慈善传统与医疗观念-古代与现代的关系

清代的历史已经证明，瘟疫控制的程度和时间频率往往与社会和政治应对策略的有效性成正比关系，而不完全取决于医疗对个体病患者的实际治愈水平。或者也可以说，不同的政治与社会组织的应对策略决定着防疫的成效和水平。从“社会史”而不是从单纯“医疗史”的角度观察，正可以看出时疫发生时社会与政府行为在社会动员组织与整合能力方面的差异性。

正因如此，我才注意到清代发生了一个令人奇怪的悖论现象，那就是咸同时期以后，瘟疫的频发程度越来越高，而与之相应的是，清政府出面进行官方干预控制的行为所显示出的效率不但越来越低，而且其机构运行的实际作用也越来越呈萎缩之势。这与清代官府所刻意经营的救济赈灾系统（如义仓体系）等所显露的越来越严密的高效应急机制正好形成了强烈的反差。若深究其原因，就会发现这种悖论现象的产生与清初政府与基层社会在对民间生活进行控制方面出现了利益格局的再分配有关。

就清代最为富庶的江南地区情况来看，虽然医疗职能普遍由地方社会承担，如宗族、各种善堂等慈善机构，但它们都具有一个共同的特点，即均不能算是纯粹单独的医疗机构，而是大多在主体救济功能之外兼具施医诊治的作用。比如上海乾隆时的同善堂就兼有施棺、施药、惜字、掩埋的多项功能，所以都不是“专门化”的医疗机构。而且，这些慈善功能基本延续着宋代以来分散性的乡贤救治的地方传统。如《水浒传》中描写宋江出场时就说他：“如常散施棺材药饵，济人贫苦。”在地方社会遭遇大疫时，这些零散的救助活动很难真正发挥作用。但另一方面，道光以后，中国地方社会的综合性善堂急速增多，意味着其中所包含的医疗救治成分也会相应地增多，这就为西方医疗行政体系的介入奠定了基础。后来更有“施医局”这样的机构从善堂系统中分化出来独立运作，从而使原来善堂救济“贫病”的功能内涵悄悄发生了变化，“病”作为救济对象已不只是“贫”的延伸，而是被相对独立划分了出来。所以道光以后的施药局等专门机构的出现是传统医疗资源自身发展的结果，它与西医医院虽在诊疗手段和组织形式上大有不同，但在对疾病治疗进行空间组织方面却有相互衔接与共容的地方。不过，是否我们可以马上就此得出结论说，西方医药文明与中国传统医药资源共同促成现代医院的出现与发展似乎还难以仓促定论。

由此可知，要解释这一现象的发生，显然不能靠纯粹意义上的所谓“医疗史”研究加以说明，也不能依赖于传统意义上对上层机构的“制度史”分析方法予以诠释。因为清代的防疫体系往往与各种传统的社会组织功能缠绕在一起，通过它们的作用才得以显现，这种复杂的情况不是纯粹依赖观察医疗现象的狭隘视野能够加以归纳的。与之相关的是，清代防疫系统似乎只有在“地区性”的境况中才能凸现其意义，而无法从传统政府整体职能运筹的角度评估其有效性。

既然中国近代以来的救灾赈济可以被勾画出一种临时应对机制向常设机构转换的线索，由于时疫流行也有一定的效率和周期，因此其应对方式也有从临时性向常设性转换的过程，同时又大多受制于特定的社会和文化观念。如果从文化观念传承的角度观察，对什么是“时疫”的观察，古人与今人即有较大差异。“时疫”可通过各种渠道利用细菌传染的看法完全是西方现代医学传入后发生的观念。直到清代，中国人对“时疫”的认识仍是把“流行病”与“传染病”相混淆，中国古代虽有“预防论”较早出现的记录，却对疾病能够“传染”缺乏有效的认知。所以古人“避疫”皆出于本能反应，如重九登高健身等，这种本能经验与医理上对瘟疫传染的阐明没有直接的联系。这并不是说古人就没有“隔离”的观念，古人虽无法认知时疫由细菌所致，但有瘟疫是由暑湿秽恶之气所致的观念，故避疫法中亦有回避疫气的各种方法。宋代苏轼在杭州任官时即捐资创立安乐病坊，徽宗又诏令各郡设安济坊，有的安济坊可设病房数间，在经验上隔离病人以防传染。不过古人隔离观念的完善一直受制于文化观念与机构设置的双重压力。

从文化传统上而言，自古经验意义上的本能“隔离”观念受到中国道德观频繁而顽强的阻击，如晋时就有记载说当朝臣家染上时疫，只要有三人以上被感染时，即使没有被染上的人，在百日之内不得入宫。这种有效的隔离方法却被当时人讥讽为行为“不仁”。到了清代，江南文献中还有不少弘扬时疫流行，人不敢叩门时坚持照看病人的记载。更有的文人写出《避疫论》这样的著作，抨击“隔离”措施是使“子不能见其父，弟不能见其兄，妻不能见其夫，此其残忍刻薄之行，虽禽兽不忍而为”，显然是把本能的“隔离”行为提高到了捍卫儒家道统的角度来认识了。(www.xing528.com)

从机构演变的历史立论，明清以后的系统“隔离”措施确实有日益萎缩的趋势，其功能常常由救济机构如善堂等承担起来，如此推断，遭逢大疫时，“隔离”作为救治手段并没有成为整个社会的自觉行为，这与当事人对时疫控制总是采取临时性、分散性地应对策略，而无法组织起大规模的有效动员行动的现象是互相吻合的。民间社会的传统中医绝大多数是采取坐堂应诊的方式，有时是坐店（药店）应诊，完全处于个体分散状态。所以当瘟疫爆发，并以极快速度流行开来时，虽然中医不乏特效药方施治成功的例子，但因缺乏防疫隔离的群体动员规模和强制性空间抑制机制，所以在时疫流行控制方面难有作为。

