新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）治疗方法

NEC是早产儿较严重的并发症，主要发生于胎龄较小、体重较轻的早产儿。NEC时症状不仅仅表现在胃肠道，往往并发全身感染中毒表现，甚至出现脓毒性休克，严重病例导致急性期死亡，或由于肠道坏死范围过大，营养素吸收、利用障碍，影响远期健康，甚至造成远期死亡。目前NEC诊断主要依靠临床表现，同时需结合影像学检查，包括腹部B超、X线检查。急性期治疗需要积极有效的抗感染，抗生素抗菌谱需针对需氧菌及厌氧菌，确定病原菌性质后进行针对性调整。NEC诊断时及诊断后需要不断进行鉴别诊断，特别关注可能存在的胃肠道解剖畸形。NEC主要采用Bell诊断标准诊断及分期（见表13-5）。

表13-5　新生儿坏死性小肠结肠炎Bell分期标准

1.NEC期间的营养支持策略

NEC期间的营养支持策略与病情密切相关。

（1）疑诊NEC患儿：患儿往往出现非特异性全身状况及相对较轻的胃肠道症状，此组患儿临床上通常采用密切观察病情、减少喂养量、暂时禁食、禁食并胃肠减压等策略，并随时评估患儿全身及胃肠道状况。

（2）确诊NEC患儿：严格禁食及胃肠减压，禁食时间根据病情程度决定，通常需要7～10 d。

（3）进展性NEC：患儿病情严重，除抗生素治疗外，可能需要腹腔引流和（或）手术治疗。此组患儿禁食时间通常较久，恢复肠道喂养的时间根据患儿对治疗的反应、疾病恢复状况决定。

疑诊或确诊NEC并减少喂养或禁食患儿，需要尽快开始肠道外营养支持。严重感染中毒情况下，机体应激、代谢改变等可造成内环境不稳定及对营养素输注耐受性的改变，需额外关注患儿血糖、血脂代谢；注意体外或肠道、腹腔液体丢失对全身有效循环血容量、电解质稳定性的影响。在针对胃肠道问题治疗的同时，需要做好全身支持，包括呼吸、循环等支持。肠道外营养时间较久的外科手术患儿、合并感染的患儿容易发生肠道外营养相关的胆汁淤积（PNAC）。(www.xing528.com)

2.NEC恢复期的营养支持

1）非手术治疗者

逐渐增加肠内营养量，注意喂养耐受性、腹部及全身情况的观察。首选母乳喂养，对于母乳喂养后体重增长不满意的婴儿，在临床监测下慎重使用母乳强化剂。由于NEC对肠道营养素吸收、利用能力的损伤，在一段时间内可能需要注意乳糖的耐受能力和蛋白质吸收、利用能力，必要时调整喂养物乳糖含量、蛋白质性质以及中长链脂肪的构成比。

2）手术治疗者

术后肠道长度、回盲瓣是否存在、近端造瘘口前保留肠段长短都与营养素代谢及吸收、后期喂养耐受性、体格生长状况及整体预后相关。肠道切除长度越长、小肠长度越短，后续问题越严重。

（1）非肠道造瘘患儿：开始进食后处理同前述，缺乏回盲瓣患儿小肠营养素吸收不完全，容易出现腹泻及体格生长问题；回肠切除患儿需注意脂溶性维生素、维生素B12及铁剂的补充；结肠大部分切除患儿容易出现腹泻。

（2）肠道造瘘患儿：①小肠造瘘。造瘘口近端保留肠道越短，肠道水分、营养素吸收的问题越多、越严重，最严重病例为短肠综合征。近端造瘘口排出肠液超过40～50 ml/（kg·d）时，易发生电解质紊乱及生长落后。②结肠造瘘。远端结肠造瘘总体影响不大，近端结肠造瘘影响肠道对水分的吸收，有些患儿会出现腹泻。对于小肠造瘘患儿，在注意操作安全的前提下，可开展近端小肠排出造瘘液经远端造瘘口回灌，此举有助于营养素、液体、电解质的再吸收，也有助于远端肠道的发育，可减少远端肠道慢性炎症性病变。但需注意，如果操作不当，有造成出血、感染甚至穿孔的风险。

3.后续管理

NEC治疗病情稳定后需要继续观察喂养耐受性，如反复出现腹胀等情况，需注意婴儿对喂养物不耐受、肠道存在其他先天性疾病、肠道感染后出现局限性病变导致肠梗阻的可能。根据NEC患儿全身营养状况、造瘘口排出物情况、肠道手术情况以及家庭管理状况及能力等，由外科医生决定关闭造瘘口的时机。