早产儿追赶生长：生命早期的营养管理

1.追赶生长（6个月内）的评价原则

1）体格生长指标

评估早产儿生长状况时要注意按照年龄衡量其体重、身长和头围以及反映体型匀称度的身长的体重。

2）评价标准

临床一般根据胎龄（gestational age，GA）分校正40周之前和满40周之后两个阶段。不足40周的按照2013年修订后的Fenton早产儿生长曲线图（分性别），满40周时沿用校正胎龄的儿童生长曲线。一般情况下，评价早产儿生长时应校正年龄至2岁，胎龄＜28周早产儿可校正至3岁。

3）判断追赶生长是否适度的标准

《早产、低出生体重儿出院后喂养建议》认为适于胎龄早产儿达到校正月（年）龄的第25百分位（P25）～（P50），小于胎龄早产儿达到校正月（年）龄的P10应视为追赶生长比较满意。

2.早产儿追赶生长的影响因素

1）成熟度

大量临床观察提示，BW越低、GA越小、追赶生长所需时间越长。有研究显示，晚期早产儿经过早期生理性体重下降后，矫正月龄1个月后各体格指标均达到同龄足月儿水平，而胎龄＜32周的早产儿需更长的时间来完成追赶生长，到7岁时他们的身高、体重才跟对照组很接近。国内一项随访研究报道，胎龄＜32周的早产组较≥32周早产组在校正6月龄时的体重、身长及头围＜P10者所占比例高，其中体重的这一比例趋势持续到校正12月龄，而此时两组身长及头围值＜P10者所占比例相比较无明显差异。

2）性别

性别在生长、发育和疾病发生发展方面的影响是显而易见的。胎龄＜27周男性早产儿在校正30月龄时的平均认知评分和平均语言评分均较女性对照组低，并通过核磁检查发现男性早产儿的认知运动能力与其小脑发育有关，而女性对照组的语言能力可能与其白质及大脑皮质的发育有关。

3）营养

营养从母孕期、乳母哺乳期到早产儿出生后追赶生长期一直起重要作用。适度的营养支持、合理的个体化喂养指导才能达到理想的追赶生长。

4）早期新生儿问题

早产儿生后早期出现不能耐受常规喂养及合并其他严重疾病的情况较多，严重的呼吸系统疾病会增加机械通气治疗的机会，延长通气治疗时间，开始喂养时间、禁食总时间、完全经口喂养时间、热量摄入达标时间、蛋白质摄入达标之间等相应延长；胆汁淤积症婴儿肝炎综合征会影响胃肠营养实施；严重感染会增加营养的消耗，这些疾病均影响早产儿的生长速度。

5）其他(www.xing528.com)

激素在机体的生长发育过程中起着至关重要的作用，激素水平及释放模式的紊乱（尤其是IGF系统）可能在某种程度上影响早产儿的追赶性生长。另外，遗传及家庭社会相关因素也是影响早产儿追赶生长的可能原因。

3.追赶生长期的营养管理

1）乳类的选择及个体化的喂养

（1）母乳。由于早产儿往往存在EUGR、坏死性小肠结肠炎及喂养不耐受等高风险，而母乳含有高乳清蛋白、必需脂肪酸，具有促进肠组织成熟的生长因子、支持体内化学反应的酶类，有预防过敏和抗菌作用的抗蛋白酶，因此母乳喂养能减少早产儿喂养不耐受的发生，有助于早产儿体格、免疫系统和脑部的发育。另外，母乳喂养能增加新生儿血液中瘦素水平，而瘦素对新生儿的生长发育及能量代谢有重要作用，并降低青春期以后发生代谢综合征性疾病的机会。因此，母乳是最适合新生儿喂养的食物，其优势远超过普通配方乳。世界卫生组织等积极倡导在新生儿重症监护病房进行母乳喂养，首选亲生母亲母乳，其次为捐赠母乳，以降低早产相关疾病的发生率。出院后母乳仍为早产儿的首选喂养方式，并至少应持续母乳喂养至6月龄以上。国外早在20世纪70年代开始建立母乳库，但在我国，考虑到每一阶段的母乳营养成分存在差异，母乳在储存和消毒过程中造成部分营养成分的丢失。因此捐赠母乳的安全性尚存在争议，由于资金、技术和观念等原因，目前尚未建立大型母乳库。目前我国推荐的喂养指南为：对于胎龄＞34周，出生体重＞2 000 g，生后经口喂养顺利，体重增长满意、无宫外生长迟缓，无支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、严重神经系统损伤等其他并发症的早产儿，推荐纯母乳喂养。定期监测早产儿的各项生长发育指标，若母乳喂养体重增长不满意可采用足月儿配方奶混合喂养。虽然母乳喂养不能完全满足早产儿的营养需求，但对远期健康的保护作用已得到公认。

