1.事故树的分析程序
根据对象系统的性质、分析目的的不同,分析的程序也不同。但是一般有9个基本程序,使用者可根据自己的需要和要求,来确定分析程序。
1)熟悉系统。
要确切了解系统情况,包括工作程序、各种重要参数、作业情况,必要时画出工艺流程图和布置图。
2)调查事故。
在过去事故实例、有关事故统计基础上,尽量广泛地调查所能预想到的事故,即包括已发生的事故和可能发生的事故。
3)确定顶上事件。
顶上事件,就是我们所要分析的对象事件。分析系统发生事故的损失和频率大小,从中找出后果严重且较容易发生的事故,作为分析的顶上事件。
4)确定目标值。
根据以往的事故记录和同类系统的事故资料进行统计分析,求出事故发生的概率(或频率),然后根据这一事故的严重程度,确定要控制的事故发生概率的目标值。
5)调查原因事件。
调查与事故有关的所有原因事件和各种因素,包括设备故障、机械故障、操作者的失误、管理和指挥错误、环境因素等,尽量详细地查清原因和影响。
6)绘制事故树。
根据上述资料,从顶上事件起进行演绎分析,逐级找出所有直接原因事件,直至所要分析的深度,按照其逻辑关系,画出事故树。
7)定性分析。
根据事故树结构进行简化,求出最小割集和径集,确定各基本事件的结构重要度排序。
8)定量分析。
根据各基本事件发生的概率,计算顶上事件发生的概率,并进行概率重要度和临界重要度分析。
9)提出安全改进方案(分析结果评价)。
(1)当事故发生概率超过预定的目标值时,要研究降低事故发生概率的所有可能途径,可从最小割集着手,从中选出最佳方案。
(2)利用最小径集,找出根除事故的途径,从中选出最佳方案。
(3)求出各基本原因事件的临界重要度系数,从而对需要治理的原因事件按临界重要度系数大小进行排序,或编出安全检查表,加强人为控制。
对于以上9个步骤,在具体分析时,可以根据分析的目的、投入人力物力的多少,以及对基础数据的掌握程度等,分别选取不同步骤。(www.xing528.com)
2.事故树编制过程
1)确定顶上事件。
选择顶上事件,一定要在拥有系统情况、有关事故的发生情况和发生可能性,以及事故的严重程度和事故发生概率等详细资料的情况下进行。确定顶上事件后,将其扼要地填写在矩形符号内。
顶上事件也可以是在运营生产中已经发生过的事故,如调车冲撞、挤道岔、列车冒进信号、燃轴、巡道人员被车辆压死等事故。通过编制事故树,找出事故原因,制定具体措施,防止事故再次发生。
2)调查或分析造成顶上事件的各种原因。
顶上事件确定之后,为了编制好事故树,必须将造成顶上事件的所有直接原因事件找出来,尽可能不要遗漏。直接原因事件可以是机械故障、人的因素或环境原因等。
要找出直接原因事件,可以对造成顶上事件的原因进行调查,召开有关人员座谈会,也可以根据以往的一些经验进行分析,确定造成顶上事件的原因。然后,用同样的方法对各原因进行分析,找出造成上层原因事件的各直接原因事件,以此类推,直至达到不再需要分析的基本原因事件。
3)画事故树。
在找出造成顶上事件的各种原因之后,就可以用相应的事件符号和适当的逻辑门符号把它们从上到下分层连接起来,层层向下,直至最基本的原因事件,这样就构成了一个事故树。
逻辑门符号的使用在事故树中是非常重要的,它涉及各种事件之间的逻辑关系,直接影响着以后的定性分析和定量分析。
4)认真审定事故树。
画成的事故树是逻辑模型事件的表达。既然是逻辑模型事件,那么各个事件之间的逻辑关系就应该十分严密、合理,否则在计算过程中将会出现许多意想不到的问题。因此,对事故树的绘制要十分慎重。在绘制过程中,一定要进行反复推敲、修改,除局部更改外,有的甚至要推倒重来,有时还要反复修改多次,直到符合实际情况为止。
3.事故树的编制实例
以下结合上述所讲的符号和作图的基本步骤,以“列车冒进信号”为例,来说明编制事故树的基本方法,如图7-14所示。
首先,确定顶上事件为“列车冒进信号”,写在矩形符号内。
当机车乘务员未按信号指示行车、信号突变、列车制动装置故障这三个事件中的一个发生时就会导致顶上事件发生,我们将它们写在第二层,并用或门符号与第一层连接起来。
机车乘务员未按信号指示行车可能是安全防护装置失灵、乘务员作业失误所致,把这两个条件写在第三层,并与第二层用与门符号连接起来。
乘务员作业失误有四种情况:一是间断瞭望;二是瞭望条件不良(地形条件影响视线),看不清信号,臆测行车;三是操纵不当;四是误认信号。这四种情况有一个发生,就会导致乘务员作业失误,因此把它们写在第四层,并用或门符号与第三层连接起来。
图7-14 列车冒进信号事故树
信号突变(由允许信号变为红灯)可能是信号机故障,也可能是办理人员给错信号,这两个条件有一个发生,就会出现信号突变,将其写在第三层,并用或门符号与第二层连接起来。
列车制动装置故障有三种情况:一是列车中的折角塞门关闭,造成制动力不足;二是风缸故障;三是风泵故障。三个条件有一个发生,就会使制动装置发生故障,将其写在第三层,并用或门符号与第二层连接起来。
这样就完成了列车冒进信号事故树的编制。
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