那么，为什么会出现政府控制疾病能力逐步萎缩这种历史现象呢？原因固然很复杂，不过宋代以后中国政府与地方社会之间的关系发生了明显的变化应是影响其控制疾病机制的重要因素。如果从基层社会结构演变态势而言，宋代以后，官府在医疗事业方面所采取的举措很大程度上开始让位于地方基层组织，这大致出自两个原因：一是中华帝国的统制机能在宋以后发生的重大变化是，表面上其官僚职能的运作日趋低下，实际上却是整个统治空间地域的扩大化导致治理模式的转换。治理秩序的稳定与否当然是历代官府关注的聚焦点，但宋以后统治区域的扩大导致原先依靠律法监控为主要手段的统治方式，由于无法面面俱到地把触角伸向底层社会，所以必须在基层寻找“地方代理人”以贯彻上层意图。这些被称为“乡绅阶层”的地方代理人往往不是官僚系统里面的正式成员，其控制社会的方式也与官府仅仅依靠律法施政的传统有所不同，从而演变成了以“教化”为先的“道德化”基层治理模式。他们的出现会逐渐分享和争夺官方的统治资源。二是正因为官府往往只注意投入更多的精力去稳定社会秩序，而对并非直接关系到统治秩序的地方福利与医疗卫生事业缺乏积极干预的兴趣。而地方社会则通过宗族、乡约等组织从“道德化”的角度承担起维护社会秩序的任务。只有在社会控制形式开始从依靠律法暴力统治向以教化为主要统治手段实行过渡后，政府无力在道德层面上直接对基层社会施加影响，而必须把这个空间出让给地方代理人时，我们才可以理解为什么宋以后的医疗组织往往包含在慈善组织的运转中，因为慈善组织恰恰是中国整个社会秩序的维系越来越趋于“道德化”的一种体现。

江南医疗机构日益从慈善组织中独立出来，与清中叶以后地方组织日趋活跃的功能成长有非常密切的关系。从某种意义上说，这种现象的相应发生，应是中国社会内在发展需要导致的一个结果。有许多论者往往由此出发从反“西方中心论”的角度极力寻找中国社会自主运转的合理性。如果从地方社会与国家互动关系的角度观察，民间医疗资源在乾嘉以后确实出现了重新整合的迹象，不但在嘉道以后日常性的救疗措施渐趋增多，而且许多专门医疗机构如医药局等也逐步从综合性的慈善机构中分离出来独立运作，而能够支撑这种相对独立运作的缘由之一是其经费来源开始依靠稳定而具有灵活性的丝捐和铺捐等加以支持，并通过收取号金的方式累积治疗资金，这样就改变了过去单靠不稳定的乡绅捐助渠道维持慈善事业的旧格局。这些变化都可以说与近代西方医疗体系的进入有相契合的地方。

不过这尚不足以说明江南地方医疗资源的重组就已具备典型的所谓“近代性”特征，因这些资源缺乏近代医疗系统所具有的规训与强制的色彩。现代医疗制度的一个重要特征是国家介入地方组织进行统一规划，使之形成一种社会动员式的运作方式，特别是面对疫病流行的场合时，“防疫”作为卫生行政的应急措施启动后，其强制程度更为明显，如强迫隔离、注射疫苗、强行疏散人口和集中消毒等行为，无不与中国地方社会温情脉脉的救济原则和传统医疗模式相冲突，甚至会导致相当普遍的心理恐慌。所以像中医在瘟疫扩散传播时所采取的个体治疗行为到了民国年间显然已不适应整个国家建设对防疫系统的特殊要求。

清人秉承古人的认识，认为瘟疫的出现是由疫气所致，传染途径主要由口鼻而入，医疗界的主流认识是认为瘟疫由呼吸传染，而对水传染，接触传染，食品传染及虫媒传染只有直觉的认识而未形成主流看法。由于缺乏对疾病传染渠道的多元认识，中医治疗时疫往往是施药和针灸等方式进行“个体”诊治，基本没有有组织的空间隔离观念。现代卫生行政的观念直至20世纪初才较为有效地向中国城市推广，但显然很难与遍布农村之中的中医诊疗系统相协调，20世纪二三十年代发生的“废止中医案”与随之而兴起的“中医自救运动”，时人多从中西医理念冲突的角度入手进行分析，认为是中西方基于不同的文化背景所造成的观念和诊疗手段的冲突。其实，当时“废止中医案”中余岩所提议案中批评中医体系的核心论点，就是中医缺乏群体应对瘟疫时的系统整合能力。如余岩就认为，“今日之卫生行政，乃纯粹以科学新医为基础，而加以近代政治之意义者也”。而中医“举凡调查死因，勘定病类，预防疾疬，无一能胜其任。强种优生之道，更无闻焉，是其对民族民生之根本大计完全不能为行政上之利用。”^[1]在“防疫”这种范围广泛的空间协调行为中，中医无法实施有效全面的隔离策略而阻止瘟疫向四处蔓延实际是废除中医的主要理由。而对于中医建基于阴阳五行哲学理念上的各种貌似玄渺不经的理论进行抨击反而倒在其次。也许中医也多少意识到了自己这一致命的弱点，所以在大量反击西医批评的言论中，多采取避实击虚的讨论策略，大谈中医医理自古就具有所谓“科学性”，至少可与西医的理论互补并行，而回避从正面讨论中医在现代医疗行政方面与西医相比是否有无法弥补的阙失。西医又往往抓住这一体制性分歧不放，至少在论辩防疫体制孰优孰劣时常常打得中医几无还手之力。