喂养和生长指导：先天性心脏病患儿出院后的成功策略

出院之后CHD患儿的生长障碍问题是由于多个原因造成。生长发育障碍是CHD婴儿的共同特征，大部分是由于摄入不足引起体重增加不足、身高增加迟缓。多个研究均显示，新生儿期手术的单心室或双心室患儿在出院后生长发育迟缓发生率很高。

有研究评估100名先心术后新生儿的肠内热量摄入情况，分为双心室缺陷组（n=52）和功能性单心室组（n=48）。研究结果显示只有48.4%达到100 kcal/（kg·d），19.7%患儿达到目标热量120 kcal/（kg·d），两组患儿的平均体重Z评分均有下降。有研究发现，即使70%患儿使用84.5～100 kcal/100 ml高热量配方，仍有将近1/3的患儿出院体重Z评分低于出生体重Z评分。

虽然在新生儿期修复心脏缺陷通常可以在几个月内改善体重增加情况，身高及头围的追赶需要一年甚至更久。REE在3个月大的时候可以恢复正常，与同龄人没有差异。所以生长迟缓的原因可能是术前及术后阶段的营养支持严重不足。应该密切关注这类患儿的饮食摄入及发育情况，根据生长情况给予个体化的目标热量及营养支持方案。使用生长曲线作为营养干预是否成功的评估参考标准。

造成CHD患儿出院后经口喂养失败的原因包括：声带损伤、术后插管时间、经食道超声心动图、早产等。延长呼吸机插管时间、先天性心脏病手术风险评分（RACHs-1评分）较高患儿经口喂养成功率较低。出院管饲的危险因素通常与营养支持情况差有关，例如妊娠年龄、体重、心脏病变、术中插管时间、体外循环时间、经食管超声心动图检查及手术操作靠近主动脉弓等。有研究揭示了死亡或发生营养支持障碍患儿与依赖分流患儿，尤其是左心室发育不良等需前列腺素或体外循环治疗的关系，即使在术前前列腺素治疗期间已开始营养支持，亦无法扭转该局势。(www.xing528.com)

严重CHD患儿，尤其是Norwood术后患儿建议提前放置胃管营养支持。有研究提出提前放置胃管可以提高Norwood术后至2期手术期间的生存率，但是与住院时间缩短及改善生长没有联系。即使在CICU治疗期间，出生后生长发育障碍、出院体重低于出生体重、喂养困难仍是一个很大的难题。

确立以循证为基础的指南，提出关于何时开始喂养、怎么开始、目标热量、喂养方式，明确喂养方案，定期评估生长发育等，对于改善这类高营养风险患儿生长发育及预后极其重要。