早产儿支气管肺发育不良（BPD）的营养管理

BPD往往发生于发育极不成熟的新生儿，特别是极低、超低出生体重儿，其发生与发展与此部分早产儿肺发育不成熟有关，也与各种原因导致的肺部炎症反应相关。BPD临床表现为较长时间的氧依赖、呼吸困难，甚至需要较持久的呼吸支持治疗。营养支持不仅是BPD早产儿体格生长的保证，也是其肺脏发育及病变恢复的基础。BPD高危儿或BPD患儿的营养支持不是始于BPD诊断之后，而是始自出生后即刻。BPD的发生、发展是有一定过程的，在早产儿救治过程中需要识别可能发展为BPD的高危早产儿，并将BPD预防及治疗的理念贯穿于治疗的始终。

1.营养问题相关的危险因素

众多因素影响BPD高危儿或BPD患儿的营养。

（1）储存少：重要的妊娠后1/3营养素储备阶段缺失。

（2）出生后摄入不足：早产儿，特别是极低/超低出生体重儿器官系统发育不成熟，包括胃肠道，因此，对于早期喂养往往不能耐受，常出现喂养困难，影响营养素摄入。

（3）存在各类并发症：BPD高危儿或BPD患儿不仅发生呼吸系统慢性并发症，同时也是其他新生儿常见并发症的高发人群。各类疾病的发生都会加剧对营养素的需求，同时也会进一步影响喂养进程，如合并动脉导管未闭（PDA）可能导致呼吸支持需求增加或难以撤离，需要更加严格地限制液体入量影响营养素摄入量；针对PDA的治疗会影响肠道血液供应，甚至可能因为缺血导致新生儿坏死性小肠结肠炎；感染性疾病影响喂养耐受性、喂养状况。

（4）限制液体摄入：为避免或减轻肺水肿而限制BPD发展中患儿或BPD患儿液体入量会影响营养素、热量的摄入。

（5）能量消耗增加：BPD患儿呼吸困难，呼吸做功增加，能量消耗较多。

（6）治疗的影响：治疗中使用全身激素、利尿剂等会影响体格生长。

2.营养支持策略

通常情况下，BPD诊断时（至少出生后28天）多数BPD患儿可大部分或全部经胃肠道营养支持［管饲和（或）经口喂养］，且可能有些早产儿已经发生体格生长落后，因此，强调营养管理及干预在BPD发生前即开始，并贯穿于BPD发生、发展、治疗过程中，甚至持续至婴幼儿期或更久。

1）尽早开始肠道内营养，减少早期营养不足

母乳营养素均衡、全面，含有丰富免疫活性成分，有助于增加喂养耐受性，提供保护，根据2015年加拿大极低出生体重儿喂养指南推荐，应尽早喂养，首选母乳，次选捐赠人乳，当母乳/人乳不可及或不足时，选用早产儿配方奶。由于早产儿母乳营养素含量呈动态变化，且其中部分营养素含量不能满足成长中极低/超低出生体重儿的需求，因此，当喂养母乳量增加到50～100 ml/（kg·d）后，需针对母乳营养素不足使用母乳强化剂。需要根据母乳营养素成分监测或早产儿体格生长及代谢状况监测进行母乳的个体化强化。BPD患儿由于早期液体量的限制，更需要注意摄入奶类的营养素密度，并关注喂养耐受性。

2）积极的肠道外营养支持

肠道外营养是极低/超低出生体重儿生后早期重要的营养支持方式，是肠道内营养的替代及补充，需按照指南根据个体耐受性尽早开展并调整用量。对于BPD高危的极低/超低出生体重儿，可以耐受出生24 h内给予3 g/（kg·d）蛋白质及2 g/（kg·d）脂肪乳，后期肠道外营养用量需根据肠道内营养状况调整，推荐在肠道内喂养量达到需要量的90%时停用肠道外营养。(www.xing528.com)

3）个体化管理，选择恰当的液体入量及能量供给

临床上针对BPD高危儿及BPD患儿的治疗常包括限制液体入量及利尿，对于每日液量偏少或限制严格者，通过在安全限度内提高输注营养液的营养素含量及经口喂养物的能量密度进行补偿。脐静脉导管、经周缘静脉留置的中心静脉导管（PICC）为提高肠道外营养液中各成分浓度提供了可能性及提高了机体的耐受性；为早产儿设计的母乳强化剂、特殊高能量的配方奶有助于缓解液量限制带来的影响。由于呼吸做功消耗增加，BPD患儿可能比非BPD早产儿需要更高的能量，总能量需求甚至可达120～150 kcal/（kg·d）。

4）针对喂养过程中问题的管理

BPD患儿由于呼吸困难或需要辅助呼吸支持，吃奶时容易发生呼吸、循环的不稳定，喂养时需要额外关注，把握恰当的喂养方法、节奏，避免、减轻血氧饱和度下降的频度、程度。除母亲亲喂母乳外，可酌情使用奶瓶、喂养小杯、注射器、胃管喂养。出院前对家长进行喂养相关培训，包括喂养方法、喂养时异常征象的识别及处理、喂养耐受性及有效性的观察；如非母乳喂养或母乳喂养使用母乳强化剂，则应做好具体操作指导。通常BPD患儿出院时需完全经口喂养，对于BPD病情严重、呼吸支持强度较强者，需医护和家长具体讨论喂养方式，并根据决定进行相应培训。

3.综合管理

1）支持治疗，避免能量消耗过高

适当的环境温度（暖箱温度、室温）和开展早产儿袋鼠式护理（KMC）有助于减少热量散失以及维持体温所需的能量；根据BPD病情、呼吸困难程度选择适当的呼吸支持，减少呼吸做功。

2）合理用药

全身性糖皮质激素使用会影响体格生长，并且还有可能带来神经系统不良预后、消化道出血等不良影响，因此，应避免生后7天内使用全身激素治疗。对于不能撤离呼吸机的BPD患儿，严格评估下按现有指南、推荐执行，慎重、短期使用全身糖皮质激素。利尿剂的使用可短时缓解肺水肿，但容易导致内环境紊乱并存在药物不良反应的风险，仅根据患儿病情短期使用。

3）系统随访

出院时制订随访计划并明确告知家长，以取得配合。随访既包括BPD相关问题的进一步观察及治疗，同时，在很大程度上需进行个体化营养状况评估及针对性指导，并关注可能或已经存在的其他并发症，如早产儿视网膜病、肺动脉高压等。BPD患儿的治疗不仅仅在出院早期，应持续进行，并需要多专业合作。

4.挑战

BPD高危儿及BPD患儿基础状况不一，病情不同，目前有些针对性预防、治疗措施研究结果尚不十分确定及统一，如什么是BPD高危患儿生后早期恰当的液量？如何随日龄变化及病情变化调整液量？使得临床上治疗很难把握，需要密切观察下个体化调整。这些不确定性增加了BPD高危儿及BPD患儿营养管理的难度。各医疗单位、医护人员在液量管理、营养支持、呼吸支持、药物治疗等治疗策略上把握的不一致性，也在一定程度上影响BPD患儿的病情、早期营养支持及BPD患儿的预后。针对BPD高危早产儿及BPD患儿综合管理的医学继续教育非常重要、急需。