2020中国人身保险产品研究报告：医疗险赔付标准及调整

中端医疗险一般均适用医疗费用补偿原则，对被保险人进行符合合同约定的相关治疗产生的费用进行赔付。赔付标准一般是：医疗保险金=（被保险人实际支出的符合保险合同相关约定的医疗费用-免赔额）×赔付比例。

1.免赔额

免赔额指在保险合同约定的保险期间内，由被保险人自行承担，保险人不予以赔付的额度。免赔额的设置一方面是为了简化手续，避免多次小额赔款带来的不便，另一方面也是为了加强消费者的防范与预防意识，共担风险。

（1）计算方法

一般中端医疗产品规定从商业保险，侵权方或第三方获得的补偿可计入免赔额用以抵消，但是通过公费医疗保障和社会医疗保险统筹账户获得的医疗费用补偿不可计入免赔额。目前，市场上已出现少数产品的免赔额计算包含医保统筹，一定程度上降低了免赔额度，这样的设置对被保险人更加友好。

（2）免赔额度(www.xing528.com)

中端医疗险规定一般疾病医疗费用免赔额大多为1万元，重大疾病或恶性肿瘤医疗费用无免赔额，即只要是因恶性肿瘤或因合同里约定的重大疾病产生的医疗费用，保险公司均予以赔付。防癌医疗险一般也不设有免赔额。中端医疗险产品免赔额度统计结果见表10。

表10　中端医疗险产品免赔额度统计

2.赔付比例

保险公司会对被保险人实际支出的符合保险合同相关约定的医疗费用给予一定比例的赔付。一般情况下，被保险人以无社保身份投保或以有社保身份投保并以参加社保身份就诊并结算的，赔付比例为100%；被保险人以有社保身份投保但未以参加社保身份就诊并结算的，赔付比例则在50%—80%之间，统计结果中有约80%的产品在这种情况下赔付60%。这是因为保险公司在精算定价中考虑了被保险人参与社保的情况：有社保的被保险人就诊及住院时将得到社保的赔付，需要商业医疗险再进行赔付的金额较低，因此保费更低；反之，无社保的被保险人保费更高。若被保险人以有社保身份参保，但并未以此进行就诊结算，则与保险公司定价的初衷不符，所以需要在赔付比例上进行一定的调整。