筹资378.31万元，各级财政匹配及个人筹资款资金全部到位。是年全区门诊就诊16.32万人（次），报销金额为591.52万元；住院8754人（次），报销金额2532.38万元，基本医疗共计报销3123.88万元。在基本医疗报销之外，大病医疗保险367人（次）报销152.38万元。全年人均报销433元，较上年增加327.53元。按发生费用4163.75万元计算，住院实际补偿比为64.48%，按合医承认费用3745.88万元计算住院实际补偿比为71.67%。是年资金使用率130.12%。

表8-4-15　2013年基本医疗补偿标准表

表8-4-16　2013年大病保险补偿表

2014年，白云区纠正滥输液现象，将村卫生室输液率控制在20%以下。同时，进一步完善与定点医疗机构签订的《服务协议》，督促定点医疗机构不断完善内部监管机制，加强内部监管。聘请市级医院专家建立专家定期督查制度和村卫生室处方交叉审核制度等，进一步规范区内定点医疗机构医疗服务行为。还建立乡（镇）合医办主任和卫生院长定期全程带队全覆盖督查村卫生室工作机制，进一步强化卫生院对村卫生室的监管职责任。并结合群众路线教育实践活动，在全市率先开展新农合患者个性化就医需求实行协议报销费用试点，出台《白云区新农合患者个性化就医需求实行费用协议报销实施方案》（试行），规范个性化就医需求的申请、审批、费用核定流程。

是年，全区农村居民参合78543人，按属地管理将监狱服刑人员6450人纳入参合，共计参合84993人，参合率达99.70%，较上年增加0.19个百分点。当年筹资标准390元/人，筹资总额3314.73万元。全年中央财政补助1869.85万元，省财政补助637.45万元，市财政补助135.98万元，区财政补助48.22万元，乡镇财政补助28.27万元，个人缴纳594.96万元全部按时足额到位。全年按参合人数每人提19.5元，共153.16万元交中国人寿保险公司贵阳分公司购买大病保险。是年全区门诊就诊21.09万人（次），报销762.88万元，住院9828人（次），报销2510.71万元，基本医疗共计报销金额3237.59万元。在基本医疗报销之外，大病保险295人（次），报销121.34万元。全年人均报销395.2元。按合医承认金额3782.33万元计算，住院实际补偿比69.59%，按总发生费用4302.84万元计算，住院实际补偿比61.17%，资金使用率为102.29%。

表8-4-17　2014年补偿基本医疗标准表

表8-4-18　2014年大病保险补偿表

自2015年起，凡在省级定点医疗机构救治的病案一律由各统筹县新农合管理经办机构在新农合系统内完成转诊登记，病案结算时方可按照“经转诊”的报销比例予以计算补偿。对因危急症疾病住院等特殊情况，规定必须在入院5日内电话报备，然后由统筹县新农合管理经办机构系统登记补录，医院申报垫付资金时应提供急诊证明材料。

2015年，民生领域开展“铸廉整治活动”，区合医办创新管理机制，采取9项措施加强新农合资金审核和监管。一是在区、乡、村医疗机构全面启动使用新农合指纹识别系统打指纹就医，用科技手段防止冒名就医。二是建立定点医疗机构诊疗新农合患者情况电话核查机制，安排专人电话核实患者住院费用及报销情况，如有疑问即安排入户调查，确保新农合资金使用真实、有效。三是在全区定点医疗机构筛选出70余名具有中级以上职称的临床专业技术骨干、医保管理人员组建“白云区新农合监督管理专家库”，根据需要不定期调取不同科室专家库成员对区内定点医疗机构新农合资金使用进行现场督导和处方病历抽审，确保对定点医疗机构监管工作保质保量。四是聘请市级医院具有高级职称的临床和医保管理专家进行督导检查，对定点医疗机构给予具体指导，确保监管制度与时俱进。五是对区合医办的日常审核实行划片包保责任制，初审后包保人员进行交叉复审，确保审核能及时发现问题和不流于形式。六是建立乡（镇）合医办主任及卫生院院长每两月全程带队全覆盖督导检查辖区村卫生室工作机制，确保监管不留死角。七是建立定点医疗机构内部监管奖励和重罚机制。凡定点医疗机构内部检查审核发现的问题自觉上报区合医办的，区合医办除扣回基金损失外，从轻处罚违约金，年终通过多种方式对勇于自报问题的医疗机构给予奖励。对内部检查、审核流于形式的医疗机构，查出违规问题，将按违规金额5～10倍处罚。八是出台《白云区新农合定点医疗机构住院次均费用与住院率分类控制管理方案》，将定点医疗机构住院率与次均费用挂钩进行分类控制管理，防止过度医疗和降低标准收住院等浪费新农合资金的行为。九是政府举办的省市级定点医疗机构全部实行即时结报。是年，全区参合87117人（含按照属地管理纳入参合的监狱服刑人员6645人，农村居民参合80472人），参合率达99.74%。当年筹资标准450元/人，总筹资额3920.27万元。其中，中央财政补助2334.74万元，省财政补助731.78万元，市财政补助97.57万元，区财政补助146.35万元，个人缴纳609.82万元全部足额到位。是年按参合人数每人提22.5元，共196.01万元购买大病保险。

是年，新型农村合作医疗基金收支基本平衡，基金支出以住院补偿为主。全区门诊就诊12.16万人（次），住院9174人（次）。基本医疗报销2993.34万元，其中门诊报销501.48万元（含普通门诊报销470.88万元，特慢病门诊报销30.6万元），住院报销2491.86万元。是年购大病保险缴费196.01万元，弥补上年基金超支99.93万元，基金总支出3288.62万元，基金结余618.34万元，当期基金使用率88.89%，收支基本平衡。

是年，大病保险方案基本与上年相同，仅起付线调整为7000元。在基本医疗报销之外，全区大病商业保险报销516人（次），报销补偿金额258.47万元。全年人均报销315.71元。按发生费用4934.78万元计算，住院实际补偿比55.73%，按合医承认费用4472.41万元计算，住院实际补偿比61.50%。

表8-4-19　2015年贵阳市基本医疗补偿标准表

表8-4-20　2015年省级新农合定点医疗机构补偿政策表

注：省级I类指省级二级（含二级）以下医院，省级Ⅱ类指省级三级医院。（2015年省级定点医疗机名单另文下发）