中山市西区实现全区医疗保险覆盖，费用按比例缴纳

1998年起，中山市深化医疗制度改革，取消原来的公费医疗，全面推行社会医疗保险制度。所有国家机关、企事业单位的工作人员均按要求参加社会综合基本医疗保险，保费由单位和个人共同负责，按单位平均工资额的11%缴纳，其中单位负担8%，个人负担3%。西区参加综合基本医疗保险的是企业人员和灵活就业人员，保险含门诊和住院。参加综合基本医疗保险的人员，看病凭医疗卡（IC卡）结算医疗费，住院费用可报销80%左右。是年西区办事处机关（含西区公安分局）参加社会养老保险统筹125人，参加医疗保险统筹（含离退休人员、公安分局）150人，参加率达100%。1999年1月，中山市直属机关事业单位、市属国有集体企业为本市首批实施社会医疗保险单位，区办事处机关及事业单位全部工作人员均参加社会医疗保险，从3月1日开始缴费，8月1日起正式启用由中国农业银行中山市分行制作的社会医疗保险IC卡。此起至2011年，西区的党政机关、事业单位在职、退休者的医疗保险，俱按中山市统一规定参保，而着力于推进农村（社区）居民的医疗保险。

2001年1月，实施住院补助医疗保险和社会医疗保险救助金制度；12月1日起，全市强制实施住院基本医疗保险，纳入综合费率征缴，并将社会医保范围覆盖至非公有制企业及其员工。西区按章办事。2002年，根据《中山市新型农村合作医疗管理办法》，结合《西区农村合作医疗章程》，西区大力完善农村合作医疗制度，覆盖率超90%。2003年，扩大医保覆盖率，全区6个村（社区）委会参加合作医疗保险人数1.42万人。2004年，实施《中山市新型农村合作医疗管理办法》，农村个人缴费原则每人每年不少于45元，合作医疗以保住院、保大病为主，并调整医疗保险待遇的住院起付额，一级医院起付额标准由400元调低为300元，住院费用自付比例，参加综合基本医疗保险的在职人员报销比例由90%提高至92%，个人自付比例由10%降低为8%，退休人员报销比例由93%提高至95%等。2004－2005年，长洲社区由集体经济收入为社区居民支付合作医疗金额138万元；2005－2006年，实施本社区参加合作医疗居民因病或意外身故可获赔偿2000元，住院最高可获赔偿30000万元。成为西区农村医疗保险工作推进范例。2005年，隆平社区采取降低交费、提高赔付比例和细致宣传发动等措施推进农村合作医疗，全社区参加合作医疗人数1912人，参加率为85%，全年收集参报医疗费95600元，发生住院费报销128宗，补偿金额95000元，收支基本平衡。是年12月起，后山社区居委会实行以户为单位报名参加农村合作医疗，每一居民每年筹集资金100元，居民个人交50元，余下50元由市、区、社区分别补贴20元、20元、10元筹集。由是，后山社区居民参加合作医疗者住院医疗费可获30%－50%的报销。2006年后山社区居民参加合作医疗人数2196人，参加率达95%，收集参保医疗费13.17万元，发生103宗补偿案，补偿金额12万元。

2006年7月起，实施城乡居民住院基本医疗保险，将医疗保险覆盖面从城镇职工和灵活就业人员延伸至城乡居民。是年，西区7841人参加城乡居民住院基本医疗保险，2008年增加至26426人，参加综合基本医疗保险17509人。参加住院医疗保险的员工住院医疗，按医院的类别自付起付额为400－700元，超过起付额的费用，由统筹基金和个人共同支付，统筹资金年累计每人最高支付限额为2.4万元。2008年，为保障城乡居民的基本医疗和减轻医疗负担，中山市制定《中山市城乡居民住院基本医疗保险暂行办法》，规定从2007年1月起，已参加农村社会养老保险的居民均可参加城乡医疗保险，其缴费标准为：参保人员每人每月交费16元（年共192元），其中市、镇（区）财政各补贴2元，社区（村）补贴2元，村（居）民小组补贴5元，参保者交5元（年60元）。则可享受一年最高4.5万元的医疗保障额（最高报销75%）。2007年，西区6个农村社区居委会居民17829人，参保17136人，其中参加城乡医疗保险和农村基本养老保险的居民10441人，参加合作医疗6695人，参保覆盖率98.5%。2008年，西区6个农村社区居民，从农村合作医疗保障过渡到城乡居民住院基本医疗保险者共1270人，参加其他医保1556人，参保率100%。(www.xing528.com)

2009年，西区参加住院医疗保险的有43669人、门诊医疗保险的有19518人。其中，参加城乡居民住院基本医疗保险16831人、城乡居民门诊基本医疗保险18868人。至此，实现全区医疗保险覆盖。是年，全区卫生站平均统筹支付率为57.82%、包干费平均使用率为44.55%。在“小病用门诊医疗、大病入住院医疗”的医疗保险体系中，纳入医疗保险体系的居民、门诊费用统筹支付率及包干使用率呈逐月提高趋势，居民医疗费负担有所减轻。2010年6月1日起，社会医疗保险包括基本医疗保险和补充医疗保险两个层次，参保人在参加基本医疗保险的基础上，可选择参加补充医疗保险。基本医疗保险费以上年度全市职工月平均工资为缴费基数，用人单位按缴费基数2%的比例缴纳，职工个人按缴费基数0.5%的比例缴纳。参保人每次住院需自付住院起付额标准为一级医院600元，二级医院800元，三级医院1000元，市外定点医院1200元。参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的，年度累计支付限额为2.5万元；连续缴纳1年以上的，年度累计支付限额为10.5万元。补充医疗保险费以上年度全市职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数10%的比例逐月缴纳。其中用人单位按缴费基数7%的比例缴纳，在职职工个人按缴费基数3%的比例缴纳。市社会保险经办机构根据参保人年龄按以下标准每月向参保人的个人医疗账户划入资金：36周岁以下的，划入60元；36周岁以上至46周岁以下的，划入75元；46周岁以上的，划入97.5元。2010年，全区参加基本医疗保险61669人，补充医疗保险13413人。2011年6月1日起，中山市城乡居民门诊基本医疗保险更名为中山市门诊基本医疗保险，门诊基本医疗保险缴费标准为每人每月8元，在职职工每人每月缴费2元，用人单位按每人每月4元缴纳，市、镇（区）两级财政各补贴每人每月1元；本市户籍城乡居民每人每月缴纳2元，市、镇（区）两级财政各补贴每人每月3元；参保人每人每社保年度累计支付限额为500元。2011年7月，参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的、满1年以上的，年度累计支付限额分别调整为上年度全市职工年平均工资的2倍（39150元）和6倍（117450元）；参保人连续缴纳补充医疗保险费满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，年度累计支付限额分别调整为上年度全市职工年平均工资的6倍（117450元）、8倍（156600元）、10倍（195750元）。2011年，全区参加基本医疗保险66494人，补充医疗保险15657人。

表13－4－1　1999－2011年西区居民参加各类保险人数统计表　单位：人