（2）母乳+母乳强化剂。虽然母乳中含有丰富、易于消化吸收的各种营养物质，但母乳中某些营养成分不能满足早产儿特殊的营养需要。早产儿母乳中脂肪和乳糖含量较少，热量略低，尤其不能满足出生体重＜1 500 g的早产儿的生长需要，早产儿母乳缺乏蛋白质、钙、磷、钠等，且主要供能物质为脂肪和碳水化合物，也降低了蛋白质占总营养素供能的比例，而早产儿神经发育最重要的营养物质是蛋白质。早产儿即使有充足的母乳喂养至出生1个月末，母乳中蛋白质、钠、钙含量已明显不足。对于胎龄＜34周、出生体重＜2 000 g的早产儿，采用人乳强化剂加入母乳或捐赠母乳中，可增加人乳中蛋白质、能量、矿物质和维生素含量，确保其营养需求。一项关于母乳强化剂的荟萃分析显示，母乳强化剂的早期添加能有效促进低出生体重儿的生长发育。目前认为极（超）低出生体重儿，尤其是出院前评价营养状况不满意者，需要继续强化母乳喂养至胎龄40周。此后应注意半量强化，使其能量密度比住院期间稍低。早在2006年，ESPGHAN就已经把纯母乳喂养但出院体重未达到纠正胎龄标准的早产儿划入母乳+母乳强化剂的范畴。强化剂远期的风险仍然存在，特别是对渗透压的影响，增加了坏死性小肠结肠炎的危险，对神经发育的影响还有待进一步研究。

（3）早产儿配方奶。早产儿的生理特点是早期生长速度快，胃肠道、肝肾及各代谢系统发育不健全，营养储备难以满足快速生长发育的需求，容易出现营养缺乏症。针对无法获取母乳喂养或母乳喂养量不足的早产儿，早产儿配方奶是适宜的食品，目前市场上可购买到的大部分早产儿配方奶都是以母乳模式设计的配方，尽量提高乳清蛋白比例，使其更有利于早产儿消化吸收且具备较高的能量密度配方，可以满足早产儿早期的能量需要，且适合早产儿有限的胃容量，但早产儿配方奶存在缺乏母乳中许多生长因子、酶和Ig A的问题。Quigley和McGuire对比研究早产配方乳和捐赠母乳喂养早产儿对低出生体重儿生长状况的影响，结果表明，与捐赠母乳相比，给予早产儿配方乳在短期内可使婴儿生长速度更快，但同时也增加了发生NEC的风险。我国指南推荐早产儿配方乳适用于胎龄＜34周、出生体重＜2 000 g的早产儿在住院期间应用。

