CHD新生儿与NEC的关联|《生命早期营养精典》

CHD患儿发绀、肺充血、心功能衰竭等均是肠道缺血的独立危险因素。功能性单心室、肺静脉回流异常、永存动脉干、法洛四联症、PDA、ASD均与NEC发病相关，虽然机制尚不明确。左心发育不全综合征（hypoplastic left heart syndrome，HLHS）或发绀患儿的NEC发生风险较高，达到11%～20%。在Norwood一期手术前后肠系膜上动脉常发生倒流，亦是NEC危险因素。有研究显示，先心并发NEC与未并发NEC比较，心肌功能及手术风险无差异，但其手术前后的超声检查显示腹主动脉搏动指数较低，推测是由于系统血管异常引起NEC风险增加。低心排量、舒张期反流、术后激进营养支持均与NEC发生有关。HLHS患儿发生NEC后病死率高达40%，发绀患儿高达71%。

早产CHD患儿是NEC的好发人群。一项关于235 643名婴儿的大样本前瞻性研究显示：1 931名CHD患儿（0.8%），其NEC发病率高达13%，而无CHD婴儿发病率为9%。CHD早产儿发生NEC的风险高于同年龄同体重早产儿。且CHD早产儿并发NEC后的病死率也高达55%，显著高于无CHD早产儿的病死率（28%）。与早产儿发生NEC机制一样，CHD早产儿发生NEC也是一个多因素致病的过程。包括肠屏障功能及免疫防御机制不成熟、肠动力、消化及吸收障碍等在早产儿NEC发病过程中起了重要作用。CHD早产儿在此基础上还存在系统循环控制能力下降，显著增加了肠道损伤的风险。

由于担心前列腺素治疗患儿喂养耐受问题及NEC的发生，大部分医务人员对于围手术期先心患儿的喂养问题很谨慎。大部分患者病情危重，需要延长通气、血管内液体灌注、留置中央导管等。手术治疗需要体外循环、低温停跳。术后部分需要延迟关胸，有时候发生非心脏并发症如呼衰、乳糜胸、肾衰、神经损伤等。这些问题导致医务人员对于肠内营养支持的安全性有担忧。但因为很少有这方面的循证指南，导致各个医院只能依赖于实践经验进行营养支持。由于担心NEC的发生，对于使用前列腺素的低心排量、发绀或是分流的患儿临床常延迟营养支持，但是延迟营养支持更易引起NEC的发生。缺乏肠内营养支持导致肠道黏膜的快速萎缩与损失重要的屏障功能。抗生素应用改变正常肠道菌群，也可能与NEC发病有关。几项研究显示先心术后患儿经常发生营养支持中断，原因包括许多常规操作的影响，如心导管、MRI和超声心动图检查，计划拔管、放置胸引流管、中央导管等。临床情况恶化、出现腹胀、胆汁残留、血便黏液便也会减少或停止营养支持。(www.xing528.com)

CHD患儿遇到的这些问题与早产儿、短肠综合征患儿类似，均需要以循证为基础的营养支持指南指导临床实践。这些问题可以分为两部分：标准化营养支持指南、定义清楚符合临床实际可减少或停止营养支持的指标。微量营养支持［10～20 ml/（kg·d）］有利于肠道黏膜发育及成熟，提高肠道免疫力，降低NEC发生率。关于早产儿微量营养支持已有足够证据证明患儿从中得到的显著利益，不管是术前、术后即使是临床情况不稳定也是安全的。

波士顿儿童医院研究了标准化营养支持的实施方案的临床效果。在开始营养支持计划之前，他们发现营养支持中断缺乏明确营养支持不耐受的标准，且大部分的营养支持中断与临床常规治疗及营养支持管的机械问题有关。在实施标准化营养支持方案后，显著降低营养支持中断发生率，达到目标热量的时间由4天下降到1天，达到目标热量的比例从61%增加到99%。早产儿的标准化营养支持方案已明确可降低NEC发病率、病死率及败血症发病率，缩短住院时间。