麻醉纠纷案例：术中大出血的输血难题及司法判决

麻醉是一种高风险的特殊医疗技术和职业。在外科医师进行手术时，麻醉医生需要随时调节麻醉深度，负责处理因接受麻醉和手术而引起的一切病情变化，并维护患者基本生理功能的稳定，如血压、心跳、呼吸、尿量、体温等。因此，他们需要对病理、生理、药理以及许多内外科诊疗知识都有所掌握，才能从容应对手术中可能出现的各种突发情况，如术中大出血、心肌梗死、严重过敏反应等危象，这些情况都需要麻醉医生做出及时正确的紧急处理，方能让患者起死回生。本案出现的术中大出血也是手术室内最常见的突发情况，有时候出血之突然、出血之快、出血之猛，都可以让人猝不及防到来不及反应的程度。此时训练有素的麻醉医生会即刻展开抢救，通过快速输液、应用血管收缩药、止血药等维持生命体征稳定，同时还会快速启动输血程序，为手术医生进行有效的止血操作赢得宝贵的时间。虽然临床上有明确的输血指征，但实际上在急性大出血时，如按临床输血指征来判断，往往会出现本案这样的输血延误现象。因此很多时候需要进行预判，但预判本身就很难，不确定因素太多，也没有明确的指标可以参考，这非常考验麻醉医生的经验和水平。

术中大出血救治的输血难题

本案例中涪陵某某医院经术前讨论和准备后，对吴某某在全麻下实施L1椎体爆裂骨折并椎管狭窄经前路椎管减压，T12、L2椎体间植骨并钛网融合，前路钉棒内固定系统内固定术。对这种比较大的骨科手术，术前进行充分的准备和讨论是必需的，而准备和讨论的重要内容之一就是术中的失血和输血问题。由于患者术前就存在轻度贫血，对这类比较大的手术，备血自然是必不可少的，关键是备血多少的问题。这要取决于手术方式及术者的水平，同时也受患者本身的体质和凝血功能以及医院血库的供血能力等因素的影响。本案例术中失血量多达5000ml，相当于患者本人的全身血容量，可以想象当时手术室内的场景，手术台上创口出血不止，吸引瓶内鲜血满满，手术台下染血纱布成堆……用“浴血奋战”来形容这次手术，应该是不为过的。但按照手术记录以及术后诊断来看，这次手术是不成功的，不仅没有完成既定的手术方案，术中还出现了休克和心搏骤停，虽然经过复苏抢救后，生命体征基本恢复，但还是造成了患者缺血缺氧性脑病的严重后果。司法鉴定和法院均认为医方在术中的救治存在过错，主要表现在输血治疗存在延误，没有及时停止手术。为此，医方要承担50%的责任，高达100多万的赔偿（还不包括后续的医疗费用），真可谓是前功尽弃。但客观地说，这个判罚应该还算是比较公平的，因为司法鉴定和法院也充分考虑了前一次手术和本次手术中医方行输血治疗期间均出现输血过敏反应的事实，认为这一事实确实为施救成功增加了难度，并可进一步加重患者大脑组织缺血缺氧性损伤病情。由此认定患者自身体质因素也是造成最后伤残的重要影响因素，并否决患方要求医方承担主要责任的申请。本案例对医方来说，教训不可谓不深刻。患者刚入院时，病情严重，生命垂危，经过持续不断的积极救治，病情逐渐趋于稳定。而本次手术也不可谓不积极，只是术中突发大出血让医务人员猝不及防、应对处理不及，不仅让之前所有的努力都付之东流，还要继续承担后续的巨额医疗费用。可以说在本次的手术室“浴血奋战”中，医务人员被打了一个措手不及的败仗，也可以说是因不够积极主动而延误战机和失利。(www.xing528.com)

从医学角度分析，这次手术的难度和出血量显然是超出了预期，应该算是术中的意外大出血。根据麻醉记录，术中12：03发生急性大出血，12：09引流失血量已超过1000ml，至12：25不到半小时时间内引流失血量高达2500ml，其间已出现明显可辨的出血性休克征象（血压下降至55／45mmHg，心率150次／min），但直至12：32～13：08才予以输血400ml，确实如司法鉴定所说的输血治疗存在延误现象。不过从临床实践角度来看，除非是术前已经预料到大出血的可能并做了充分准备（开通多路静脉通道、自体血回输、大量输血MTP方案等），否则从发现大出血、开始联系血库、派人去拿血（好多医院的手术室和血库都不在同一大楼内），到拿血回来复温、再输血给患者……这一流程正常走下来，能在1h之内输入400ml血，应该说还算可以了，基本不存在明显的延误或耽搁环节。预先提早拿血确实可以解决输血延误问题，但那样的话有可能惹上因未发生预期的大出血而面临血液无法退回血库和违反输血原则的麻烦，麻醉医生经常会处于这种左右为难的尴尬处境。并且由于当前国内普遍存在血荒现象，各地中心血站和医院血库的供血都不能完全满足临床的需求，因而对临床用血的管控都十分严格。大出血发生之前的预先提血往往因未达到输血指征而遭血库拒绝，甚至连临时紧急的大量用血也经常得不到血库的及时支持和响应，这时候任凭你麻醉医生心急如焚、不停催促，但救命的血液就是来得慢、来得少，相信多数麻醉医生都经历过这种急切、狂躁、焦虑、无助、挫败的感受。