（4）早产儿过渡配方奶。早产儿出院后喂养量明显增加，且胃肠道的消化吸收功能较出生早期改善，继续使用能量密度较高的早产儿配方奶可能会导致某些营养物质和热量的过度摄入，会使成年后发生肥胖和代谢性疾病的机会增加。足月儿配方，其能量密度、蛋白质含量以及钙、磷等微量元素含量不能满足早产儿出院后的营养需求。早产儿过渡配方或早产儿出院后配方是介于早产儿配方和足月儿配方之间的过渡配方，可以全面支持早产儿出院后追赶性生长，一方面，相比足月儿配方，早产儿出院后使用具有更高能量密度的早产儿过渡配方，在出生第1年的追赶性生长速度更快；另一方面能避免早产儿配方营养密度更高的问题。早产儿过渡配方的特点：①适宜的能量密度；②蛋白质以乳清蛋白为主，蛋白质水平比足月儿配方高，比早产儿配方低；③含有比足月儿配方高10%～50%的二十二碳六烯酸/花生四烯酸、牛磺酸、胆碱等关键营养成分；④钠、钙、磷和微量元素含量均比足月儿配方高；⑤具有安全的肾溶质负荷，减少了早产儿肾脏负担；⑥碳水化合物由76%乳糖和24%葡萄糖聚合物组成，可降低渗透压，提高胃肠道耐受性。对于胎龄＞34周、出生体重＞2 000 g的早产儿或出院后早产儿，可应用早产儿过渡配方奶至其胎龄50周左右；对于胎龄＜34周、出生体重＜2 000 g的早产儿出院后应用早产儿过渡配方喂养至校正胎龄9～12个月，或身高、体重维持在第25百分位以上。

（5）深度水解蛋白乳。如果新生儿出生时存在高度过敏风险、对牛奶蛋白过敏、肠道功能不全（如短肠、小肠造瘘等）或不耐受整蛋白配方乳，则推荐使用深度水解蛋白配方或游离氨基酸配方。但由于水解蛋白配方属于高渗透压，因此建议早产儿在发生营养不耐受或内外科并发症可短期应用。

2）强化营养

强化营养是指采用强化母乳、早产儿配方或早产儿过度配方喂养的方法。早产儿强化营养的时间存在个体差异，要根据其体格生长各项指标在校正同月龄的百分位数决定是否继续或停止强化营养，最好达到P25～P50，小于胎龄儿＞P10，再参考个体增长速率的情况，注意避免体重/身长＞P90。达到适度追赶生长目标后可逐渐终止强化营养。准备停止强化喂养时应降低配方的能量密度值280 kJ/100 ml，即转换为纯母乳或普通婴儿配方。转化期间需监测早产儿的生长情况和血生化指标，如生长速率和各指标的百分位数出现下降及血生化异常等，可酌情回复部分强化，直至生长速度恢复正常。

3）固体食物和固体食物引入

早产、低出生体重儿引入半固体食物的月龄有个体差异，与其发育成熟水平有关。一般为校正胎龄4～6个月，GA小的早产儿发育成熟度较差，引入时间相对延迟。引入半固体食物过早会影响摄入奶量，或导致消化不良；过晚会影响多种营养素的吸收或造成进食技能发育不良。注意观察对各种食物的耐受程度，循序渐进地添加。

4）其他营养素补充

（1）维生素。由于人乳中脂溶性维生素和水溶性维生素均难以满足早产儿追赶生长的需要，尤其是维生素A和维生素D。ESPGHAN推荐早产儿维生素A摄入量1 332～3 330 IU/（kg·d），出院后可按下限补充。一般情况下婴儿在出生后2周左右给与每日补充维生素D 400 IU，可在母乳喂养前将滴剂定量滴入婴儿口中，然后再进行母乳喂养。对于采用配方粉喂养的婴儿，通过合乎国家标准的配方食品，能获得足量的维生素D，不需要再额外补充，每日400 IU的维生素D可满足婴儿在完全不接触日光照射情况下的维生素D的需要。

（2）矿物质。ESPGHAN推荐早产儿钙摄入量为120～140 mg/（kg·d）。2016年，我国《早产、低出生体重儿出院后喂养建议》钙推荐摄入量为70～120 mg/（kg·d），磷35～75 mg/（kg·d）。早产儿生后2～4周需开始补充元素铁2 mg/（kg·d），直至校正胎龄1岁，ESPGHAN建议胎龄越小者应越早开始补充铁剂。