循证医学概念简介-循证社会科学

循证医学意为“遵循证据的医学”。“Evidence-based Medicine”的概念最早在1992年由加拿大McMaster大学Gordon Guyatt领导的循证医学工作组在JAMA上发表文章提出。2000年，循证医学的创始人之一David Sackett教授在新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的，最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制订出病人的治疗方案”。其核心思想是：在临床医疗实践中，应尽量以客观科学的依据结果为证据，制定病人的诊治决策，即临床医生的专业技能与当前系统研究所获得的最佳结果有机结合，以病人为对象查找证据、严格评价、综合分析，将最好的证据应用于临床实践。

（一）系统评价的概念

系统评价（Systematic Review）是以某一具体实践问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论，并随着新的临床研究的出现及时更新。当系统评价采用了定量合成的方法对资料进行统计学处理时称为Meta分析。目前，对于Meta分析的定义是指应用特定的设计和统计学方法，通过对已经存在的、具有相同目的的若干个独立研究结果进行合并分析，获得对该项研究的综合性结论的系统分析方法。Meta分析是系统评价的一种类型，但系统评价不一定都是Meta分析。20世纪末，随着英国著名流行病学家Archie Cochrane奠定循证医学的思想以来，系统评价/Meta分析被广泛应用于医学领域，作为临床证据的重要来源之一。系统评价根据研究的问题可以被纳入定性研究，也可以被纳入定量研究，或者纳入具有定性和定量研究的混合研究。系统评价的撰写步骤可分为提出问题、制订研究计划、文献检索、文献纳入与排除、文献质量评价、数据信息提取、资料的统计学处理和结果的分析讨论。

（二）循证医学中证据的质量分级(www.xing528.com)

20世纪60年代，美国两位社会学家唐纳德·坎贝尔（Donald Campbell）和朱利安·斯坦利（Julian Stanley）首次提出证据分级的概念。他们在评价教育领域部分原始研究的设计时，将随机对照研究的质量定为最高，同时引入影响实验和准实验设计内部和外部真实性因素的分类。1979年，加拿大定期体检特别工作组（Canadian Task Force on the Periodic Health Examination，CTFPHE）首次对研究证据进行系统分级并给出推荐意见。此后多个机构和组织对证据质量和推荐强度制订了标准，但方法各异，甚至彼此矛盾。不但研究证据质量良莠不齐，证据分级和推荐强度标准也大相径庭。在创建和推广证据分级标准及推荐意见时，必须力图统一，避免偏倚，以减少误导和滥用。直到2004年，“推荐等级的评估、制订与评价”（The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）工作组才推出国际统一的证据分级和推荐意见标准，并向全世界推广应用。

证据分级的意义。1.分类分级的原理和方法是信息时代处理海量信息的有效手段。持续学习成为当今社会个人生存和发展的基础，快速获取对自己最有价值的信息则是学习能力的核心。依据循证理念，将信息按研究者和使用者关注的问题先分类，再在同类信息中按事先确定的标准，经科学评价后严格分级，这是筛选海量信息的重要方法和技巧。2.推荐意见是决策者科学决策的有效参考。明确的推荐意见对决策者的影响比证据级别更直接，可以为是否应该采取某个决策方案及其实施结果的利弊提供证据参考，增强决策者的信心。因此，推荐意见的内容和表述必须科学简洁，使决策者有时间考虑自身可利用的资源和目标人群的意愿，全面高效决策。3.在非医药领域引入循证医学的理念，研究确定符合该领域的证据分类分级标准和推荐意见强度，是未来证据发展的挑战之一。随着循证医学的日臻成熟，证据本身将进一步拓展和延伸。需要注意的是，不同领域的证据应有不同的质量分级和推荐意见。证据分级依赖于各领域证据生产的全过程，关键在于方法学、证据质量和数量的发展。而推荐强度则依赖证据强度，关键在于表述清楚、简洁实用，这在决策者面临重要、复杂而又不确定的问题时尤为重要。